1例重癥病毒性心肌炎的護(hù)理

何曉琴 譚雙 吳龍飛

摘 要：重癥病毒性心肌炎在臨床上發(fā)病較少，但其嚴(yán)重的并發(fā)癥導(dǎo)致死亡率極高，本例患者通過多學(xué)科、多專業(yè)的聯(lián)合搶救與護(hù)理，患者的疾病成功治愈。

關(guān)鍵詞：病毒性心肌炎；多學(xué)科；聯(lián)合搶救

中圖分類號：R473.5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.17.058

文章編號：1006-1959（2018）17-0181-02

Abstract：Severe viralmyocarditis in clinical incidence is less，but its serious complications lead to a very high mortality，this case of patients through multidisciplinary，multi-professional combined rescue and nursing，the patients disease was successfully cured.

Key words：Viralmyocarditis；Multidisciplinary；Combined rescue

病毒性心肌炎（viralmyocarditis）是指病毒侵犯心臟，以心肌炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病，臨床表現(xiàn)輕重不一，取決于年齡與感染的急性或慢性過程，預(yù)后大多良好。大多數(shù)患兒有發(fā)熱、咽痛、咳嗽等上呼吸道病毒感染或腹痛、腹瀉等消化道病毒感染等前驅(qū)癥狀。心臟受累輕者可無癥狀或有胸悶、胸痛、心悸、乏力，活動(dòng)受限等癥狀，少數(shù)重癥可發(fā)生心力衰竭并嚴(yán)重心律失常、心源性休克，猝死[1]，重癥病毒性心肌炎其并發(fā)癥嚴(yán)重，死亡率高[2]，我科成功治愈1例重癥病毒性心肌炎的患者，現(xiàn)將其護(hù)理報(bào)告如下。

1臨床資料

患者，女，30歲，因“發(fā)熱伴胸悶4天余”入院。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等病史，無肝炎、結(jié)核病史，無外傷史，無明確過敏史。體檢：T 38.3 ℃，P 108次/min，R 18次/min，BP 86/58 mmHg，神清，精神可，查體合作。急性病容，全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，瞼結(jié)膜無蒼白，口唇無紫紺，咽部充血，扁桃體無腫大，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率108次/min，律不齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未及，腸鳴音正常，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。門診資料：門診查血液分析：WBC 7.18×109/L、RBC 3.68×1012/L、HGB 112 g/L、PLT 151 g/L、NE% 79.9%、LY% 13.3%；心肌酶提示：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）93 U/L、肌酸激酶（CK） 687 IU/L、肌酸激酶同工酶（CK-MB） 53 IU/L、乳酸脫氫酶（LDH） 302 IU/L、α-羥丁酸脫氫酶（HBDH） 297 IU/L；心電圖：竇性心律，室性早搏二聯(lián)律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，ST抬高（ST V2～V4弓背抬高0.20～0.50 mV，不排除急性心肌梗塞可能）。

8月14日入院后查18導(dǎo)聯(lián)心電圖提示：竇性心動(dòng)過速，頻發(fā)房早伴差傳，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，ST段抬高（ST V2～V4弓背抬高0.20～0.50mv）。急查血?dú)夥治鰺o明顯異常；凝血功能、肝腎功能、抗鏈球菌溶血素O（ASO）、血沉（ESR）無明顯異常；鉀（K）：3.3 mmol/L；心肌酶：肌酸激酶（CK）758 IU/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）43 IU/L，乳酸脫氫酶（LDH）337 IU/L，α-羥丁酸脫氫酶（HBDH）289 IU/L；床邊心臟彩超：左室舒張功能減退，二、三尖瓣輕度關(guān)閉不全，EF：64%。查心肌標(biāo)志物結(jié)果為：NT-proBNP 1589.66 pg/ml；cTnT 13.689 ng/L；CK-MB 26.233 ng/ml；D-二聚體：1497.48 μg/ml。給予抗病毒、營養(yǎng)心肌、補(bǔ)充能量及對癥治療。查電解質(zhì)：鉀（K+）：4.4 mmol/L，氯（Cl-）：111 mmol/L；心肌酶： AST：117 U/L， CK：943 IU/L， CK-MB：56 IU/L， LDH：415 IU/L， HBDH：389 IU/L，高敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）：25.02 mg/L；8月18日09：00復(fù)查心電圖提示：頻發(fā)室早二聯(lián)律，從室早形態(tài)上觀察發(fā)現(xiàn)存在R-ON-T現(xiàn)象， 16：15突發(fā)室顫，行胸外心臟按壓，呼吸囊輔助呼吸，電除顫1次等搶救，患者于16：16恢復(fù)自主心律，為室性二聯(lián)律，給予利多卡因緩慢靜脈推注，并持續(xù)緩慢泵入，行中心靜脈穿刺，監(jiān)測中心靜脈壓。之后多次出現(xiàn)室速、室性二聯(lián)律等情況，給予持續(xù)泵入異丙腎上腺素，提升竇性節(jié)律，控制室速發(fā)作，同時(shí)靜脈泵入小劑量胺碘酮。8月20日血液分析示輕度貧血肝腎功能電解質(zhì)示：鉀正常4.9 mmol/L，鈉稍低131.6 mmol/L，給予補(bǔ)充。肌鈣蛋白0.858 μg/L 升高。8月21日復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測可見室性早搏，且呈多形性，有部分呈現(xiàn)R-ON-T表現(xiàn)，見短陣室性心動(dòng)過速，未見明顯尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速發(fā)作。停用胺碘酮針劑，繼續(xù)給予異丙腎針劑、抗病毒、增強(qiáng)免疫力、營養(yǎng)心肌、抗栓、調(diào)脂、預(yù)防控制心律失常等藥物治療。8月22日給予異丙腎靜脈泵入提升竇性節(jié)律后室性早搏明顯減少直至停用，逐步減小異丙腎劑量直至停藥，復(fù)查心臟彩超提示：心功能稍減低心包積液（少量），平臥位探查：雙側(cè)胸腔未見明顯積液，EF：50%。后患者病情較穩(wěn)定，基本無明顯心律失常情況，并且心功能狀況尚可，肝功能及心肌酶、血液分析逐步恢復(fù)正常。9月3 日復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖示：①竇性心律，52～115次/min，平均心率73次/min；②偶發(fā)多元室性早搏有328個(gè)/全程；③監(jiān)測中未見ST-T異常改變；④心率變異性：正常。9月6日復(fù)查肌鈣蛋白、肝功能未見異常，高敏C反應(yīng)蛋白5.91 mg/L。后患者病情穩(wěn)定并好轉(zhuǎn)并出院，患者1月后復(fù)查冠脈CTA示：冠狀動(dòng)脈未見明顯異常，故患者考慮診斷為急性病毒性心肌炎，排除急性心肌梗塞。

