皮羅氏序列征1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

黃蓉 陸巧英 滕懿群

[摘要] 皮羅氏序列征（PRS）是以小頜畸形、舌后墜和氣道梗阻為主要特征的疾病，伴或不伴腭裂。PRS常單獨發(fā)生或合并其他綜合征，目前病因及致病機制尚不明。小頜畸形、舌后墜導(dǎo)致的氣道梗阻使患兒呼吸及進(jìn)食困難，進(jìn)而出現(xiàn)缺氧、窒息、睡眠呼吸障礙、胃食管反流、營養(yǎng)不良，嚴(yán)重者將導(dǎo)致生長發(fā)育遲緩甚至死亡。PRS的評估和治療需要多學(xué)科合作。在采取治療措施前要先評估患兒氣道梗阻的部位及類型、喂養(yǎng)困難的產(chǎn)生原因等。目前對PRS的治療方案尚無共識，主要治療是保守治療（改變體位、鼻咽通氣管、鼻胃管等）和手術(shù)治療（唇舌黏連、下頜骨牽引成骨、氣管切開等）。一般經(jīng)非手術(shù)的氣道管理不能緩解者，則需要手術(shù)治療。本文主要是通過臨床病例結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料學(xué)習(xí)總結(jié)皮羅氏序列征的診治，提高對罕見疾病的認(rèn)識，避免漏診、誤診。

[關(guān)鍵詞] 皮羅氏序列征；小頜畸形；氣道梗阻；下頜骨牽引成骨術(shù)；腭裂

[中圖分類號] R721 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-9701（2018）30-0142-03

[Abstract] Pierre Robin sequence（PRS） is a disease characterized by small jaw deformity， glossocoma and airway obstruction， with or without cleft palate. PRS often occurs alone or in combination with other syndromes， and the current etiology and pathogenesis are still unknown. Airway obstruction caused by small jaw deformity and glossocoma makes it difficult for children to breathe and eat， resulting in hypoxia， asphyxia， sleep-disordered breathing， gastroesophageal reflux， malnutrition. In severe cases， it will lead to growth retardation and even death. The evaluation and treatment of PRS requires multidisciplinary collaboration. Before taking the treatment measures， the location and type of airway obstruction and the causes of feeding difficulties should be evaluated. At present， there is no consensus on the treatment plan of PRS. The main treatments are conservative treatment（change of position， nasopharyngeal snorkel， nasogastric tube， etc.） and surgical treatment（lip and tongue adhesion， mandibular distraction osteogenesis， tracheotomy， etc.）. In general， the cases which can not be relieved by non-surgical airway management need surgery. This article mainly through the clinical case combined with relevant literature to summarize the diagnosis and treatment of Pierre Robin sequence， improve the understanding of rare diseases， and to avoid missed diagnosis， misdiagnosis.

[Key words] Pierre Robin sequence； Small jaw deformity； Airway obstruction； Mandibular distraction osteogenesis； Cleft palate

皮羅氏序列征（Pierre Robin sequence，PRS）是1923年法國醫(yī)師Pierre Robin首先提出的[1]，是以一種先天性顱面骨畸形為特征的小頜畸形-舌后墜-呼吸困難綜合征[1-2]。顧名思義，PRS被認(rèn)為是一個序列，是由單個發(fā)育缺陷（主要是下頜骨發(fā)育不全）導(dǎo)致的一系列后續(xù)變異或臨床表現(xiàn)。該疾病是主要引起上氣道阻塞和喂養(yǎng)困難，常伴腭裂發(fā)生，以U型或V型腭裂多見[1-3]。據(jù)國外報道，其發(fā)病率約1/14000～1/8500[4-5]。該病以新生兒期發(fā)病較多見，但臨床表現(xiàn)不一，病死率較高?，F(xiàn)報道本院收治的1例PRS，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，探索本病的臨床特點及診治進(jìn)展，從而提高臨床醫(yī)生對該疾病的認(rèn)識。

1 臨床資料

患兒，女，4 d。因“發(fā)現(xiàn)皮膚黃染3 d，氧飽和度低半天，抽搐1次”入院?；純? d前出現(xiàn)皮膚黃染，逐漸加重，遍及全身，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，體檢時經(jīng)皮測膽紅素19 mg/dL，氧飽和度60%左右，伴有氣促，無明顯呻吟，未予特殊處理轉(zhuǎn)至我院?；純合礕2P2，足月順產(chǎn)，出生體重3040 g，否認(rèn)出生窒息搶救史。患兒父母體健，否認(rèn)家族遺傳病史。入院查體：T 39.2℃，P 178次/min，R 72次/min，SpO2 50%，哭聲稍低，反應(yīng)、吸吮欠佳，皮膚鞏膜中度黃染，口周發(fā)紺，可見點頭樣呼吸及吸氣性三凹征，前囟平，1.0 cm×1.0 cm，可見小下頜，腭裂，舌根后墜，頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心率178次/min，律齊，心音適中，未聞及明顯雜音，腹軟不脹，肝肋下1.0 cm，劍突下1.5 cm，脾肋下未及，未觸及包塊，腸鳴音正常，臍部干燥，無滲出，雙下肢肌張力正常，覓食反射引出。入院后出現(xiàn)抽搐1次，表現(xiàn)為雙眼凝視，下巴抖動，四肢抖動，約數(shù)十秒后自行緩解。

