老年運(yùn)動神經(jīng)元病誤診糖尿病性肌萎縮臨床分析（附1例報告）

齊英斌 李麗 馬爽 胡軼虹

摘要 目的：通過對運(yùn)動神經(jīng)元病診斷的要點(diǎn)探討，提高臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識，降低誤診率。方法：收治被誤診為糖尿病性肌姜縮的1例運(yùn)動神經(jīng)元病病例，分析運(yùn)動神經(jīng)元病和糖尿病性肌萎縮的臨床表現(xiàn)、神經(jīng)電生理肌電圖特征及磁共振影像學(xué)診斷要點(diǎn)。結(jié)果：運(yùn)動神經(jīng)元病可分為散發(fā)性和遺傳性兩種類型，散發(fā)性形式多見。男性多于女性。臨床主要為不可逆轉(zhuǎn)的進(jìn)行性肌肉無力、萎縮和錐體束征。而糖尿病性肌萎縮通常以神經(jīng)根病變?yōu)橹鳌^(qū)別要點(diǎn)是患有糖尿病史，伴根痛，上肢受累少，下肢受累多，無錐體束征，肌電圖（EMG）多僅限L₂、L₃及附近節(jié)段的脊旁肌電生理呈現(xiàn)失神經(jīng)支配改變。MND確診患者在延髓區(qū)、頸區(qū)、胸區(qū)和腰髕區(qū)可出現(xiàn)神經(jīng)源性異常肌電改變。結(jié)論：神經(jīng)肌電圖檢查在MND的臨床診斷及鑒別診斷、病情動態(tài)觀察中起著重要的作用，也是避免誤診的重要鑒別要點(diǎn)。目前認(rèn)為其對確診運(yùn)動神經(jīng)元病具有重要價值。

關(guān)鍵詞 運(yùn)動神經(jīng)元病;糖尿病性肌姜縮;誤診

運(yùn)動神經(jīng)元?。∕ND）是一組同時累及上、下運(yùn)動神經(jīng)元或分別受累為主要表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，目前醫(yī)療尚無特效治療方法，其中以肌萎縮側(cè)索硬化癥（ALS）在臨床中最多見，而且目前有關(guān)MND的電生理研究主要方面是關(guān)于ALS。其他3型包括進(jìn)行性肌萎縮（PMA）、原發(fā)性側(cè)索硬化（PLS）和進(jìn)行性延髓性麻痹。在臨床上，我們?nèi)杂性S多疾病需要和MND進(jìn)行鑒別診斷，如肯尼迪病（KD）、脊髓性肌萎縮（SMA）、脊髓灰質(zhì)炎后綜合征和脊髓灰質(zhì)炎、多灶性運(yùn)動神經(jīng)?。∕MN）、平山?。℉D）等[1-3]。在我們的日常工作中，臨床神經(jīng)電生理對于這類疾病的早期診斷和鑒別診斷具有重要價值，通過電生理的檢查，可以發(fā)現(xiàn)許多臨床病變，特別在疾病早期診斷中，是其他檢查手段不能取而代之的。臨床上常用于ALS診斷的電生理手段主要包括的項(xiàng)目有神經(jīng)傳導(dǎo)測定（NCS）、常規(guī)肌電圖（EMG）以及運(yùn)動誘發(fā)電位（MEP）。臨床醫(yī)生通過對EMG的異常進(jìn)行準(zhǔn)確判讀，可以從另一個方面證實(shí)下運(yùn)動神經(jīng)元損害，故此檢查在ALS的診斷或早期診斷中發(fā)揮著不可缺少的作用，而我們常用的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)（SCV）速度測定的目的是為了排除可能引起周圍神經(jīng)卡壓等疾病的診斷，通過運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)（MCV）速度測定主要是為了鑒別某些脫髓鞘性周圍神經(jīng)病，如果考慮上運(yùn)動神經(jīng)元功能損害引起周圍神經(jīng)病變，可通過MEP協(xié)助判斷，但臨床實(shí)際應(yīng)用較少。我們通常所說糖尿病性肌萎縮以糖尿病性腰段神經(jīng)根病變?yōu)橹?，可能為滋養(yǎng)血管缺血所致。而且多見于老年人，體重減輕、血糖變化時易發(fā)生[4]。糖尿病性肌萎縮以運(yùn)動癥狀為主，患者自身客觀感覺障礙并不明顯，與運(yùn)動神經(jīng)元病的肌萎縮側(cè)索硬化和脊肌萎縮癥早期非常相似，經(jīng)數(shù)月甚至數(shù)年后癥狀好轉(zhuǎn)，故在這類疾病發(fā)病的早期，臨床診斷極易出現(xiàn)誤診。本文通過該病例報道旨在提高臨床醫(yī)生對運(yùn)動神經(jīng)元病的認(rèn)識，故我們將1例誤診為糖尿病性肌萎縮的運(yùn)動神經(jīng)元病病例，總結(jié)分析報告如下。

