我國醫(yī)療服務(wù)價格問題成因及改革路徑探析

張璐，王敏

（西安外國語大學商學院，西安710128）

引言

李克強總理在2016年政府工作報告中指出，要不失時機加快價格改革。改革方向是大幅縮減政府定價種類和項目，充分發(fā)揮市場在各種資源配置中的決定性作用，取消絕大部分藥品政府定價，下放一批基本公共服務(wù)收費定價權(quán)。凡是具備在市場環(huán)境下進行競爭的商品和服務(wù)，其價格原則上都要放開，由市場完成資源的配置和價格的調(diào)節(jié)。醫(yī)療服務(wù)價格問題一直是人民群眾最關(guān)注、最現(xiàn)實的利益問題，也是我國各級黨委、政府最為關(guān)心的民生問題，分析當期我國醫(yī)療服務(wù)價格機制存在的問題，對我國醫(yī)療服務(wù)價格進行改革，滿足公眾需求，具有重要的理論與現(xiàn)實意義。

一、文獻評述

劉麗杭（2005）認為，醫(yī)療服務(wù)價格的改革是一個醫(yī)療服務(wù)消費個人、醫(yī)護人員、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、保險機構(gòu)、藥械經(jīng)銷商、醫(yī)藥企業(yè)等各利益相關(guān)方從矛盾與沖突、協(xié)調(diào)或整合的過程。政府需要運用制度、監(jiān)管等手段，給醫(yī)療服務(wù)利益相關(guān)方提供一個表達、博弈、調(diào)控的平臺，讓各利益相關(guān)方在相互博弈和溝通中達成共識。阿羅（Allow，1963）在其經(jīng)典論文《不確定性與醫(yī)療保健的福利經(jīng)濟學》一文中指出，醫(yī)療服務(wù)市場具有不同于一般的商品市場的特殊性，它具有信息不對稱、外部性和公共性等屬性，這些屬性決定醫(yī)療服務(wù)的市場化過程[1]。從對醫(yī)療服務(wù)價格改革的反應(yīng)看，各利益相關(guān)方的反應(yīng)是不同的，他們對醫(yī)療服務(wù)價格政策有著不同的考慮。劉新明（2005）、葛延風（2005）等認為，當前我國醫(yī)療服務(wù)市場價格高于社會公眾心理承受的主要原因是我國醫(yī)療服務(wù)資源配置的效率較低、公平性較差，要滿足社會公眾醫(yī)療服務(wù)的需求，要依靠政府直接組織，醫(yī)療服務(wù)價格的改革靠市場化的道路是無法實現(xiàn)的。顧昕（2005）認為，在市場經(jīng)濟發(fā)展的大背景中，我國原有的醫(yī)療體制帶有明顯的計劃經(jīng)濟時代的特征，醫(yī)療服務(wù)必須通過市場化，改進供給效率，否則無法嵌入到我國不斷發(fā)展和變化的制度環(huán)境之中[2]。鄭大喜（2006）分析得出，在所有的市場經(jīng)濟體制國家中，初級醫(yī)療服務(wù)的主要提供者幾乎都是自雇人士，他們要么以合伙制的組織形式行醫(yī)、要么獨立行醫(yī)。同時在對醫(yī)療服務(wù)價格的監(jiān)管規(guī)制方面，政府更加注重發(fā)揮市場機制的作用。與一般產(chǎn)品不同的是醫(yī)療服務(wù)需求的價格彈性極低，且患者與醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)生）間存在委托與代理關(guān)系，醫(yī)生具有很強的消費誘導力，加之我國對日常醫(yī)療知識普及程度的偏低及長期以來醫(yī)療服務(wù)消費習慣的慣性作用導致過度檢查、過度治療，嚴重扭曲了醫(yī)療服務(wù)的價值中心。在醫(yī)療服務(wù)市場上各利益相關(guān)方在相互博弈和溝通中達成的均衡狀態(tài)下，醫(yī)療服務(wù)的消費者往往會處于不利地位，而醫(yī)療服務(wù)又具有公共產(chǎn)品的屬性。因此，兼顧醫(yī)療服務(wù)的公平與效率成為醫(yī)療服務(wù)價格改革的首要目標。

