胰管支架預(yù)防困難膽管插管ERCP術(shù)后急性胰腺炎的可行性及安全性探究

蔣玭露 金翔 陳銳

[摘要] 目的 探討置入胰管支架對(duì)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）術(shù)中膽管插管困難患者預(yù)防急性胰腺炎的效果。 方法 選取2016年10月～2017年7月我院收治的經(jīng)ERCP術(shù)診斷產(chǎn)生膽管插管困難的患者114例，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組ERCP術(shù)中對(duì)膽管插管困難患者未置入胰管支架，研究組膽管插管困難患者于ERCP術(shù)中置入胰管支架。比較兩組患者ERCP手術(shù)之后發(fā)生急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）并發(fā)癥發(fā)生率，患者術(shù)后腹部疼痛狀況以及治療效果。 結(jié)果 研究組術(shù)后PEP的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05），研究組ERCP術(shù)后患者腹部疼痛狀況顯著低于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)后研究組患者的治療總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)ERCP術(shù)中膽管插管困難患者實(shí)施置入胰管，預(yù)防急性胰腺炎的效果比較理想，臨床上應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 胰管支架；膽管插管；ERCP術(shù)；胰腺炎

[中圖分類號(hào)] R575 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）30-0013-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of implanted pancreatic duct stent in the prevention of acute pancreatitis in the patients with difficult bile duct intubation during endoscopic retrograde cholangio pancreatography（ERCP）. Methods A total of 114 patients who were admitted to our hospital and were diagnosed with difficult bile duct intubation during ERCP from October 2016 to July 2017 were selected and were randomly divided into two groups. In the control group， patients with difficult bile duct intubation during ERCP were not implanted with the pancreatic duct stent. In the study group， the patients with difficult bile duct intubation during ERCP were implanted with the pancreatic duct stent. The incidence rate of AP complications after ERCP surgery， the postoperative abdominal pain， and the treatment effect were compared between the two groups. Results The incidence rate of postoperative PEP in the study group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. Abdominal pain in the study group was significantly lower than that in the control group after ERCP （P<0.05）. The total effective rate after the surgery in the study group was significantly better than that in the control group（P<0.05）. Conclusion The effect of implantation of pancreatic duct in the patients with difficult bile duct intubation during ERCP is ideal for preventing acute pancreatitis. It should be further promoted and applied in clinical practice.

[Key words] Pancreatitic duct stent； Bile duct intubation； ERCP surgery； Pancreatitis

膽胰疾病作為外科普遍的急腹癥，其如何治療一直備受爭(zhēng)議。針對(duì)膽胰疾病的急癥重癥，若不盡早治療，將促使病情加重，甚至危害患者生命，因此，有效的解決胰膽梗阻問(wèn)題是目前的重中之重[1]。ERCP術(shù)是當(dāng)前診斷治療肝胰膽病癥的主要醫(yī)治手法，其創(chuàng)傷小，恢復(fù)迅速，逐漸被廣泛使用于臨床醫(yī)學(xué)[2]。ERCP術(shù)在操作時(shí)，往往引發(fā)部分并發(fā)癥，尤以手術(shù)后急性胰腺炎（AP）最為常見(jiàn)，亦最為嚴(yán)重，產(chǎn)生急性胰腺炎的因素眾多，插管困難、多次胰管顯影等危險(xiǎn)因素均增加了ERCP術(shù)后出現(xiàn)急性胰腺炎并發(fā)癥的幾率，醫(yī)療條件有限的下級(jí)醫(yī)院尤甚[3]。經(jīng)研究，對(duì)ERCP術(shù)中膽管插管困難患者實(shí)施置入胰管支架，可以有效的降低急性胰腺炎并發(fā)癥的發(fā)生率，緩解患者術(shù)后腹部疼痛情況，有效的治療肝胰膽疾病，在醫(yī)學(xué)探索中具有重要意義[4]。我院對(duì)ERCP術(shù)中膽管插管困難患者實(shí)施置入胰管支架，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月～2017年7月我院收治的經(jīng)ERCP術(shù)診斷產(chǎn)生膽管插管困難的患者114例，隨機(jī)分為兩組，研究組和對(duì)照組各57例。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：兩組患者均符合有著上千例ERCP術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在常規(guī)插管超過(guò)15 min或者插管6次均未將導(dǎo)絲插入膽管的患者；胰管顯影3次以上的患者，兩組患者均知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：排除既往有胰腺炎病史的患者；患有慢性、急性胰腺炎疾病的患者；膽道嚴(yán)重感染患者；急性膽管炎；糖尿病、心血管疾病患者；心肺腎功能不全的患者；精神病患者；妊娠、哺乳期女性；造影劑過(guò)敏者。研究組中男30例；女27例；年齡53～72歲，平均（65.2±1.4）歲；對(duì)照組中男29例，女28例；年齡52～71歲，平均（63.1±1.5）歲； 兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。同時(shí)本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行肝腎功能、凝血、淀粉酶、心電圖、血、尿、大便等常規(guī)檢查。手術(shù)前半小時(shí)將地西泮9.5 mg、哌替啶45 mg、解痙靈15 mg進(jìn)行靜脈推注。ERCP常規(guī)診斷，對(duì)照組患者屬于放棄胰管支架置入患者，以下條件均放棄置入胰管支架：反復(fù)插管3次以上、5 min仍未插管成功或者操作者認(rèn)定置入胰管支架將會(huì)給患者帶來(lái)更為嚴(yán)重的胰腺損傷等狀況。隨后導(dǎo)絲進(jìn)入胰管，通過(guò)導(dǎo)絲引導(dǎo)，乳頭處預(yù)切6 mm，在改變導(dǎo)絲方向之后，完成插管[7]。

