高齡胸椎結(jié)核運(yùn)用前路和后路手術(shù)治療的臨床對比

納扎爾·納斯肉拉 吐爾孫塔依·吐爾汗

[摘要] 目的 探討高齡胸椎結(jié)核運(yùn)用前路和后路手術(shù)治療的臨床對比。方法 方便選擇2016年1月—2018年1月高齡胸椎結(jié)核患者45例，據(jù)術(shù)式分組。對照組22例開展前路手術(shù)治療，觀察組23例行后路手術(shù)治療。比較兩組高齡胸椎結(jié)核治療效果；手術(shù)耗時、切口、出血、住院耗時；手術(shù)后患者生存質(zhì)量QOL評分、神經(jīng)功能等級的改善幅度；氣胸、肺部感染、傷口延遲愈合等的發(fā)生率情況。 結(jié)果 觀察組高齡胸椎結(jié)核治療效果100.00%高于對照組72.73%（χ2=6.033，P<0.05）。手術(shù)后觀察組生存質(zhì)量QOL評分、神經(jīng)功能等級改善幅度（45.13±5.24）分、（2.02±0.21）級大于對照組（30.11±2.21）分、（1.01±0.22）級（t=5.822、6.012，P<0.05）。 觀察組住院耗時（13.14±0.24）d短于對照組（21.14±2.24）d，（t=8.012，P<0.05）。 觀察組氣胸、肺部感染、傷口延遲愈合等的發(fā)生率少于對照組（χ2=7.033，P<0.05）。結(jié)論 高齡胸椎結(jié)核患者行后路手術(shù)療效肯定，效果優(yōu)于前路手術(shù)，可更好減少并發(fā)癥，恢復(fù)神經(jīng)功能和改善生活質(zhì)量，可早期出院。

[關(guān)鍵詞] 高齡胸椎結(jié)核；前路手術(shù)；后路手術(shù)；治療；臨床對比

[中圖分類號] R687 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）08（b）-0058-03

Clinical Comparison of Anterior and Posterior Surgical Treatment for Elderly Tuberculosis of Thoracic Tuberculosis

Nazar·Nathra，Tursunta·Turhan

Department of Orthopaedics， Xinhua Hospital， Yili， Xinjiang， 835000 China

[Abstract] Objective To explore the clinical comparison of anterior and posterior surgical treatment for tuberculosis of the elderly. Methods 45 patients with thoracic spinal tuberculosis from January 2016 to January 2018 were selected conveniently according to surgical method. 22 patients in the control group underwent anterior surgery and 23 patients in the observation group underwent posterior surgery. Compare the treatment effects of two groups of old age thoracic tuberculosis； time-consuming operation， incision， hemorrhage， and hospitalization time； QOL score of quality of life of patients after surgery； improvement degree of neurological function； incidence rate of pneumothorax， lung infection， delayed wound healing， etc. Results The treatment effect of tuberculosis tuberculosis in the observation group was 100.00% higher than that in the control group 72.73%，（χ2=6.033， P<0.05）. After surgery， QOL scores of the quality of life of the observation group and the degree of improvement of the neurological function grade were （45.13±5.24）points and （2.02±0.21）grades were greater than the control group（30.11±2.21）points and （1.01±0.22）grades，（t=5.822，6.012， P<0.05）. The hospitalization time of the observation group was （13.14±0.24）days shorter than that of the control group（21.14±2.24）days，（t=8.012， P<0.05）. The incidence of pneumothorax， lung infection， delayed wound healing in the observation group was less than the control group（χ2=7.033， P<0.05）. Conclusion The efficacy of posterior approach for tuberculosis in elderly patients with thoracic vertebral tuberculosis is affirmative. The effect is better than that of the anterior approach. It can reduce complications， restore nerve function and improve the quality of life， and can be discharged early.

