我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)推進(jìn)路徑選擇

陳小萍

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，屬于責(zé)任保險(xiǎn)范疇，是職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)的一種。其承保的被保險(xiǎn)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，承保的保險(xiǎn)標(biāo)的是被保險(xiǎn)人因其在執(zhí)業(yè)過程中的過失行為、錯(cuò)誤、疏漏或業(yè)務(wù)錯(cuò)失，致使患者死亡或傷殘、病情加劇、痛苦增加等，患者或其家屬要求賠償且依法應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療方負(fù)責(zé)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。

一、我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展概況

（一）我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)起步較晚

我國(guó)在1978年改革開放前實(shí)行的是全民醫(yī)療福利制度，幾乎很少有相關(guān)的醫(yī)療糾紛案件；與此同時(shí)，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、相關(guān)法律制度欠缺、保險(xiǎn)意識(shí)薄弱、需求不足等因素的影響，我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的起步相對(duì)于其它財(cái)產(chǎn)責(zé)任保險(xiǎn)要晚得多。1987年6月29日國(guó)務(wù)院頒布實(shí)施了《醫(yī)療事故處理辦法》，在20世紀(jì)80年代末期才開始有了地方性的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)嘗試。

（二）我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)前期發(fā)展較慢

我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)前期發(fā)展較緩慢，這期間主要是醫(yī)療責(zé)任及醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)相關(guān)立法的推進(jìn)過程。2002年9月1日國(guó)務(wù)院正式頒布實(shí)施《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，首次界定了醫(yī)療事故的含義，并將其定性為醫(yī)務(wù)人員的潛在責(zé)任。2007年6月21日三部委發(fā)布了《關(guān)于推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》，中國(guó)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有了其發(fā)展的政策支持。2010年7月1日實(shí)施的《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第七章明確提出“醫(yī)療損害責(zé)任”及其界定。

（三）我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)進(jìn)入快速發(fā)展階段

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院發(fā)布的《中國(guó)法治發(fā)展報(bào)告（2011）》中指出醫(yī)療糾紛“作為一種突出的社會(huì)矛盾，一直是困擾中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的頑疾”。2014年7月9日由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、司法部、財(cái)政部、保監(jiān)會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的意見》：明確了積極探索、穩(wěn)步推進(jìn)和堅(jiān)持收支平衡、保本微利的原則；強(qiáng)化政府引導(dǎo)、市場(chǎng)運(yùn)作、立法保障的發(fā)展模式，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保情況納入“平安醫(yī)院”考核體系，給予財(cái)政支持、產(chǎn)品創(chuàng)新、建立共保體分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等支持舉措；明確醫(yī)調(diào)委主持達(dá)成的調(diào)節(jié)協(xié)議是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的理賠依據(jù)等等。在這一政策的推動(dòng)下，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)得以在全國(guó)迅速地推廣。

二、我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)推進(jìn)過程中存在的問題及原因分析

（一）醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)施的強(qiáng)制性不足，導(dǎo)致投保的隨意性

由于現(xiàn)階段醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)立法相對(duì)缺位，從目前各地醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)推進(jìn)情況看：其一，投保主體以公立一級(jí)及以上的醫(yī)院為主，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保意愿不強(qiáng)，參保率有待進(jìn)一步提高。究其原因主要是：作為體制外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，屬于自愿參保范圍，因此，存在僥幸心理。民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的接診人數(shù)較多，但自身風(fēng)險(xiǎn)防范能力卻較弱，實(shí)際上更需要納入投保范圍。其二，從續(xù)保率來看，少數(shù)公立一級(jí)及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一年期醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)到期后，選擇風(fēng)險(xiǎn)自留。

（二）醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重、費(fèi)率厘定有待更加科學(xué)化

其一，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品品種單一、保險(xiǎn)責(zé)任相似，無法滿足不同醫(yī)療崗位面臨的不同風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁需求。其二，由于我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)起步較晚，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)缺乏相關(guān)歷史數(shù)據(jù)資料，往往是根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或者參照和借鑒國(guó)外的一些經(jīng)驗(yàn)做法進(jìn)行的損失概率估算，因此與實(shí)際概率之間的誤差客觀存在，由此厘定的保險(xiǎn)費(fèi)率并不能很好地體現(xiàn)投保人面臨風(fēng)險(xiǎn)的可能性大小。

（三）醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)相關(guān)服務(wù)尚需完善

其一，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)對(duì)承保和理賠工作人員的要求較高，需要同時(shí)具備醫(yī)學(xué)、法學(xué)和保險(xiǎn)學(xué)專業(yè)知識(shí)。目前，保險(xiǎn)企業(yè)兼具專業(yè)醫(yī)學(xué)、法學(xué)知識(shí)的從業(yè)人員較少，難以為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者提供滿意的保險(xiǎn)服務(wù)。其二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對(duì)復(fù)雜的投保和理賠程序，以及投保后依然需要自己面對(duì)醫(yī)患關(guān)系的協(xié)調(diào)處理問題，逐漸傾向于風(fēng)險(xiǎn)自留。

