魚油脂肪乳劑對胃腸癌患者術(shù)后免疫功能及預(yù)后的影響

張玉亮，戴洪山，朱 宏（江蘇省中醫(yī)院普外科，江蘇210029）

魚油脂肪乳作為腸外營養(yǎng)（PN），近年來普遍應(yīng)用 于各種時間段需要禁食的患者治療中。有研究認(rèn)為，魚油脂肪乳對降低術(shù)后炎性反應(yīng)、增強(qiáng)術(shù)后營養(yǎng)、改善免疫功能有一定影響[1-2]。有相關(guān)研究證明，對老年胃癌患者圍手術(shù)期使用含魚油脂肪乳的PN治療，有助于調(diào)節(jié)免疫功能，降低手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥[3]。雖然近年來有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，魚油脂肪乳對胃腸癌術(shù)后免疫功能有改善作用，但是相關(guān)文獻(xiàn)還較少，臨床治療資料不全，且免疫功能與臨床預(yù)后相關(guān)性研究更欠缺。本研究旨在觀察胃腸癌術(shù)后短期使用魚油脂肪乳的治療對免疫功能改善、臨床預(yù)后情況，以及相關(guān)性影響，了解術(shù)后魚油PN治療對胃腸癌患者腫瘤治療的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月1日至2018年6月30日本科收治的擇期行開放性手術(shù)胃腸癌確診患者69例作為研究對象，采用信封法隨機(jī)分為研究組（36例）和對照組（33例）?；颊吣挲g 22～78歲，體重指數(shù)15.8～31.2 kg/m2，分別接受5 d含有不同乳劑的PN支持。研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意本研究。2組患者性別、年齡、體重指數(shù)、腫瘤類型等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)治療方法 2組均于術(shù)后1 d開始接受連續(xù)5 d的外周或中心靜脈營養(yǎng)支持治療。治療方案：術(shù)后1 d予以碳水化合物3.1 g/（kg·d）、氮量0.2 g/（kg·d）、脂肪酸0.45 g/（kg·d）；術(shù)后2～5 d予以碳水化合物6.2 g/（kg·d）、氮量0.2 g/（kg·d），葡萄糖、氨基酸、脂肪乳比例為 5∶2∶3，熱氮比為 150∶1。對照組患者按常規(guī)給予PN，研究組在給予PN的基礎(chǔ)上加用ω-3魚油脂肪乳（商品名：尤文，華瑞制藥有限公司生產(chǎn)）100 mL，每天輸入6～12 h，共5 d。其他抗炎補(bǔ)液等支持治療相同。

1.2.2 標(biāo)本采集及指標(biāo)檢測 標(biāo)本于術(shù)前1 d、術(shù)后1d（魚油脂肪乳劑治療前）、6 d早上08：00前采集。入選患者空腹采集外周靜脈血標(biāo)本，并于當(dāng)天送檢。采用流式細(xì)胞儀測定T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比值。異常糖鏈糖蛋白（TAP）檢測綜合診斷儀和TAP凝聚劑由浙江瑞生醫(yī)療儀器廠提供。TAP檢測采用外周血，借助特殊凝聚助劑，用顯微鏡觀察特異形態(tài)凝聚物。TAP檢測系統(tǒng)由專門人員負(fù)責(zé)，嚴(yán)格按使用說明書進(jìn)行操作。按形態(tài)結(jié)果分為正常/無明顯凝聚物（面積 0～121 μm2）、異常/凝聚物較?。娣e 121～225 μm2）、異常/凝聚物較大（面積大于或等于 225 μm2）。TAP陰性：可見雪花狀、散沙狀黑褐色小顆粒，無凝聚顆粒，或凝聚物面積小于121 μm2；TAP陽性：有凝聚顆粒，但面積大于或等于121 μm2。