資料與方法

患者，男，68歲，已婚。因雙下肢無力7個月于2016年2月入院。7個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢無力，左側(cè)明顯，行走費(fèi)力，逐漸加重，伴左小腿肌肉萎縮。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行腰椎磁共振及肌電圖檢查，診斷為“糖尿病性肌萎縮、腰椎間盤突出癥、椎管狹窄”，給予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)治療（具體藥物名稱及劑量不詳）后，上述癥狀無明顯改善，為進(jìn)一步系統(tǒng)診治前來我院，經(jīng)門診檢查后，以“雙下肢無力原因待查”收治入院。既往史：糖尿病史5年。冠心病史5個月。近1個月血壓升高。個人史：吸煙史30年，每天吸煙30支，已戒煙5年;飲酒史40余年，日飲白酒約100g。入院后查體：意識清，顱神經(jīng)無異常，雙上肢肌力V級。雙手骨間肌、大小魚際肌及前臂肌肉群無萎縮，雙上肢可見肌肉束顫。雙手平舉可見細(xì)微震顫，右側(cè)明顯。共濟(jì)完成可，深淺感覺正常。雙上肢腱反射陽性、下肢膝腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)股四頭肌肌力4級弱。脛前肌肌力左2級，右5級。踇趾背伸肌力左1級，右4級，皮膚無明顯感覺減退。病理征未引出。輔助檢查：肌電圖（外院）顯示雙下肢周圍神經(jīng)損害（脫髓鞘及軸索損害，左側(cè)明顯）。總膽固醇5.38mmol/L、葡萄糖8.26mmol/L，糖化血紅蛋白9.5%。尿常規(guī)分析：糖（++）、蛋白（++）。下肢動脈彩超：雙側(cè)下肢股動脈、胭動脈及足背動脈內(nèi)徑正常范圍，內(nèi)中膜增厚不光滑，最厚處左側(cè)1.1mm，右側(cè)1.3mm，動脈內(nèi)可見低回聲斑塊，位于右側(cè)股動脈后壁，大小7.6mm×2.2mm，斑塊形態(tài)不規(guī)則，表面不光滑。超聲提示雙下肢動脈硬化，右側(cè)股總動脈斑塊形成。頸部動脈彩超：頸部動脈硬化。腰椎MRI：腰椎椎體曲度正常，椎體骨質(zhì)可見增生，椎體信號不均勻，椎體各間隙不窄。L_2～3、L_3～4、L_4～5、L₅～S₁椎體后緣見突出的間盤信號，硬膜囊受壓，L_2～3、L_3～4、L_4～5間盤對應(yīng)水平椎管前后徑變窄，所見硬膜囊內(nèi)未見異常信號影。關(guān)節(jié)外科會診后結(jié)合腰椎核磁結(jié)果，暫不考慮腰椎間盤突出、椎管狹窄致神經(jīng)病變。當(dāng)時考慮患者血糖控制欠佳，可導(dǎo)致周圍神經(jīng)損害進(jìn)行性加重，建議轉(zhuǎn)科行胰島素泵治療。治療后近1個月，病情有所進(jìn)展，無力加重并出現(xiàn)束顫。再次行神經(jīng)肌電圖檢查提示廣泛神經(jīng)源性損害，考慮MND（活動期）。

方法：通過中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫查詢，以糖尿病肌萎縮為

關(guān)鍵詞 ，搜索自1987年起至目前國內(nèi)核心期刊相關(guān)報道的患者資料，對糖尿病性肌萎縮與運(yùn)動神經(jīng)元病的臨床表現(xiàn)、神經(jīng)電生理肌電圖特征及磁共振影像學(xué)改變，結(jié)合患者的臨床資料，進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果

目前文獻(xiàn)中自1987始，國內(nèi)期刊公開報道的糖尿病性肌萎縮患者65例，且多數(shù)為散在報道，其中王亞敏等報道58例[5]，男37例，女21例;年齡24～70歲，平均52.9歲;病程2.7～16年，平均8.2年;下肢肌電圖脛總神經(jīng)傳導(dǎo)速度24.8～36.9m/s，平均30.2m/s。對照組38例，男25例，女13例;年齡25.1～68.2歲，平均52.7歲：病程2.6～15.5年，平均8.22年;下肢肌電圖脛總神經(jīng)傳導(dǎo)速度25.1～37.2m/s，平均31.8m/s。該病的診斷標(biāo)平望劍：Q濾者出現(xiàn)顯著近端肌肉萎縮，如三角肌、肱三頭肌等;②萎縮的近端肌肉呈無力改變，無肌肉疼痛及束顫;③血糖大多控制不佳;④排除臨床上診斷的其他疾病所致繼發(fā)性表現(xiàn)。