（四）相關(guān)宣傳教育培訓(xùn)不到位

其一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)時(shí)，首先是計(jì)算收益與成本是否平衡，而沒有真正理解保險(xiǎn)的目的和性質(zhì)。其二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全管理與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)欠缺。其三，基于對(duì)市場(chǎng)各方成熟度的考慮，對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的公眾宣傳躑躅不前。

三、推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的路徑選擇

（一）確立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)施的法律強(qiáng)制性

目前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的購買只是具有一定的行政強(qiáng)制性，仍然屬于市場(chǎng)行為，應(yīng)當(dāng)以立法的形式推動(dòng)其發(fā)展。其一，醫(yī)療行為的實(shí)驗(yàn)性和摸索性，使得醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)學(xué)發(fā)展并存，而實(shí)施強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度可以為醫(yī)務(wù)人員構(gòu)建潛心醫(yī)術(shù)研究所需的良好醫(yī)學(xué)發(fā)展環(huán)境。其二，由于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事關(guān)國(guó)家的公共衛(wèi)生事業(yè)，通過市場(chǎng)行為很難自行分散，同時(shí)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)雖然直接保障的對(duì)象是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，但是間接保障的是廣大患者及其家屬，所以需要政府介入。其三，大數(shù)定律應(yīng)用于保險(xiǎn)得出最有意義的結(jié)論是：當(dāng)保險(xiǎn)標(biāo)的數(shù)量足夠大時(shí)，通過以往統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)計(jì)算出來的估計(jì)損失概率與實(shí)際概率的誤差將很小，從而使承保條件和費(fèi)率更加趨于科學(xué)性。其四，責(zé)任保險(xiǎn)在保險(xiǎn)業(yè)中的地位是很高的，它既是法律制度走向完善的結(jié)果，也是保險(xiǎn)業(yè)直接介入社會(huì)發(fā)展進(jìn)步的具體體現(xiàn)。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作為責(zé)任保險(xiǎn)的一種，其發(fā)展需要立法的推進(jìn)。

（二）優(yōu)化醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)

其一，在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)上，應(yīng)充分考慮不同地域和不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同科室和不同崗位的醫(yī)務(wù)人員面臨的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，梳理出相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除，提高產(chǎn)品的針對(duì)性，以滿足不同投保人的保障需求。其二，以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作為主險(xiǎn)，附加：醫(yī)務(wù)人員遭受傷害責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)場(chǎng)所責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)務(wù)人員法定傳染病責(zé)任保險(xiǎn)等，豐富產(chǎn)品設(shè)計(jì)，給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在人身和財(cái)產(chǎn)方面更全方位的保障。其三，在費(fèi)率厘定上，保險(xiǎn)公司必須掌握大量的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，依據(jù)過去的損失和費(fèi)用統(tǒng)計(jì)記錄，對(duì)即將發(fā)生的損失及費(fèi)用進(jìn)行預(yù)測(cè)。同時(shí)要兼顧公平合理原則、充分原則、相對(duì)穩(wěn)定原則和促進(jìn)防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的原則。

（三）提升保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量和水平

其一，從保險(xiǎn)企業(yè)角度，加快培養(yǎng)同時(shí)具備醫(yī)學(xué)、法學(xué)和保險(xiǎn)學(xué)專業(yè)知識(shí)的核保和理賠人員，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，建立穩(wěn)定專業(yè)的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，優(yōu)化理賠程序，擬定理賠標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范，及時(shí)迅速進(jìn)行賠付。其二，緩解醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵在于通過制度重建醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員與患者之間的信任。因此，積極推動(dòng)各地醫(yī)調(diào)委的建設(shè)，提升醫(yī)調(diào)委的專業(yè)性，完善調(diào)節(jié)機(jī)制，由保險(xiǎn)公司、醫(yī)調(diào)委與醫(yī)療機(jī)構(gòu)一起協(xié)調(diào)處理醫(yī)患關(guān)系。

（四）強(qiáng)化醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的宣傳教育培訓(xùn)

其一，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的保險(xiǎn)意識(shí)培訓(xùn)。保險(xiǎn)是一種危險(xiǎn)損失轉(zhuǎn)移機(jī)制，它使眾多單位和個(gè)人結(jié)合起來，變個(gè)體對(duì)付危險(xiǎn)為大家共同對(duì)付危險(xiǎn)，從整體上提高了對(duì)危險(xiǎn)事故的承受能力。其二，針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員、公安、司法及相關(guān)部門開展醫(yī)療安全管理與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)，以多方聯(lián)動(dòng)、快速處置、有效轉(zhuǎn)移醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，解決醫(yī)療糾紛。其三，通過多渠道、多形式積極培育成熟、理性的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)。