40例胸腔鏡輔助下二尖瓣手術臨床分析

饒健 尤顥 孫勇 牛田 宋世波 胡珀元

【摘要】 目的：評價40例胸腔鏡輔助下二尖瓣手術的技術特點、安全性及應用價值。方法：2015年6月-2017年12月在廈門大學附屬心血管病醫(yī)院心外科接受胸腔鏡二尖瓣手術治療的40例患者。根據二尖瓣病變類型分為風濕性二尖瓣病變12例，二尖瓣退行病變24例，感染性心內膜炎4例，合并中重度三尖瓣關閉不全8例。手術采用雙腔氣管插管，單肺通氣。股動、靜脈插管，建立體外循環(huán)。右側胸壁打孔，在胸腔鏡輔助下進行二尖瓣手術。結果：40例患者住院期間無死亡，未發(fā)生術后低心排，術中轉正中開胸等嚴重并發(fā)癥，1例患者術后引流多，行二次胸腔鏡下探查止血。全組患者二尖瓣成形26例，二尖瓣置換14例，其中8例同期行三尖瓣成形術。二尖瓣成形組行二尖瓣后葉部分切除并縫合15例、人工腱索18例、緣對緣技術2例、裂缺縫合1例、交界縫合3例，所有成形患者均使用二尖瓣成形環(huán)固定瓣環(huán)。結論：胸腔鏡輔助二尖瓣手術治療臨床安全可行，對機體創(chuàng)傷小，美容效果好，具有良好應用前景。

【關鍵詞】 胸腔鏡手術； 二尖瓣手術； 價值

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.26.013 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）26-00-03

【Abstract】 Objective：To evaluate the safety and efficacy for patients undergoing mitral surgery with video-assisted thoracoscopic assistance（VATS）.Method：We retrospectively analyzed 40 patients who underwent VATS for mitral valve surgery in the department of cardiovascular surgery of Xiamen Cardiovascular Hospital from June 2015 to December 2017.There were 12 patients with rheumatic mitral valve disease，24 patients with degenerative mitral valve disease，4 patients with infective endocarditis and 8 patients associated with moderate to severe tricuspid regurgitation.All patients were ventilated with a double lumen endotracheal tube after general anesthesia.Superior vena cava，right femoral artery and vein cannulation were used to establish cardiopulmonary bypass（CPB）.Three holes were poked respectively in the intercostal space at right chest wall.Intracardial procedures were completed through video-assisted approach.Result：No patient was converted to median thoracotomy and no perioperative death was found，with 1 patient for re-exploration for bleeding.All procedures included，26 patients with mitral valve repair，12 patients with mitral valve replacement，concomitantly 8 patients with tricuspid valve repair.The mitral valve repair group included，15 patients with resection and suture of partial posterior mitral valve，18 patients with artificial chodae，2 patients with edge to edge technique，1 patient with fissure suture，3 patients with commissure suture，all mitral valve repair group patients treated with mitral prothetic ring.Conclusion：VATS for mitral valve surgery is a safe and feasible procedure with minimally invasive，low postoperative morbidity，good cosmetic results and wide application prospects.

【Key words】 Video-assisted thoracoscopic surgery； Mitral valve surgery； Value

First-authors address：Xiamen Cardiovascular Hospital Affiliated to Xiamen University，Xiamen 361004，China

隨著外科手術微創(chuàng)化，胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術在國內得到迅速發(fā)展。胸腔鏡微創(chuàng)二尖瓣手術較傳統正中開胸手術具有在不增加手術風險情況下創(chuàng)傷更小、失血少、術后恢復較快、遠期生活質量較高的特點，在臨床上已被醫(yī)患雙方所普遍接受，也逐漸得到越來越多臨床應用[1-2]。廈門大學附屬心血管病醫(yī)院近3年應用胸腔鏡下心臟微創(chuàng)手術為二尖瓣病變患者實施手術，總體手術效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組2015年6月-2017年12月筆者所在醫(yī)院收治的40例二尖瓣病變患者，其中男26例，女14例，年齡40～63歲，平均（51.6±7.2）歲；體重44～79 kg，平均（64.4±4.5）kg。所有患者經病史、體格檢查、超聲心動圖、胸部正側位X線、心電圖明確診斷，50歲以上患者行冠狀動脈造影檢查，其中包括風濕性二尖瓣病變12例，二尖瓣退行病變24例，其中前葉病變6例，后葉病變16例，前后葉病變2例，感染性心內膜炎4例，同期合并中重度三尖瓣關閉不全8例。術前心臟彩超檢查左心房直徑43～64 mm，平均（56.3±4.1）mm；左心室舒張末期直徑38～67 mm，平均（49.8±8.7）mm；左室射血分數（EF）0.42～0.60，平均（0.45±0.12）。術前心功能（NYHA）Ⅱ級26例，Ⅲ級14例。