1.2.2 研究組 （1）術(shù)前準(zhǔn)備、檢查工作均與對(duì)照組一致，同樣ERCP常規(guī)診斷，研究組患者均為胰管支架置入者，導(dǎo)絲進(jìn)入胰管后，通過(guò)導(dǎo)絲引導(dǎo)，乳頭處預(yù)切6 mm，經(jīng)胰管導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)行乳頭預(yù)切開(kāi)6 mm，首先將胰管支架置入，之后，進(jìn)行膽管插管[8]。（2）術(shù)后處理：進(jìn)行淀粉酶常規(guī)檢查分別于ERCP術(shù)后3 h、12 h以及24 h，密切關(guān)注患者手術(shù)后基本體征，且詳細(xì)記錄術(shù)后患者腹部疼痛狀況[9]。若24 h通過(guò)評(píng)估疑似急性胰腺炎，需行腹部CT，且按照胰腺炎進(jìn)行處理[10]。ERCP術(shù)后2周，給予患者腹部平片拍攝，觀察患者體內(nèi)胰管支架脫落狀況，未脫落的患者通過(guò)內(nèi)鏡下十二指腸取出[11]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療療效 顯效：患者的病情顯著好轉(zhuǎn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，患者癥狀消失；有效：患者的病情有所起色，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率稍降低，癥狀有所改善；無(wú)效：患者病情沒(méi)有變化，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率提高，癥狀沒(méi)有緩和[12]。

1.3.2 急性胰腺炎的發(fā)生率 比較兩組患者術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生率。

1.3.3 兩組患者術(shù)后腹部疼痛狀況 對(duì)疼痛情況實(shí)行VAS評(píng)分，分值越高，代表術(shù)后患者腹部的疼痛度越重[13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療療效比較

研究組術(shù)后患者的治療總有效率為93.0%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的80.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組患者術(shù)后急性胰腺炎發(fā)生率比較

對(duì)照組術(shù)后2周發(fā)生急性胰腺炎10例，術(shù)后4周發(fā)生急性胰腺炎4例，無(wú)一例發(fā)生死亡，術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生率為24.5%（14/57）；研究組術(shù)后2周發(fā)生急性胰腺炎2例，術(shù)后4周發(fā)生急性胰腺炎1例，均為輕型胰腺炎，急性胰腺炎發(fā)生率為 5.3%（3/57），兩組患者均沒(méi)有發(fā)生胰管支架等有關(guān)并發(fā)癥，如術(shù)后穿孔、出血等。所有急性胰腺炎患者均經(jīng)治療后康復(fù)出院。研究組患者術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生率明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較