[Key words] Elderly thoracic tuberculosis； Anterior surgery； Posterior surgery； Treatment； Clinical comparison

隨著人口老齡化進(jìn)展，脊柱結(jié)核病發(fā)病率增加，老年人機(jī)體功能差，若直接手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，若保守治療則時間長且不利于康復(fù)[1]。傳統(tǒng)的胸椎脊柱結(jié)核是通過前路經(jīng)胸入路進(jìn)行的，給予病灶清除、植骨融合，但隨著同種異體骨、內(nèi)固定器械和手術(shù)水平不斷發(fā)展，臨床進(jìn)行了后路清創(chuàng)和植骨融合內(nèi)固定，這種嘗試獲得了良好效果，該研究方便選擇2016年1月—2018年1月高齡胸椎結(jié)核患者45例，據(jù)術(shù)式分組，分析了高齡胸椎結(jié)核運(yùn)用前路和后路手術(shù)治療的臨床對比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇45例高齡胸椎結(jié)核患者，據(jù)術(shù)式分組。觀察組有23例，男15例，女8例；年齡62～89歲，平均（72.78±2.42）歲；雙下肢神經(jīng)癥狀者 17例；按 Frankel 分級：B 級 6例，C 級 4例，D 級 9例，E 級4例。對照組有22例，男14例，女8例；年齡62～88歲，平均（72.71±2.34）歲；雙下肢神經(jīng)癥狀者 16例；按 Frankel 分級：B 級 6例，C 級 4例，D 級 8 例，E 級 4 例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。該研究所選病例經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。

1.2 方法

對照組開展前路手術(shù)治療，暴露病灶附近的椎體，完全切除椎體和椎旁及椎管內(nèi)膿腫，刮除對側(cè)病灶，在直視下取出肉芽組織，牽拉適度以防止胸膜破裂過度或大量失血。嚴(yán)格的血管結(jié)扎和輕度暴露是控制出血的關(guān)鍵。盡可能保留亞健康的椎骨組織，有神經(jīng)癥狀和脊柱膿腫行椎管減壓術(shù)，術(shù)中脊柱膿腫粘連則進(jìn)行椎管擴(kuò)大減壓。局部使用異煙肼和鏈霉素，混合異煙肼、鏈霉素的自體骨置入適當(dāng)長度的鈦網(wǎng)中并植入椎間隙。釘棒系統(tǒng)固定并且常規(guī)放置封閉的胸腔引流管。

觀察組行后路手術(shù)治療。常規(guī)進(jìn)行長節(jié)段固定，固定的節(jié)段是椎骨上方和下方的2個椎骨。不應(yīng)該置釘在病椎上。置釘后將一側(cè)上棒暫時固定。病灶側(cè)的椎板和上下關(guān)節(jié)突切除。取出椎間盤后，取出椎體的死骨，截去椎弓根，在椎體外側(cè)清理椎旁膿腫。如有必要，將神經(jīng)根的一側(cè)結(jié)扎。如果后凸畸形不明顯，應(yīng)保留對側(cè)椎板，關(guān)節(jié)和其他附件以避免對脊柱穩(wěn)定性的過度傷害。選擇合適的鈦網(wǎng)植入椎間隙，考慮老年患者多數(shù)有骨質(zhì)疏松癥，不強(qiáng)行進(jìn)行完全矯形。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組高齡胸椎結(jié)核治療效果；手術(shù)耗時、切口、出血、住院耗時；手術(shù)后患者生存質(zhì)量QOL評分、神經(jīng)功能等級的改善幅度；氣胸、肺部感染、傷口延遲愈合等的發(fā)生率。

顯效：癥狀消失，病變消失，神經(jīng)功能改善3級和以上，不影響生活；有效：癥狀好轉(zhuǎn)，神經(jīng)功能改善2級，對生活仍有一定影響；無效：癥狀無改善。高齡胸椎結(jié)核治療效果為顯效、有效百分率之和[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，兩組計(jì)量資料（x±s）開展t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料[n（%）]進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組高齡胸椎結(jié)核治療效果相比較

觀察組高齡胸椎結(jié)核治療效果100.00%（顯效16例，有效7例）高于對照組72.73%（顯效10例，有效6例）（χ2=6.033，P<0.05）。

2.2 手術(shù)前后生存質(zhì)量QOL評分、神經(jīng)功能等級相比較

手術(shù)后觀察組生存質(zhì)量QOL評分、神經(jīng)功能等級改善幅度（45.13±5.24）分、（2.02±0.21）級大于對照組（30.11±2.21）分、（1.01±0.22）級（t=5.822、6.012，P<0.05）。

2.3 兩組手術(shù)耗時、切口、出血、住院耗時相比較

觀察組手術(shù)耗時、切口、出血（185.02±10.12）min、（17.01±2.21）cm、（164.21±21.21）mL和對照組（185.04±10.15）min、（17.04±2.34）cm、（164.21±21.10）mL差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.132、0.871、0.173，P>0.05）。但住院耗時（13.14±0.24）d短于對照組（21.14±2.24）d（t=8.012，P<0.05）。