1.2 手術方法

患者手術采用靜吸復合全麻，雙腔氣管內插管，靜脈吸入復合麻醉。仰臥位，右側墊高約30°，留置食道超聲探頭，放置體表除顫電極。手術需要股動脈、股靜脈、右頸內靜脈插管建立閉式體外循環(huán)，必要應用負壓輔助靜脈引流。取右前外側第4肋間長5 cm切口，置入軟組織保護器，微創(chuàng)肋骨牽開器開胸，經第4肋間腋中線水平2 cm切口為腔鏡切口，經腋前線第3肋間2 cm切口主動脈阻斷鉗切口，切口均使用保護套，操作口置入一細管持續(xù)二氧化碳氣體注入右側胸腔。在腔鏡指引下平行膈神經上方3 cm切開心包，上至主動脈返折，下至下腔靜脈并分別懸吊固定于后外側胸壁切口。升主動脈前壁縫灌注荷包線，插長灌注針頭灌注心肌保護液，心肺轉流后，置入Chitwood阻斷鉗，阻斷升主動脈，灌注心肌保護液，沿房間溝切口入左心房，置入左心引流，放置微創(chuàng)心房拉鉤，用腔鏡心外科手術器械，完成二尖瓣修復或置換術，合并三尖瓣中重度關閉不全者采用三尖瓣成形環(huán)間斷縫合成形。

1.3 術后隨訪

術后出院患者門診或電話隨訪，評價心功能情況、登記心臟超聲心動圖指標、胸片、心電圖、實驗室檢查。

2 結果

2.1 早期臨床結果

全組中二尖瓣成形26例，二尖瓣置換14例，其中8例同期行三尖瓣成形術。二尖瓣成形組行二尖瓣后葉部分切除并縫合15例、人工腱索18例、緣對緣技術2例、裂缺縫合1例、交界縫合3例，所有成形患者均使用二尖瓣成形環(huán)固定瓣環(huán)。2例患者術中食道超聲監(jiān)測二尖瓣成形不滿意，再次阻斷，1例改行二尖瓣置換術，另1例再次修復結果滿意。全組病例圍術期及術后30 d內無死亡，無圍術期卒中。全組病例無股動靜脈插管損傷致下肢缺血，無術中轉正中切口。全組患者手術時間147～236 min，平均（195.3±58.6）min；體外循環(huán)時間87～186 min，平均（126.7±44.1）min；升主動脈阻斷時間57～128 min，平均（83.7±31.4）min；術后呼吸機輔助時間6.3～38.2 h，平均（12.6±3.6）h。術后24 h胸液引流量50～1 260 ml，平均（237.3±308.9）ml。術后住院天數6～12 d，平均（6.3±2.6）d。全組患者1例術后出血，二次胸腔鏡探查止血，術中出血部位為胸壁切口；1例術后腎功能不全行透析治療。

2.2 早期隨訪結果

患者出院后成功隨訪39例，隨訪時間6～36個月，術后1例患者超聲心動圖檢查二尖瓣瓣周漏1例，目前無明顯臨床癥狀，持續(xù)隨訪中。統計術后3個月復查超聲心動圖指標左房直徑35～50 mm，平均（47.3±4.6）mm；左心室舒張末期直徑36～58 mm，平均（45.3±6.2）mm；左室射血分數（EF）0.47～0.61，平均0.48±0.17，術后心功能評價（NYHA）Ⅰ級29例，Ⅱ級10例。