1.2.3 臨床觀察 分別統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后通氣、排便、住院時間，術(shù)后感染（主要是切口感染或腹腔感染）發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組細(xì)胞免疫功能指標(biāo)和TAP表達(dá)水平情況比較 2組患者術(shù)前1 d CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞，CD4+/CD8+比值與術(shù)后1 d比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 組術(shù)后 1 d CD3+、CD4+T 淋巴細(xì)胞，CD4+/CD8+比值明顯低于術(shù)前1 d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組術(shù)后 6 d CD3+、CD4+T 淋巴細(xì)胞、CD4+/CD8+比值明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組術(shù)后6 d TAP表達(dá)水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組細(xì)胞免疫指標(biāo)與TAP表達(dá)水平比較（±s）

表2 2組細(xì)胞免疫指標(biāo)與TAP表達(dá)水平比較（±s）

注：與同組術(shù)前1 d同指標(biāo)比較，aP＜0.05；與對照組同時間比較，bP＜0.05

組別對照組術(shù)前1 d術(shù)后1 d術(shù)后6 d研究組術(shù)前1 d術(shù)后1 d術(shù)后6 d n CD3+（%）CD4+（%）CD4+/CD8+CD8+（%）TAP（μm2）33 71.24±16.33 52.95±13.18a 59.31±12.13 46.51±13.72 36.94±13.13a 39.72±12.09 21.82±9.17 20.35±8.16a 21.11±7.89 2.13±0.21 1.81±0.39 1.88±0.32 192.35±31.25 187.69±31.95 153.23±21.86 36 70.31±11.26 51.52±10.68a 69.95±13.71b 45.64±17.12 35.72±12.43a 46.85±12.16b 20.51±6.76 19.83±7.93a 20.16±6.33 2.26±0.41 1.80±0.16 2.32±0.35b 196.23±31.32 183.12±26.97 137.67±21.35b

表3 2組術(shù)后預(yù)后指標(biāo)情況比較

2.2 2組預(yù)后指標(biāo)變化 研究組患者術(shù)后通氣時間、排便時間、住院時間、術(shù)后感染發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討 論

胃腸癌是目前國內(nèi)常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病年齡以中老年居多，因部分地區(qū)醫(yī)療條件限制，大多患者診斷明確時間較晚。由于胃腸癌呈漸進(jìn)性發(fā)展，逐漸影響患者飲食及吸收功能，大多數(shù)患者食欲欠佳，加之腫瘤自身對機(jī)體消耗嚴(yán)重，其營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率較高，且腫瘤時間越長機(jī)體功能越差[4]。因此，胃腸癌患者一旦診斷明確，應(yīng)盡早手術(shù)治療，手術(shù)治療仍然是目前根治胃腸癌的主要手段。但是手術(shù)治療畢竟是一種對機(jī)體損傷較大的治療方式，手術(shù)的創(chuàng)傷、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、高代謝、負(fù)氮平衡、高分解代謝等造成營養(yǎng)不良。加之術(shù)前患者多合并代謝異常，營養(yǎng)攝入不足，且術(shù)前禁食，患者術(shù)后機(jī)體營養(yǎng)功能進(jìn)一步降低，嚴(yán)重影響機(jī)體的免疫功能，增加術(shù)后并發(fā)癥和導(dǎo)致病死的發(fā)生[5]。因此，合理的術(shù)后營養(yǎng)不僅包括多種身體必需的能量提供，而且還應(yīng)包括相關(guān)的免疫增強(qiáng)營養(yǎng)制劑。有研究結(jié)果顯示，含魚油脂肪乳的免疫增強(qiáng)營養(yǎng)制劑在某些惡性腫瘤中發(fā)揮明顯的改善營養(yǎng)及降低炎性反應(yīng)的作用[6]。ω-3脂肪酸屬多不飽和脂肪酸，包括亞麻酸、二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA），人體自身不能合成，其是飲食中的必需成分。海洋魚油中含有豐富的EPA和DHA。魚油脂肪乳的PN在胃腸癌患者術(shù)后合理使用，通過增強(qiáng)營養(yǎng)，改善機(jī)體功能，對術(shù)后患者的免疫功能改善有著至關(guān)重要的作用，這種作用不僅只是促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，可能通過免疫狀況的改善，從而達(dá)到一定的抗腫瘤作用。有研究發(fā)現(xiàn)，在人胰腺癌小鼠模型腫瘤組織中，EPA可抑制腫瘤生長，其作用可能主要通過上調(diào)免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)免疫細(xì)胞對細(xì)胞的識別、抑制和殺傷來實(shí)現(xiàn)[7]。近年來，有研究認(rèn)為，胃腸癌患者術(shù)后使用添加魚油脂肪乳的PN營養(yǎng)治療，可降低炎癥因子產(chǎn)生，改善細(xì)胞免疫功能[8-10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胃腸癌患者術(shù)后1 d CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞及CD4+/CD8+比值明顯低于術(shù)前1 d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明術(shù)后免疫功能損傷，這可能與術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激有關(guān)。經(jīng)過術(shù)后5 d的PN治療后，研究組術(shù)后6 d CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞及CD4+/CD8+比值與術(shù)后第1天比較明顯升高。本研究結(jié)果顯示，對胃腸癌患者術(shù)后合理的營養(yǎng)支持，可明顯改善免疫功能，添加魚油的營養(yǎng)支持對免疫功能改善尤為顯著。其具體的免疫機(jī)制改善可能是多種因素相互影響的結(jié)果。魚油可降低胃腸癌術(shù)后炎癥因子釋放，改善單核細(xì)胞功能，可能對機(jī)體其他免疫細(xì)胞有同樣的影響，進(jìn)而降低胃腸癌患者血清中抑制淋巴細(xì)胞免疫增殖免疫抑制因子、腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的前列腺素E2、免疫抑制酸性蛋白，抑制淋巴細(xì)胞表面CD3+，CD4+抗原減少，抑制性T細(xì)胞減少引起CD8+陽性細(xì)胞降低，導(dǎo)致CD4+與CD8+比值升高，從而增強(qiáng)免疫功能[11]。