2護(hù)理措施

2.1心理護(hù)理 患者因?yàn)椴∏槲Ｖ?，入院時(shí)需要入住中心ICU，首先要告知患者和家屬入住ICU的重要性：先進(jìn)完備的搶救設(shè)備，訓(xùn)練有素的專業(yè)人員，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化和搶救的及時(shí)進(jìn)行。但是入住ICU后患者易出現(xiàn)恐懼、憤怒、孤獨(dú)感、焦慮、抑郁，甚至出現(xiàn)譫妄[3]，原因可能為以下幾個(gè)方面： ①自身疾病方面原因：循環(huán)系統(tǒng)疾病和電解質(zhì)紊亂能引起情緒的不穩(wěn)定；②患者自身的知識、學(xué)歷及認(rèn)知能力方面自我領(lǐng)悟能力導(dǎo)致對疾病的看法，可導(dǎo)致患者焦慮和恐慌等心理反應(yīng)；③環(huán)境因素，這是引起ICU患者心理反應(yīng)的最主要特殊因素[4]。

2.2休息 急性期應(yīng)絕對臥床休息，一般3～4周，隨后逐漸恢復(fù)正?；顒?dòng)，要保證充足的睡眠與休息，盡量保持環(huán)境的安靜與舒適，有條件的盡量住小房間或單間，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜安眠的藥物，避免患者因心情煩躁消耗過多的能量，增加心肌的耗氧量，引發(fā)心律失常，患者患病初期由于入住ICU大病房，患者入睡較差，導(dǎo)致焦慮不安，心率明顯增快，后來轉(zhuǎn)入比較安靜的小病房后，患者的心率逐漸下降。給予持續(xù)吸氧，鼻腔可以涂清魚肝油來預(yù)防鼻粘膜干燥。

2.3營養(yǎng)管理 飲食宜清淡易消化，含豐富的蛋白質(zhì)，以滿足機(jī)體對能量的需要。指導(dǎo)多食用粗纖維的食物，如芹菜、韭菜、香蕉、獼猴桃等，保持大便通暢，必要時(shí)使用緩瀉劑，避免便秘時(shí)心率增快，心肌耗氧量增加，增加心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。

2.4病情觀察 密切觀察患者的生命體征，測體溫、血壓、脈搏，呼吸，注意心電圖及心肌酶的變化，觀察患者心電監(jiān)護(hù)有無心律失常的情況，尤其有無頻發(fā)室性早搏，室早二聯(lián)律及R-ON-T現(xiàn)象，有惡性心律失常征象及時(shí)處理，備好搶救器材，并保證器材的完好，處于緊急備用的狀態(tài)，避免延誤搶救時(shí)機(jī)，該患者正是由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)了惡性心律失常的征象，做好了緊急應(yīng)對準(zhǔn)備，因此能夠及時(shí)處理，緊急搶救，保證了患者的安全。

2.5藥物使用的管理 該患者在發(fā)生室性心動(dòng)過速后，靜脈使用了胺碘酮注射液抗心律失常，胺碘酮是一種酸性很強(qiáng)的藥物，其輔料是鹽酸，對血管的刺激性很大，在外周血管中使用，極容易發(fā)生靜脈炎。

2.6對癥治療 防治誘因，控制繼發(fā)細(xì)菌感染，控制心力衰竭、糾正心律失常，搶救心源性休克。

2.7出院指導(dǎo) ①出院后1年內(nèi)心血管門診定期復(fù)診心電圖、電解質(zhì)及肝腎功能，行冠脈CT或冠狀動(dòng)脈造影；②出現(xiàn)以下緊急情況需及時(shí)返院或到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療：出現(xiàn)氣促、面色蒼白、呼吸困難、胸悶、胸痛，伴心悸、氣短；出現(xiàn)心律失常、低血壓。

綜上所述，該病例的成功救治，除了跟以上因素有關(guān)以外，患者的心理、休息、飲食也是一個(gè)不可忽略的方面，醫(yī)、護(hù)、家屬的相互配合，以及患者及家屬對醫(yī)護(hù)人員的信任，也是患者能夠完全康復(fù)的一個(gè)不可或缺的因素。

參考文獻(xiàn)：

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收稿日期：2018-1-8；修回日期：2018-1-15

編輯/雷華