二、我國醫(yī)療服務(wù)價格問題成因分析

1.醫(yī)療服務(wù)價格監(jiān)管中存在市場失靈。醫(yī)療服務(wù)不同于其他產(chǎn)品，它具有公益性、信息不對稱性、道德風險、誘導需求、外部性等，這些特性在某種條件下可以放大為產(chǎn)生醫(yī)療服務(wù)市場失靈的因素。由于醫(yī)療服務(wù)不同于其他產(chǎn)品的特性，它存在一定的公益性，關(guān)系到每一個社會成員的切身利益，這是政府對醫(yī)療服務(wù)價格進行監(jiān)管的主要原因。但也會造成資源配置偏離帕累托最優(yōu)，形成監(jiān)管的失靈。如，由于醫(yī)療服務(wù)價格監(jiān)管的定價標準是以實際發(fā)生的成本為基礎(chǔ)進行核算的，同時在市場經(jīng)濟條件下，終端藥品和服務(wù)價格的調(diào)整和上游相關(guān)產(chǎn)業(yè)產(chǎn)品不能很好的聯(lián)動時，這樣必然弱化醫(yī)療服務(wù)價格穩(wěn)定的內(nèi)在機制。明顯的例證就是基本藥物集中招標、零差率銷售等制度的實施，政府覺得只要把防治疾病所必須的、安全有效的、公平可及的藥品進行價格限定，醫(yī)院和醫(yī)生就將不再追求藥價上的利益，從而降低大部分患者就醫(yī)時的花費。然而理論與實際大大不同，一方面是基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)實行零差率之后，藥品種類大為減少，有些是有名無藥，另一方面大型醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)為多收15%的藥品銷售加成，而青睞高價藥，造成藥價虛高。有些藥品的價格低于成本價，藥品生產(chǎn)企業(yè)停止了生產(chǎn)，有的改頭換面后又以遠遠高于原價的新藥出現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)消費者的手中，沒有收到預(yù)期效果，出現(xiàn)監(jiān)管無效現(xiàn)象。

2.醫(yī)療服務(wù)價格的構(gòu)成不盡合理。目前，我國主要是通過政策性文件對醫(yī)療服務(wù)價格進行指導，政府相關(guān)醫(yī)療規(guī)制機構(gòu)及其規(guī)制行為缺乏強制性和權(quán)威性，醫(yī)療機構(gòu)在無明確規(guī)制制度可循的情況下，對規(guī)制政策執(zhí)行力度就大大減低了[3]。醫(yī)療服務(wù)市場上，供給方處于相對強勢地位，而醫(yī)療服務(wù)消費者往往處于弱勢的地位，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的合理目標應(yīng)是全民綜合健康指標得到相應(yīng)的改善，但現(xiàn)在普遍存在過度檢查、過度診療，頻繁使用不必要的高科技醫(yī)療服務(wù)等現(xiàn)象，浪費了大量的社會和醫(yī)療資源。以電腦斷層掃描儀和核磁共振斷層掃描儀等高端設(shè)備的使用為例，雖然能夠提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，但也進一步加大供給誘導需求的發(fā)生。這些行為反過來，有會造成醫(yī)院過度投入，引進價格高昂的進口診療設(shè)備，造成資源效率的低下。醫(yī)療服務(wù)的特殊性決定了其價格是價值的貨幣表現(xiàn)，即其價格應(yīng)當始終圍繞其價值上下波動。在人力成本的定價方面就應(yīng)該充分尊重和體現(xiàn)創(chuàng)造價值的勞動者的價值。然而，醫(yī)護人員的勞動力價值始終低于成本定價。現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)的價格已經(jīng)大大低于醫(yī)護人員的診療工作價值[4]。醫(yī)療服務(wù)價值不僅僅以醫(yī)護人員所得到的基本工資為基礎(chǔ)，還要以能充分說明和反映醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)水平、勞動強度、風險程度及其用于教育培訓科研的時間、費用等綜合評定的價值。作為社會個體，在市場經(jīng)濟條件下，基于個人利益的誘惑，加之監(jiān)管制度的漏洞，醫(yī)護人員將過度診療的提成和高價藥物的回扣作為其收入的主要組成部分。

3.醫(yī)療服務(wù)價格的補償機制不健全。我國醫(yī)療服務(wù)價格由我國醫(yī)療服務(wù)價格由國家發(fā)展和改革委員會、財政部、衛(wèi)生部、物價部門等共同指導和監(jiān)管，缺乏獨立的價格規(guī)制部門，導致了醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)制職能分散。國家發(fā)展和改革委員會價格司及各省、自治區(qū)、直轄市的物價部門從整體上對醫(yī)療服務(wù)價格進行調(diào)控和管理，衛(wèi)生部對醫(yī)療服務(wù)價格進行局部調(diào)控，并保障醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)正常營運。它們擁有各自對基本醫(yī)療服務(wù)價格的管理權(quán)力和方式。作為醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)制主體，這些部門擁有提供醫(yī)療服務(wù)價格政策的制度制定和指導權(quán)，共同影響著醫(yī)療服務(wù)價格制定和監(jiān)管政策的實施。各部門在行使醫(yī)療服務(wù)價格監(jiān)管權(quán)力的過程中，會直接影響到社會公眾的權(quán)益。醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)制各部門從社會公眾利益角度出發(fā)，會對醫(yī)療服務(wù)價格持基本一致的意見。但各部門在制定決策的過程中，往往會不自覺地從本部門利益角度出發(fā)。研究表明，在目前醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)中，藥占比、檢查占比與總費用成正比，服務(wù)占比與總費用成反比。這說明，通過調(diào)整醫(yī)療服機構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)，降低藥占比、檢查占比，增加服務(wù)占比，可以有效降低社會醫(yī)療服務(wù)的支出。研究還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)護人員通過誘導健康人群治療，來補貼真正患者的醫(yī)療服務(wù)支出。這種現(xiàn)象，降低了人均醫(yī)療服務(wù)成本，無論微觀個體的醫(yī)療服務(wù)支出，還是宏觀總體的醫(yī)療服務(wù)支出，都與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的財務(wù)缺口顯著正相關(guān)。