2.4 兩組氣胸、肺部感染、傷口延遲愈合等的發(fā)生率相比較

觀察組氣胸、肺部感染、傷口延遲愈合等的發(fā)生率少于對照組（χ2=7.033，P<0.05），對照組有3例氣胸，有3例肺部感染和2例傷口延遲愈合，而觀察組僅有1例氣胸和1例傷口延遲愈合。

3 討論

高齡胸椎結(jié)核患者身體功能差，身體抵抗力低，加上各種合并疾病，血管彈性差，止血功能差，進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。因此，對于嚴(yán)重疼痛而影響睡眠和日常生活高齡胸椎結(jié)核患者，需先進(jìn)行一段時間抗結(jié)核治療后進(jìn)行手術(shù)治療。對于嚴(yán)重疼痛、伴隨急性脊髓損傷的高齡胸椎結(jié)核患者，可以提前進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)盡可能簡單直接，以減少術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)前詳細(xì)告知患者手術(shù)目的，其主要是病灶清除和植骨融合，并簽署知情同意書，使其明確相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

一般而言，多節(jié)段胸部結(jié)核不適合做前路手術(shù)，因?yàn)槠涑C形效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于后路手術(shù)[3]。單純前路固定并無法完全改善脊柱后凸畸形和預(yù)防畸形進(jìn)一步惡化。前后路聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷比較大，手術(shù)時間長，失血比較多，不適合高齡患者。而胸椎后路入路可以滿足原發(fā)病灶切除的需要，也可以達(dá)到穩(wěn)定脊柱和矯形固定的效果，可減少并發(fā)癥出現(xiàn)。后路手術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)是避免了手術(shù)后肺部感染、血?dú)庑氐炔l(fā)癥，大大降低了心肺功能差的患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和住院的風(fēng)險(xiǎn)，且恢復(fù)更快，更好，可以有效提高手術(shù)后患者的生活質(zhì)量。但實(shí)際中，不是所有患者適用于一期后路減壓、植骨融合和內(nèi)固定手術(shù)[4-5]。后路手術(shù)適合：①胸段小結(jié)節(jié)圍椎旁沒有大的膿腫或膿腫； ②大于等于3個病變的長段胸椎結(jié)核；③由于縱隔瘺管和大血管，上胸部結(jié)核難以暴露，導(dǎo)致血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)較大的患者；④肺結(jié)核膿腫，胸導(dǎo)管等嚴(yán)重粘連、淋巴管滲漏等情況；⑤胸椎后凸明顯，非矯形不能有效改善神經(jīng)功能；⑥不需要大的骨移植來滿足前中柱的脊柱重建[6-7]。

該研究中，對照組開展前路手術(shù)治療，觀察組行后路手術(shù)治療。結(jié)果顯示，觀察組高齡胸椎結(jié)核治療效果100.00%高于對照組72.73%（χ2=6.033，P<0.05）。 手術(shù)后觀察組生存質(zhì)量QOL評分、神經(jīng)功能等級改善幅度（45.13±5.24）分、（2.02±0.21）級大于對照組（30.11±2.21）分、（1.01±0.22）級（t=5.822、6.012，P<0.05）。觀察組住院耗時（13.14±0.24）d短于對照組（21.14±2.24）d，（t=8.012，P<0.05）。觀察組氣胸、肺部感染、傷口延遲愈合等的發(fā)生率少于對照組（χ2=7.033，P<0.05）。黃興舟等人[8]的研究顯示，56例胸椎結(jié)核患者均獲得隨訪，隨訪時間24～56個月，平均29個月，均獲得臨床治愈。兩種術(shù)式治療單節(jié)段胸椎結(jié)核均能達(dá)到良好的治愈效果。與前路術(shù)式相比，后路術(shù)式在后凸和側(cè)凸矯正角度的維持上優(yōu)勢明顯，安全性好，更具可選擇性。

綜上所述，高齡胸椎結(jié)核患者行后路手術(shù)療效肯定，效果優(yōu)于前路手術(shù)，可更好減少并發(fā)癥，恢復(fù)神經(jīng)功能和改善生活質(zhì)量，可早期出院。

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（收稿日期：2018-05-18）