討論

根據(jù)修訂的El Escorial標(biāo)準(zhǔn)[7，8]，MND中ALS的診斷有以下5個級別：①確診ALS病例：患者神經(jīng)電生理表現(xiàn)為顱、頸、胸、腰段4個區(qū)域中，出現(xiàn)≥3個節(jié)段，同時有上運(yùn)動神經(jīng)元及下運(yùn)動神經(jīng)元受累;②擬診斷ALS病例：出現(xiàn)2個區(qū)域或節(jié)段既有上運(yùn)動神經(jīng)元也有下運(yùn)動神經(jīng)原受累;③實(shí)驗(yàn)室檢查支持?jǐn)M診ALS病例：發(fā)現(xiàn)1個或以上區(qū)域有上運(yùn)動神經(jīng)元受累，伴有神經(jīng)電生理;2個肢體出現(xiàn)下運(yùn)動神經(jīng)原受累的證據(jù)表現(xiàn);④可能ALS病例：檢查發(fā)現(xiàn)1個區(qū)域同時有上運(yùn)動神經(jīng)元和下運(yùn)動神經(jīng)原受累改變;⑤可疑ALS病例：有≥I個區(qū)域或節(jié)段出現(xiàn)上運(yùn)動神經(jīng)元或下運(yùn)動神經(jīng)原受累改變。根據(jù)修訂后的這一標(biāo)準(zhǔn)，典型的臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查，ALS診斷并不困難?？墒侨绻糜谂R床工作，這一標(biāo)準(zhǔn)顯得過于嚴(yán)格，因?yàn)槌霈F(xiàn)確診的病例，大多發(fā)展為晚期且預(yù)后亦不佳。而且在ALS患者發(fā)病的早期，臨床上可以表現(xiàn)多種多樣，如有的病例僅僅表現(xiàn)為單純的下運(yùn)動神經(jīng)元或上運(yùn)動神經(jīng)元受累，也可以單純的表現(xiàn)為顱段神經(jīng)受累癥狀，故當(dāng)病情逐漸進(jìn)展，出現(xiàn)符合ALS確診的標(biāo)準(zhǔn)改變時，往往延誤了病情最佳的治療時機(jī)。在2006年，日本淡路島（Awaji）會議提出在臨床出現(xiàn)可疑ALS時，輔助檢查肌電圖束顫電位，具有與纖顫電位和正尖波等自發(fā)電位相同的診斷意義的波形圖，尤其在有主動收縮的肢體肌肉和顱神經(jīng)支配肌肉表現(xiàn)[9]。在臨床多項(xiàng)研究中顯示新的診斷標(biāo)準(zhǔn)靈敏性突出，且特異性亦不受影響，為臨床診斷提供了新的診斷思路[10-13]。Okita等在一項(xiàng)縱向評估中指出，目前新的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以將ALS診斷確診時間提前6個月，而且假陽性率病例數(shù)并不增加。Krarup通過研究了220例（966塊肌肉）臨床明確診斷為ALS的患者[14]，發(fā)現(xiàn)將近有25%的患者臨床上僅僅表現(xiàn)為一個節(jié)段受累，臨床上如果按照Awaji標(biāo)準(zhǔn)對目前疑似病例進(jìn)行肌電圖檢查，患者中93%的病例受累節(jié)段數(shù)目有所增加，即不同區(qū)域的肌群是廣泛受累的或者有潛在的病變。

臨床上糖尿病性肌萎縮改變多見于糖尿病患者病變晚期，預(yù)后不佳，少數(shù)可表現(xiàn)為急性起病，一旦糖尿病經(jīng)合理控制恢復(fù)正常水平，病情可隨即好轉(zhuǎn)[15]。糖尿病肌萎縮的臨床表現(xiàn)具有以下特點(diǎn)[16]：肌無力、肌萎縮，個別可出現(xiàn)肌肉痛;受累的常以肢帶肌、大腿部肌肉為主，也可見于肩胛帶骨盆帶肌、四肢近端肌群、大小魚際、腹肌等;肌電圖呈失神經(jīng)改變。肌肉活檢提示肌纖維萎縮，腦脊液化驗(yàn)表現(xiàn)蛋白質(zhì)升高。在糖尿病治療無效或惡化的情況下出現(xiàn)上述情況。同時有客觀感覺障礙，腱反射減低或喪失，尤其是下肢突出，神經(jīng)病變呈現(xiàn)長度依賴性改變，深感覺障礙明顯。

總之，隨著對運(yùn)動神經(jīng)元?。∕ND）及糖尿病性肌萎縮（DA）認(rèn)識加深，臨床面對病情進(jìn)展的肌萎縮表現(xiàn)需提高警惕，仔細(xì)詢問病史，患者有無“肉跳”和“肌束顫動”自發(fā)性電位活動等特征，結(jié)合神經(jīng)電生理表現(xiàn)改變，磁共振影像排除，可大大提高該病早期診斷正確率，由此可見，臨床上糖尿病性肌萎縮早期易與MND混淆。由于MND無有效治療手段，所以其診斷、特別是早期診斷應(yīng)特別慎重，熟悉MND疾病的臨床表現(xiàn)，并進(jìn)行相關(guān)的生化、EMG、MRI等輔助檢查，將幫助我們降低誤診率，提高診斷的準(zhǔn)確性。

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