重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)機(jī)選擇

謝鵬 曹海泉 尚娟 杜宗漢

摘 要：目的 觀察不同時(shí)期腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎患者腸道屏障功能中的作用。方法 2014年1月～2017年7月在我院就診的110例重癥急性胰腺炎患者，按數(shù)字隨機(jī)表法分為兩組，每組55例。EEN組為入院24～72 h給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)，EN組入院3～7 d給予腸內(nèi)營養(yǎng)。觀察治療前、治療14 d后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血淀粉酶、C-反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子的變化；腸黏膜功能指標(biāo)D-乳酸、血清二胺氧化酶、尿乳果糖/甘露醇值、內(nèi)毒素的變化；記錄腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣排便時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 EEN組患者治療14 d后較EN組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、腸黏膜功能指標(biāo)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；EEN組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣排便時(shí)間短于EN 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）； EEN組并發(fā)癥發(fā)生率低于EN組，無患者退出及死亡。結(jié)論 入院后24～72 h內(nèi)行腸內(nèi)營養(yǎng)，有益于受損區(qū)域腸上皮細(xì)胞的恢復(fù)，維護(hù)腸黏膜屏障的完整性，降低感染發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：急性胰腺炎；重癥；腸內(nèi)營養(yǎng)；時(shí)機(jī)

中圖分類號(hào)：R576 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.17.024

文章編號(hào)：1006-1959（2018）17-0081-03

Abstract：Objective To observe the effect of enteral nutrition on intestinal barrier function in patients with severe acute pancreatitis at different stages.Methods From January 2014 to July 2017，110 patients with severe acute pancreatitis who were treated in our hospital were divided into two groups according to the numerical random table method，with 55 cases in each group.The EEN group received early enteral nutrition for 24 to 72h after admission，and the EN group received enteral nutrition for 3 to 7d after admission. The changes of laboratory indicators such as white blood cell count，blood amylase，C-reactive protein and tumor necrosis factor were observed before treatment and after 14d of treatment；intestinal mucosal function indexes D-lactic acid，serum diamine oxidase，urinary lactulose/mannitol value，endotoxin changes；recorded bowel sound recovery time，anal exhaust defecation time and complication rate.Results After 14d of treatment，the laboratory and intestinal mucosal function indexes in EEN group were lower than those in EN group，the difference was statistically significant（P<0.05）；the recovery time of bowel sounds and the time of anal exhaustion in the EEN group were shorter than those in the EN group，the difference was statistically significant（P<0.05）；the incidence of complications in the EEN group was lower than that in the EN group.No patient withdrew and died.Conclusion Enteral nutrition within 24 to 72h after admission is beneficial to the recovery of intestinal epithelial cells in the damaged area，maintaining the integrity of the intestinal mucosal barrier and reducing the incidence of infection.

Key words：Acute pancreatitis；Severe disease；Enteral nutrition；Timing

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是消化系統(tǒng)常見的急危重癥，病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展快，常因并發(fā)多器官功能障礙（MODS）、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、腹腔感染導(dǎo)致高死亡率[1]。在SAP患者中，腸黏膜屏障受到多種因素?fù)p傷，通透性增加，腸道細(xì)菌以及內(nèi)毒素易通過受損的腸黏膜進(jìn)入腹腔、血液中，引起腹腔感染以及敗血癥，引起MODS和SIRS[2]。另外，此病呈高分解、高代謝狀態(tài)，對(duì)營養(yǎng)需求高，極易導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良[3]。因此，腸內(nèi)營養(yǎng)不僅可以為患者提供營養(yǎng)，還可以有效保護(hù)腸黏膜屏障，防止細(xì)菌移位，減少并發(fā)癥，改善患者預(yù)后[4]。但何時(shí)行腸內(nèi)營養(yǎng)仍存在爭議，本文著重探討不同時(shí)期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)重癥胰腺炎患者炎癥介質(zhì)、腸黏膜屏障功能以及預(yù)后的影響。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月～2017年7月南充市中心醫(yī)院收治的110例SAP患者作為研究對(duì)象，本次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①SAP診斷符合《2009年重癥急性胰腺炎診治指南》制定標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病24 h內(nèi)入院、APACHEII評(píng)分≥8分；③患者知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重代謝疾病；②腸道動(dòng)力障礙、機(jī)械性腸梗阻；③妊娠期或哺乳期婦女；④有外科手術(shù)指征需急診手術(shù)者。按照入院先后順序?qū)?10例患者隨機(jī)分為兩組， EEN組與EN組，每組55例。EN組男性37例，女性18例，年齡17～75歲，平均年齡（43.20±6.10）歲；病程9～36 d，平均病程（20.60±7.20）d；病因：膽源性22例，高脂血癥14例，暴飲暴食18例，原因不明1例；EEN組男性33例，女性22例，年齡16～74歲，平均年齡（41.60±7.41）歲；病程8～33 d，平均病程（17.12±5.60）d；病因：膽源性22例，高脂血癥16例，暴飲暴食16例，原因不明1例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2方法 患者入院后均進(jìn)行禁食、胃腸減壓、抑制胰腺分泌、預(yù)防感染、維持水電解質(zhì)平衡等綜合治療。所有患者排除腸梗阻、腸瘺等情況后，EEN組患者人院24～72 h在床旁將鼻飼管置入胃內(nèi)，EN組患者入院3～7 d在床旁將鼻飼管置入胃內(nèi)，置入深度均約55 cm，兩組患者營養(yǎng)置入第1天給予等滲鹽水250～350 ml管飼，使腸道適應(yīng)；第2天給予米湯50 ml管飼，如無不適，給予瑞素等腸內(nèi)營養(yǎng)液250～350 ml管飼灌注，腸內(nèi)營養(yǎng)液無稀釋20～35 ml/h；第3天給予500～600 ml，30～45 ml/h；第4天給予600～1000 ml，40～60 ml/h。腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度以接近體溫（37～39 ℃）為宜，量由少到多，循序漸進(jìn)。若患者無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道不適，腸內(nèi)營養(yǎng)液逐漸增加至1000～1500 ml/d，60～100 ml/h。兩組患者需要的熱量為25～30 kcal/（kg·d），患者在胃腸功能未恢復(fù)前，腸內(nèi)營養(yǎng)能量供給不足部分給予腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充，熱量達(dá)到25～30 kcal/（kg·d）；患者胃腸功能恢復(fù)后停止EN，改為經(jīng)口進(jìn)食，由米湯、稀飯逐漸過渡到蛋白質(zhì)，低脂流質(zhì)飲食?；颊哌M(jìn)食期間能量供給不足部分加腸外營養(yǎng)補(bǔ)充，直到患者進(jìn)口營養(yǎng)能量達(dá)到25～30 kcal/（kg·d）。