輔助檢查：入院后血常規(guī)：WBC 12.94×109/L，L 23.5%，Hb 173 g/L，PLT 271×109/L，CRP 2.75 mg/L；PCT 0.147 ng/mL；TORCH：單皰病毒抗體IGG及巨細(xì)胞病毒抗體IGG陽性，余均陰性。新生兒ABO溶血病篩查陽性。血凝、生化、腦脊液常規(guī)生化、涂片、培養(yǎng)等未提示明顯異常。咽拭子及血培養(yǎng)：陰性。小兒胸腹聯(lián)合片：新生兒肺炎。腹部立位平片未見明顯異常。腹部B超：肝膽胰脾未見異常。心超：動脈導(dǎo)管未閉，卵圓孔未閉，三尖瓣輕度返流，肺動脈高壓。頭顱CT未提示腦實質(zhì)病變。

診療經(jīng)過：入院診斷新生兒肺炎，新生兒高膽紅素血癥，新生兒ABO溶血病，先天性腭裂，上氣道畸形梗阻，先天性心臟病（動脈導(dǎo)管未閉、肺動脈高壓）、卵圓孔未閉。入院后予頭孢他啶針、青霉素G鈉針等抗感染，丙球抗免疫反應(yīng)等對癥治療。第2天患兒吸吮時出現(xiàn)呼吸費力，俯臥位時無改善，改鼻胃管喂養(yǎng)，但患兒呼吸困難仍進(jìn)行性加重，呼吸不規(guī)則伴呼吸暫停，球囊加壓給氧后SpO2可上升至95%以上。期間患兒氧飽和度反復(fù)下降，予無創(chuàng)機械通氣（模式DUOPAP）后患兒呼吸費力無好轉(zhuǎn)，即改用有創(chuàng)機械通氣（PC+PSV）輔助呼吸，氣管插管中喉鏡下可見患兒舌頭短小、后綴，會厭未發(fā)育，血氣分析提示呼吸性堿中毒，考慮過度通氣，予下調(diào)參數(shù)后，患兒呼吸平穩(wěn)。3 d后撤機，患兒氣促又明顯加重，呼吸費力，立即予以鼻咽通氣管后氣促緩解。由于本院無小兒外科，患兒病情好轉(zhuǎn)后，家屬要求攜帶鼻咽通氣管出院。建議上級醫(yī)院進(jìn)一步診治，后期隨訪患兒病情失訪。

2 討論

PRS是一組病因復(fù)雜、臨床表現(xiàn)多變的先天性疾病，可單獨發(fā)生，也可能合并其他遺傳綜合征[1，6-7]，如心血管畸形、耳部畸形、聽力損害、關(guān)節(jié)骨骼疾病等。研究統(tǒng)計40多種綜合征伴PRS，其中最常見的是Stickler綜合征和22q11.2微缺失綜合征[1]。目前PRS病因及發(fā)病機制尚不明確，多認(rèn)為與頜骨的機械性壓迫、宮內(nèi)損傷、遺傳因素、胚胎期暴露于致畸高危因素等[1-2，8]有關(guān)。Yang Y等[9]通過對兩個非血緣關(guān)系的PRS家族進(jìn)行基因檢測，得到2個BMPR1B突變位點，這表明BMPR1B突變可能是PRS的一個病因。有研究表明可能與宮內(nèi)巨細(xì)胞包涵體病毒感染有關(guān)[10]。Abadie V等[11]稱腦干功能障礙也可能是其發(fā)病機制。除了典型的三聯(lián)征外，多數(shù)PRS患兒都伴有不同程度的呼吸困難、喂養(yǎng)困難，容易合并其他并發(fā)癥，如反復(fù)呼吸道感染、睡眠呼吸暫停、胃食道反流、營養(yǎng)不良及生長發(fā)育遲緩等。

PRS患兒治療的關(guān)鍵為解決呼吸道梗阻和喂養(yǎng)困難。Smith MC等[12]研究表明：喂養(yǎng)困難和呼吸困難存在相關(guān)性，由于下頜骨發(fā)育不全，舌大（相對口腔）向后下垂妨礙了有效吮吸，導(dǎo)致患兒吞咽障礙，進(jìn)而導(dǎo)致喂養(yǎng)困難，易嗆咳、進(jìn)食后嘔吐、反流甚至誤吸致死[2]。一般長期慢性呼吸困難，可導(dǎo)致缺氧、窒息、呼吸衰竭、腦損傷、肺動脈高壓、肺心病，甚至死亡[13]。因此，PRS治療的首要任務(wù)是解決氣道問題。其中，評估患兒氣道梗阻的類型、部位和梗阻的嚴(yán)重程度及喂養(yǎng)情況，是確定治療方案的關(guān)鍵。PRS患者的初步評估應(yīng)包括睡眠研究PSG、顱面部骨骼CT、MRI、內(nèi)鏡氣道評估等。