三、我國醫(yī)療服務(wù)價格改革的路徑探析

1.打破醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的行政壟斷、促進營利性醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展。政府對公共產(chǎn)品價格的監(jiān)管，應(yīng)尊重市場經(jīng)濟的基本規(guī)律。產(chǎn)品的價格與市場的競爭，兩者之間關(guān)系是密不可分的，市場主體之間通過競爭，能夠形成一個有效的產(chǎn)品價格。應(yīng)充分發(fā)揮市場機制的作用，增進醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的效率。我國在制定和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格時要打破行業(yè)的行政壟斷，引入市場機制，對不同地區(qū)、不同等級的醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)收費分別制定指導價，拉開差價檔次，放開營利性醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的發(fā)展，實行價格備案制。在相關(guān)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)內(nèi)部建立完善的物價管理專職機構(gòu)，配備專職的物價員，做到專人專管，各負其責，確保醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)價格政策的嚴格執(zhí)行和落實。合理規(guī)劃區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的數(shù)量、規(guī)模和分布，在支持發(fā)展公共醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的同時，要鼓勵企業(yè)、慈善機構(gòu)及各種投資機構(gòu)參與建設(shè)新的或以其他形式參與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的建設(shè)和經(jīng)營。

2.完善對醫(yī)療服務(wù)的價值補償，保持對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入的持續(xù)增長。實行“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的辦法，逐步提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格，適當降低大型醫(yī)療設(shè)備收費標準，使收費結(jié)構(gòu)逐步趨向合理。醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格是醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價值的貨幣表現(xiàn)。醫(yī)療服務(wù)的價格反映了醫(yī)療人員的知識和經(jīng)驗，勞動、時間消耗、風險強度等勞動價值，以及相關(guān)的學習培訓等智力成本，現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格標準中體現(xiàn)醫(yī)護工作者勞動價值大大低于實際其成為一名合格醫(yī)護人員的成本。在醫(yī)療服務(wù)價格的構(gòu)成中體現(xiàn)設(shè)備折舊、藥品、耗材等部分占有過高的比例。因此，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，由于不合理的結(jié)構(gòu)構(gòu)成，會使醫(yī)護人員作為一個理性的經(jīng)濟人來重新分配自己的努力，努力產(chǎn)生非對稱的后果，醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)的異化，造成作為理性經(jīng)濟人的醫(yī)護人員重新分配自己的工作關(guān)注度，產(chǎn)生努力不對稱的后果。鑒于此，對醫(yī)療服務(wù)價格的結(jié)構(gòu)進行合理的調(diào)節(jié)，在相關(guān)部門在充分論證和科學測算的基礎(chǔ)上，合理制定醫(yī)療服務(wù)的價格，實施以“診療費、手術(shù)費”等能夠充分體現(xiàn)醫(yī)護人員勞動價值和智力成本為核心的醫(yī)療服務(wù)價格體系。取消醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的藥品加成，把醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的檢查、化驗等項目的價格下調(diào)，修正醫(yī)護人員技術(shù)服務(wù)低于成本價的定價模式，使醫(yī)療服務(wù)到位價格能夠真正體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)的價格水平，推動發(fā)展專業(yè)、規(guī)范的護理服務(wù)，提高合理的醫(yī)療服務(wù)價值的體現(xiàn)，來推進臨床護理服務(wù)價格調(diào)整，更好地體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)成本和醫(yī)護人員技術(shù)的勞動價值和智力成本的支出，使醫(yī)療服務(wù)價格內(nèi)部結(jié)構(gòu)趨于合理。當前，我國醫(yī)療衛(wèi)生政府支出水平仍然偏低，主要表現(xiàn)為政府衛(wèi)生支出占財政支出和GDP的比重偏低以及政府衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費用中的比重偏低[5]。因此，政府應(yīng)圍繞深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的總體目標，一是要加大政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的財政支持，不斷加大對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入力度，將醫(yī)療衛(wèi)生支出作為政府財政支出的優(yōu)先方向；二是要優(yōu)化我國政府在醫(yī)療衛(wèi)生投入的保障機制，逐步提高人均財政衛(wèi)生支出水平以及政府衛(wèi)生支出在財政總支出、衛(wèi)生總費用、GDP中的比重。