1.3觀察指標(biāo) 觀察患者治療前、治療14 d后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血淀粉酶、C-反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子、 D-乳酸、血清二胺氧化酶、尿乳果糖/甘露醇值、內(nèi)毒素的變化；記錄腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣排便時(shí)間、患者耐受情況及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，行？字2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

所有患者均完成臨床研究，無腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受而退出，其中1例EN組患者因并發(fā)消化道出血給予全腸外營養(yǎng)，消化道出血停止后繼續(xù)給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

2.1兩組SAP患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較 EEN組治療14 d實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組SAP患者腸道黏膜指標(biāo)的比較 EEN組治療14 d腸道黏膜指標(biāo)低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組SAP患者胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間的比較 EN組SAP患者胃腸道功能恢復(fù)指標(biāo)高于EEN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4兩組SAP患者并發(fā)癥比較 兩組SAP患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究過程中無患者死亡，見表4。

3討論

重癥急性胰腺炎呈高代謝、高分解狀態(tài)，易導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，因此早期營養(yǎng)支持非常重要，不僅能給機(jī)體提供營養(yǎng)，還能維護(hù)腸黏膜屏障功能的完整性[5]。過去認(rèn)為早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)會(huì)刺激胰酶分泌，導(dǎo)致胰腺炎惡化。但大量研究表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)不但不會(huì)加重胰腺炎的發(fā)展，還可以防止腸道細(xì)菌移位和繼發(fā)腹腔感染[6]。重癥急性胰腺炎患者壞死的腺泡對(duì)胃酸刺激不能產(chǎn)生反應(yīng)，很多患者存在外分泌功能不全，因此早期腸內(nèi)營養(yǎng)不會(huì)加重胰酶的分泌，加重胰腺炎惡化[7]。

重癥胰腺炎患者禁食后，胃腸道功能減弱，腸道黏膜缺血缺氧，腸上皮細(xì)胞缺血壞死，腸道屏障受損，腸道細(xì)菌移位，從而引起嚴(yán)重的菌血癥和內(nèi)毒素血癥，并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）和多器官功能障礙（MODS）[8]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)有益于受損區(qū)域腸上皮細(xì)胞的恢復(fù)，有助于防止腸道細(xì)菌移位和繼發(fā)腹腔感染[9]。有研究表明重癥胰腺炎患者在入院后24 h即可行腸內(nèi)營養(yǎng)，且72 h內(nèi)行腸內(nèi)營養(yǎng)比遲于72 h腸內(nèi)營養(yǎng)以及腸外營養(yǎng)的患者預(yù)后更好[10]。在本研究中，EEN組（72 h內(nèi)）患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和肛門排氣時(shí)間都較EN組明顯縮短，EEN組胰腺炎并發(fā)癥發(fā)生率也較EN組明顯減少，證明72 h腸內(nèi)營養(yǎng)是安全可行的。

D-乳酸、血清二胺氧化酶、尿乳果糖/甘露醇值（L/M值）、內(nèi)毒素可以反映腸黏膜屏障受損的指標(biāo)。D-乳酸來源于腸道，其含量的變化可以反應(yīng)腸粘膜通透性的改變。乳果糖不被人體吸收，只是在腸道細(xì)菌作用下分解成乳酸和醋酸等小分子，腸黏膜屏障功能受損或腸道菌群失調(diào)時(shí)，乳果糖含量會(huì)明顯增加，導(dǎo)致尿乳果糖/甘露醇比值增加，因此尿乳果糖/甘露醇值能反應(yīng)腸粘膜屏障損傷。腸黏膜屏障功能破壞時(shí)，細(xì)胞內(nèi)血清二胺氧化酶會(huì)釋放入血，內(nèi)毒素通過破損的腸黏膜進(jìn)入血循環(huán)，血清二胺氧化酶和內(nèi)毒素含量增加可反映腸黏膜的受損情況，是判斷腸粘膜屏障功能的重要方法[11]。在本研究中，EEN組D-乳酸、血清二胺氧化酶、尿乳果糖/甘露醇值（L/M值）、內(nèi)毒素較EN組明顯下降，表明72 h內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)是安全的，并且可以減少腸黏膜損傷，有利于保護(hù)腸道黏膜屏障功能。

綜上所述，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可有效降低重癥急性胰腺炎患者腸道細(xì)菌移位、腸源性感染的發(fā)生率。特別是入院72 h內(nèi)行內(nèi)營養(yǎng)可以改善重癥急性胰腺炎患者的臨床療效，減少腸源性感染并發(fā)癥。

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收稿日期：2018-5-24；修回日期：2018-6-21

編輯/李樺