該病需要多學(xué)科綜合治療，尚無特效治療手段及共識。目前主要的治療方法如下。

非手術(shù)治療（對癥支持治療）：有研究報道[2，8，14-15]大部分患者通過采取俯臥位或側(cè)臥位避免舌后墜，進(jìn)而解決氣道梗阻的問題。如果采用改變體位的方法不能夠解決氣道梗阻和喂養(yǎng)的問題，放置鼻咽通氣管和鼻胃管等人工氣道可以作為一種臨時措施。如需要額外呼吸支持的嬰兒，可能需要持續(xù)正壓通氣（CPAP）[16]。如經(jīng)過非手術(shù)的氣道管理不能緩解者，則需要手術(shù)治療。

手術(shù)治療：主要有唇舌黏連（TLA）、下頜骨牽引成骨（MDO）、氣管造口術(shù)及氣管切開等[8，17-19]。PRS的最佳氣道管理仍然是一個有爭議的話題。Almajed等[18]通過回顧性分析研究發(fā)現(xiàn)MDO可能比TLA更有效地緩解氣道阻塞，與國外其他研究報道一致[6]。對于何時行MDO最有益，目前尚無統(tǒng)一定論。沈衛(wèi)民等[20]認(rèn)為在新生兒期應(yīng)用牽張成骨技術(shù)治療Pierre Robin序列征是是安全可行的。國外亦有研究認(rèn)為新生兒下頜骨牽張成骨是一種有效的治療方案，可以安全地緩解小頜畸形引起的上氣道梗阻[21]。如出現(xiàn)以下3種情況的新生兒均要接受氣管造口術(shù)[6]：（1）中樞性呼吸暫停；（2）嚴(yán)重反流；（3）其他氣道病變。

該患兒胸片結(jié)果排除原發(fā)性肺部疾病，頭顱CT無明顯異常，臨床觀察患兒無肌肉萎縮、肌力及肌張力改變，電解質(zhì)、血糖、血氨無異常，無代謝性酸中毒等表現(xiàn)，故神經(jīng)肌肉、代謝性疾病可能性小。目前結(jié)合病史有小下頜、舌后墜、腭裂3個主要畸形，并且有吸氣性呼吸困難、喂養(yǎng)困難，心超提示先天性心臟病，且吸氧、鼻咽通氣管后，呼吸困難緩解，綜上考慮診斷皮羅氏序列征合并先天性心臟病。按Cole A等[22]的臨床分級，可以將Pierre Robin 序列征分為3級：一級為典型的Robin三聯(lián)征，仰臥位時無明顯呼吸困難，間歇性舌后墜，此類患兒僅需側(cè)臥位喂養(yǎng)；二級為典型的Robin三聯(lián)征，仰臥位時有間歇性輕度氣道阻塞，側(cè)臥位時無氣道阻塞，持續(xù)性舌后墜，此類患兒需插胃管并側(cè)臥位喂養(yǎng)；三級為典型的Robin三聯(lián)征，仰臥位時有中到重度氣道阻塞，側(cè)臥時仍存在氣道阻塞，持續(xù)性舌后墜，無法經(jīng)口喂養(yǎng)，此類患兒需建立鼻咽人工氣道，插胃管并側(cè)臥位喂養(yǎng)。結(jié)合該患兒有典型的三聯(lián)征，側(cè)臥位及俯臥位氣道阻塞緩解不明顯，需鼻咽通氣管維持等臨床癥狀，考慮屬于三級PRS，且合并先天性心臟病。

總之，凡是臨床上遇到小下頜畸形、舌后墜、上呼吸道梗阻表現(xiàn)的患兒，均可考慮此病。但PRS臨床上并不僅僅以單一的綜合征出現(xiàn)，還常合并出現(xiàn)在其他綜合征中，容易漏診、誤診。此外，PRS的預(yù)后取決于是否有合并癥及其畸形的嚴(yán)重程度。如果我們可以提高對疾病的認(rèn)識、早期明確診斷、采取多學(xué)科合作的方式，并按Cole A等[22]臨床分級方法來制定更個體化的治療方案，方可提高患兒的生存率，改善患兒的預(yù)后及提高患兒生活質(zhì)量。但是在目前，臨床上仍面臨很多挑戰(zhàn)，如怎樣做到早期診斷甚至是產(chǎn)前診斷，以及如何優(yōu)化PRS的評估和治療，并達(dá)成共識，可能是未來PRS的重點研究方向。

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（收稿日期：2018-03-09）