糖蛋白是蛋白質(zhì)與糖鏈的共價復(fù)合物。當(dāng)體內(nèi)癌基因、抑癌基因突變時，正常細(xì)胞開始惡變并伴隨糖基轉(zhuǎn)移酶活性變化，導(dǎo)致修飾蛋白質(zhì)的糖鏈結(jié)構(gòu)發(fā)生改變而形成糖鏈結(jié)構(gòu)異常的糖蛋白，即TAP。TAP是由致癌基因?qū)】导?xì)胞的DNA形成刺激后分泌的蛋白，為異常糖鏈結(jié)構(gòu)蛋白，多可在外周血中檢測出。有研究表明，TAP的表達(dá)水平與消化道惡性腫瘤患者的預(yù)后相關(guān)，TAP的表達(dá)水平越高則預(yù)后效果越差，提示TAP可作為直腸癌預(yù)后的敏感指標(biāo)，可預(yù)測治療后腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等情況[12-13]。2組術(shù)后6 d TAP表達(dá)水平明顯低于術(shù)前1 d，并且研究組與對照組相比降低更為顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；表明添加魚油的PN對降低TAP更顯著，對術(shù)后短期腫瘤治療有一定的意義，從而可為長期口服用魚油相關(guān)制劑治療腫瘤提供一定的參考價值。

胃腸癌患者術(shù)后恢復(fù)情況一般與胃腸功能恢復(fù)緊密相關(guān)，一般術(shù)后患者如能早期通氣、排便、盡早恢復(fù)飲食，那么患者胃腸功能就能盡早改善。近年來，加速康復(fù)外科理論已經(jīng)證實(shí)[14-15]，盡量減少術(shù)中損傷、合理術(shù)期準(zhǔn)備、合理術(shù)后營養(yǎng)治療，能夠盡快恢復(fù)胃腸功能，促進(jìn)患者早日康復(fù)，早日出院。本研究結(jié)果顯示，合理的術(shù)后PN，能明顯降低術(shù)后患者通氣、排便時間及住院時間，降低術(shù)后感染發(fā)生率，對胃腸癌患者術(shù)后快速恢復(fù)有顯著的促進(jìn)作用。

綜上所述，添加魚油的PN對胃腸癌患者術(shù)后短期治療有顯著意義，不僅可以改善機(jī)體營養(yǎng)，還能起到免疫營養(yǎng)的作用，改善免疫功能，進(jìn)而可能起到抗腫瘤治療目的，對術(shù)后快速康復(fù)也有明顯改善。