3.改進醫(yī)療服務(wù)價格監(jiān)管，建立醫(yī)療價格動態(tài)調(diào)整機制。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，由于政府失靈和規(guī)制俘獲現(xiàn)象的存在，醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)制的效果并不明顯。因此，通過建立醫(yī)療服務(wù)價格的監(jiān)管和制衡機制，來降低規(guī)制俘獲的可能和減少政府規(guī)制失靈。應(yīng)制定醫(yī)療服務(wù)價格相關(guān)的法律法規(guī)，對其價格監(jiān)管機構(gòu)進行法律監(jiān)管。我國醫(yī)療服務(wù)價格監(jiān)管目前缺乏明確的法律制度體系，監(jiān)管部門在監(jiān)管的結(jié)果中沒有對獎懲壓力，也沒有相應(yīng)的監(jiān)管表現(xiàn)出的壓力，導致監(jiān)管效率得低下。因此，制定科學合理的醫(yī)療服務(wù)價格的規(guī)制程序，政府有關(guān)部門應(yīng)嚴格依據(jù)程序執(zhí)行相應(yīng)的權(quán)力和任務(wù)，改進醫(yī)療服務(wù)價格的監(jiān)管。同時，面對貨幣的不斷貶值和物價的不斷上漲。貧富差距、城鄉(xiāng)差距、區(qū)域發(fā)展程度的差距等現(xiàn)實情況。醫(yī)療服務(wù)價格的制定可參考的因素不能一成不變，調(diào)整期限也要根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展階段來定。應(yīng)將通貨膨脹和醫(yī)療技術(shù)進步率和價格調(diào)整的動態(tài)等因素納入到醫(yī)療服務(wù)定價的聯(lián)動機制中，可根據(jù)物價上漲水平和趨勢等參照因素和醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項目測算成本，使增長緩慢的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格與不斷攀升的物價和不斷發(fā)展的醫(yī)療技術(shù)水平之間實現(xiàn)動態(tài)聯(lián)動。發(fā)改委、物價、衛(wèi)計、財政等價格管理部門及時進行溝通、協(xié)調(diào)，確保能夠適時合理地調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，讓醫(yī)療服務(wù)項目的價格與成本之間的差距、醫(yī)療服務(wù)價格的構(gòu)成回歸到現(xiàn)實、科學、合理的軌道上。同時，為了保證醫(yī)療價格的動態(tài)調(diào)整還應(yīng)該簡化醫(yī)療機構(gòu)目前的調(diào)價程序，減少那些程式化的審批程序，建立醫(yī)療服務(wù)價格即時調(diào)整專門通道，讓醫(yī)療服務(wù)價格實現(xiàn)真正意義上的動態(tài)管理。

結(jié)語

一直以來，社會對于公共服務(wù)領(lǐng)域供給側(cè)改革呼聲最為強烈，醫(yī)療、教育、交通等公共服務(wù)在供給總量和供給分布上所存在的問題也由來已久。公共服務(wù)供給側(cè)改革破題的關(guān)鍵，是在于堅持凡社會能辦好的，盡可能交給社會力量承擔。社會公眾關(guān)注的所謂“看病貴”更多是社會公眾對醫(yī)療服務(wù)的實際價格高于均衡價格的主觀感受，可以將偏離值控制在感受或容忍的范圍之內(nèi)，或是將政府財政資源集中投向社會的弱勢群體[6]。因此，要協(xié)調(diào)推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革，包括擴大公立醫(yī)院綜合改革試點城市范圍，協(xié)同推進醫(yī)療服務(wù)價格、藥品流通等改革。在基于市場的基礎(chǔ)上通過有效監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)價格的運行，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)資源的合理配置，提高醫(yī)療服務(wù)資源的效率，繼而把醫(yī)療服務(wù)價格的漲幅和價格結(jié)構(gòu)控制在合理的范圍內(nèi)，滿足社會公眾對健康關(guān)注和醫(yī)療服務(wù)不斷提高的需求。

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[3] 楊敏，李彬，袁神.醫(yī)療行業(yè)價格規(guī)制的困境與出路[J].學術(shù)論壇，2013，(11)：89-92.

[4] 沈群紅.現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)定價與補償機制探究[J].中國軟科學，2009，(3)：58-66.

[5] 梁學平.我國醫(yī)療衛(wèi)生政府支出現(xiàn)狀及國際比較[J].價格理論與實踐，2013，(7)：74-75.

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