3 討論

二尖瓣疾病是心臟外科常見病種，常規(guī)胸骨正中入路行二尖瓣成形或置換手術臨床已廣泛應用，但存在手術創(chuàng)面大，術后創(chuàng)面滲血多，患者恢復時間較慢，及破壞胸廓連續(xù)性致慢性疼痛等不足。胸腔鏡下二尖瓣手術優(yōu)勢在于患者保留完整胸骨及整體胸廓結構，有利于早期恢復，遠期疼痛減輕[3]。Castro等[4]報道，胸腔鏡二尖瓣或房間隔缺損手術較正中開胸體外循環(huán)時間延長，但術后疼痛減輕，胸腔引流管留置時間縮短，患者術后恢復更快，術后住院時間僅（5.2±1.0）d。Davierwala等[5]報道3 438例微創(chuàng)二尖瓣手術患者，術后30 d死亡率為0.8%，隨訪5年及10年生存率分別為（85.7±0.6）%及（71.5±1.2）%。顯示出胸腔鏡微創(chuàng)二尖瓣手術總體安全性不亞于傳統正中開胸二尖瓣手術。二尖瓣術后房顫發(fā)生可能導致患者血栓栓塞事件發(fā)生，影響預后。Mihos等[6]對比571例二尖瓣手術研究顯示，微創(chuàng)組房顫發(fā)生率為25%，而常規(guī)正中開胸組房顫發(fā)生率37%。Cheng等[7]報道14 677名患者行二尖瓣手術meta分析顯示，以30 d術后死亡率比較，胸腔鏡二尖瓣手術組為1.2%，低于正中開胸組1.5%，提示胸腔鏡微創(chuàng)手術較傳統正中開胸手術患者獲益更大。

胸腔鏡輔助二尖瓣手術也要高度重視術前患者篩查，排除手術禁證，目前筆者所在醫(yī)院胸腔鏡二尖瓣手術主要禁忌證包括：（1）術前超聲心動圖發(fā)現二尖瓣瓣環(huán)嚴重鈣化者；（2）嚴重胸廓畸形；（3）右胸手術史胸腔廣泛粘連者；（4）嚴重外周動脈粥樣硬化或動靜脈畸形患者；（5）合并嚴重冠脈病變者；（6）術前胸部CT發(fā)現升主動脈嚴重鈣化；（7）嚴重肺動脈高壓患者。Modi等[8]報道，1 178例微創(chuàng)二尖瓣手術患者，其中1.6%因術中發(fā)生主動脈夾層、房室溝破裂、回旋支冠狀動脈損傷、嚴重二尖瓣瓣環(huán)鈣化等原因中轉正中開胸手術。

本組1例患者術后出血多，二次胸腔鏡手術探查為胸壁切口肋間動脈出血，考慮術中應用切口保護套壓迫創(chuàng)面不易觀察出血，術后引起遲發(fā)出血，因此對胸壁切口應反復查看認真止血[9]。胸腔鏡二尖瓣手術較正中切口手術操作難度更大，需要術者有豐富的正中常規(guī)二尖瓣手術經驗。Holzhey等[10-12]報道術者通常需要經過50例以上胸腔鏡心臟手術積累完成學習曲線并每年保持手術數量以保證手術質量。

充分暴露術野往往是外科手術成功的基礎，在胸腔鏡下二尖瓣手術，配合微創(chuàng)左房拉鉤能充分暴露二尖瓣瓣葉及瓣下結構，可順利實施常用二尖瓣成形技術。本組二尖瓣成形患者使用包括二尖瓣后葉部分切除縫合、人工腱索、雙孔技術、交界縫合、瓣環(huán)成形等技術，手術操作及臨床效果與常規(guī)正中開胸組無明顯差異。

綜上所述，在嚴格掌握手術適應證的基礎上，胸腔鏡下二尖瓣手術安全有效，值得臨床推廣。同時也應不斷總結胸腔鏡手術經驗，提高手術質量，讓更多患者獲益。

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（收稿日期：2018-08-01）