基于居民醫(yī)保總額包干的半緊密型醫(yī)聯(lián)體實踐與思考

戴智勇 華慶 朱林偉 朱洪明 管軍 季劍飛 劉瑛

【摘 要】

目的：研究基于居民醫(yī)?？傤~包干的半緊密型醫(yī)聯(lián)體開展的實踐。方法：2016年開始實施松散型醫(yī)聯(lián)體，基本上按照衛(wèi)生行政部門的要求開展工作，有一定的效果，但是因為沒有利益紐帶，進一步推進困難。2018年1月1日開始實施醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部居民醫(yī)?？傤~包干、統(tǒng)籌管理，居民醫(yī)保住院需要分級診療、逐級轉診，比較半緊密型醫(yī)聯(lián)體實施后醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就診率和居民醫(yī)保使用總額的變化。結論：基于居民醫(yī)?？傤~包干的半緊密型醫(yī)聯(lián)體實施后，取得顯著成效，居民醫(yī)?；颊邊^(qū)內(nèi)就診率有顯著提升趨勢，分級診療政策得到進一步落實，居民醫(yī)保使用總額減少，醫(yī)保超支得到控制。但是轉診引起的醫(yī)患矛盾、基層醫(yī)療機構服務能力弱化等問題尚需進一步化解和糾正，醫(yī)院集團模式的緊密型醫(yī)聯(lián)體也待進一步探索。

【關鍵詞】 居民醫(yī)保；總額包干；半緊密；醫(yī)聯(lián)體

【中圖分類號】R715 【文獻標志碼】

A 【文章編號】1005-0019（2018）21-238-01

2018年1月起，為了醫(yī)聯(lián)體工作進一步向縱深發(fā)展，經(jīng)過無錫市人社局批準同意，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部實行居民醫(yī)?？傤~包干，以此為利益紐帶實施半緊密型醫(yī)聯(lián)體的實踐探索，現(xiàn)總結如下：

1 資料與方法

1.1 資料 主要使用2017年、2018年1-8月六家醫(yī)聯(lián)體成員單位居民醫(yī)保住院數(shù)據(jù)的對比。

1.2 方法

1.2.1 確定六家居民醫(yī)保定點的社區(qū)衛(wèi)生服務中心為半緊密型醫(yī)聯(lián)體，前提是這些醫(yī)療機構定點的人群居住在無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院周邊，相對容易接受就近到無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院看病，對醫(yī)院也比較熟悉，認可醫(yī)院的技術水平和服務能力。

1.2.2 患者就診實行分級診療，轉診需要逐級轉診，患者先在社區(qū)衛(wèi)生服務中心首診，如有需要再轉診到惠山區(qū)人民醫(yī)院，病情需要的情形下再轉診到無錫市三級醫(yī)院?；颊呶唇?jīng)同意自行到醫(yī)聯(lián)體外醫(yī)院就診，按照無錫市人社局政策，醫(yī)保報銷比例減半執(zhí)行。

1.2.3 提前宣傳逐級轉診政策，把政策宣傳單發(fā)到每村每戶，確保群眾知曉、理解政策。盡量減少因為就診流程、轉診流程改變導致患者的不理解而產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。

1.2.4 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部簽訂協(xié)議，明確各方責任和義務， 加強醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部考核。在規(guī)范執(zhí)行醫(yī)保制度前提下如果各家醫(yī)聯(lián)體成員單位醫(yī)保超支部分，超過去年的數(shù)額由惠山區(qū)人民醫(yī)院承擔，個別成員單位結余部分，按照考核分數(shù)享受結余獎勵，多余的結余份額也按照考核分數(shù)補貼給其他超支單位。

2 結果

統(tǒng)計了2017年、2018年的1-8月份同口徑數(shù)據(jù)，經(jīng)過統(tǒng)計學分析，區(qū)內(nèi)就診率增幅顯著，有統(tǒng)計學意義；六家醫(yī)療機構居民醫(yī)保使用總額由2017年的12128萬元降低到10857元，減少1271萬，降低10.5%，經(jīng)過統(tǒng)計學計算，p<0.05，同比下降明顯。

3 討論

3.1 目前醫(yī)聯(lián)體共有四種模式 （一）、在城市主要組建醫(yī)療集團。（二）、在縣域主要組建醫(yī)療共同體。（三）、跨區(qū)域組建?？坡?lián)盟。（四）、在邊遠貧困地區(qū)發(fā)展遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。開展醫(yī)聯(lián)體建設是促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療服務能力，完善醫(yī)療服務體系的重要舉措，是構建分級診療制度的重要內(nèi)容[1]。

3.2 通過居民醫(yī)?？傤~包干半緊密型醫(yī)療體控制居民醫(yī)保使用費用，減少超支，是半緊密型醫(yī)聯(lián)體實施的原動力。2018年以前惠山區(qū)人民院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各單位，居民醫(yī)保實行總額控制，除錢橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心有結余外，其他單位都超支，超支面廣且超支數(shù)額較高，個別單位甚至嚴重影響了醫(yī)院的運行和發(fā)展。

3.3 繼續(xù)深入開展醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部幫扶工作，按照原來醫(yī)聯(lián)體工作要求，醫(yī)院派遣13名學科帶頭人和技術骨干到成員單位開展工作，主要內(nèi)容為會診、專家門診、手術、胃腸鏡、查房、講課等，在幫助基層醫(yī)院提升服務能力的同時，使患者在家門口的就能得到專家的診治，患者的就醫(yī)習慣得到逐步改變。節(jié)約醫(yī)療資源的同時也提升了醫(yī)保資金使用效率，同時減輕了患者就醫(yī)負擔。

3.4 總額包干、分級診療的醫(yī)聯(lián)體模式尚需廣為宣傳。由于改變了以往社區(qū)衛(wèi)生服務中心直接轉診到三級醫(yī)院的流程，許多患者還不了解就診流程的變化，一些患者按照之前的習慣，先在三級醫(yī)院住院，再來開轉診，形成了事實上的矛盾，給醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院造成了很大的壓力。

3.5 快速提升基層醫(yī)療機構的技術水平和服務能力[2]。新一輪醫(yī)改的重要工作就是強基層，由于各種原因目前基層醫(yī)院人才短缺，疲于公共衛(wèi)生工作，一些基本的氣管切開、褥瘡護理等工作都很難開展，雙向轉診遇到瓶頸，上轉容易下轉難，基層醫(yī)療機構一定要加強培訓，通過進修、專家指導等，持續(xù)提升技術水平和服務能力。

3.6 繼續(xù)探索緊密型醫(yī)聯(lián)體模式。半緊密醫(yī)聯(lián)體容易實施，但是也存在顯著的缺點，惠山區(qū)人醫(yī)院實施的半緊密型醫(yī)聯(lián)體除了居民醫(yī)保總額包干，沒有其他利益紐帶，醫(yī)院之間也沒有其他可以相互制約，管理理念和目標也存在不一致，人財物分散管理，設備重復投資也存在一定資源浪費，醫(yī)聯(lián)體還沒有發(fā)揮最佳的效率，突破管轄權、人事權等限制，探索緊密型醫(yī)聯(lián)體是一種趨勢。

參考文獻

[1] 呂健.論深化醫(yī)改進程中分級診療體系的完善[J].中國醫(yī)院管理，2014，36（6）：1-3

[2] 李茜，李鳳如，史培娜，等. 北京市某醫(yī)聯(lián)體醫(yī)務人員工作積極性現(xiàn)況分析[J].醫(yī)學與社會，2016，1：43-46