術(shù)后研究組患者VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3討論

目前，由于ERCP創(chuàng)傷小、安全性高、治療效果顯著進(jìn)而成為肝膽胰疾病的主要治療手段，且被廣泛應(yīng)用?？墒怯捎诓僮髟蚧蛘呋颊咦陨硪蛩兀斐蒃RCP術(shù)后出現(xiàn)急性胰腺炎（AP）等并發(fā)癥。即使術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥大部分能夠進(jìn)行治療且患者可痊愈，可是因此大大促使住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)治費(fèi)用增加，更甚者危及生命，因此，對(duì)患者ERCP術(shù)后所產(chǎn)生的并發(fā)癥進(jìn)行有效預(yù)防，已成為重中之重。尤其以術(shù)后出現(xiàn)急性胰腺炎并發(fā)癥最為常見(jiàn)。誘發(fā)急性胰腺炎的因素眾多，患者自身因素、操作原因以及操作經(jīng)驗(yàn)等均有可能誘發(fā)急性胰腺炎，包含有既往胰腺炎病史，括約肌障礙功能、ERCP術(shù)中膽管插管困難、多次胰管顯影等[14]。膽管插管困難作為有關(guān)操作的危險(xiǎn)因素，即便經(jīng)驗(yàn)豐富的ERCP術(shù)專家也會(huì)有10%的失敗率。膽管插管困難促使操作時(shí)間延長(zhǎng)，造影劑或者導(dǎo)絲多次誤入胰管，進(jìn)而引起乳頭水腫，不利于胰液的引流，最終引發(fā)局部炎癥或者全身炎癥反應(yīng)[15]。

臨床上急性胰腺炎常用的機(jī)械預(yù)防措施是置入胰管支架置，研究結(jié)果顯示研究組置入支架的患者術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組無(wú)支架患者（P<0.05）。有實(shí)驗(yàn)證實(shí)，胰管支架的置入可以有效降低急性胰腺炎的發(fā)生率，同時(shí)降低急性胰腺炎的等級(jí)程度；某些研究同樣證明，置入支架能夠促使急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)的降低[16]。膽管插管困難產(chǎn)生較高急性胰腺炎并發(fā)癥幾率的同時(shí)，會(huì)產(chǎn)生高比例的重癥胰腺炎，更加影響患者健康，甚至危及生命。膽管插管困難引發(fā)的急性胰腺炎多由乳頭水腫后阻塞胰液流出而導(dǎo)致，因此對(duì)于膽管插管困難患者進(jìn)行胰管支架置入的機(jī)械預(yù)防，是一項(xiàng)前瞻性研究[17]。胰管支架置入可以有效減少操作風(fēng)險(xiǎn)因素，進(jìn)而預(yù)防膽管插管困難患者急性胰腺炎的發(fā)生。

ERCP手術(shù)之后，患者出現(xiàn)腹部疼痛的狀況比較常見(jiàn)，往往是由于術(shù)后胰腺滲漏、腸管積氣以及腸道痙攣導(dǎo)致[18]。研究表明，對(duì)照組患者ERCP術(shù)后腹痛評(píng)分與研究組相比明顯偏高，研究組患者ERCP術(shù)后出現(xiàn)腹痛狀況明顯低于對(duì)照組（P<0.05），對(duì)膽管插管困難患者進(jìn)行胰管支架置入，可以阻止腸管積氣，預(yù)防胰腺滲出，防止腸道痙攣，進(jìn)而有效緩解患者術(shù)后腹部疼痛，起到積極防護(hù)作用[19]。對(duì)于膽管插管困難患者進(jìn)行胰管支架置入，可有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，縮減患者住院時(shí)間，加速患者康復(fù)，對(duì)肝膽胰疾病進(jìn)行有效的治療，研究結(jié)果證明，研究組患者的治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

綜上所述，對(duì)于膽管插管困難患者實(shí)施胰管支架置入，取得了較好的應(yīng)用效果，該項(xiàng)技術(shù)有效的預(yù)防了急性胰腺炎（AP）的發(fā)生，緩解了患者術(shù)后的腹部疼痛，加速患者傷口的痊愈，縮減了患者住院時(shí)間，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而有效的治療肝膽胰疾病，臨床上應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用[20]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王忠輝，蘇樹(shù)英，張耿，等. 短5Fr胰管支架在經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)困難膽管插管中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2016，22（8）：52-56.

[2] 張誠(chéng)，楊玉龍，于穎，等. 一體式胰膽管支架在預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2016， 96（46）：3710-3714.

[3] Tse F，Yuan Y，Moayyedi P，et al. Double-guidewire technique in difficult biliary cannulation for the prevention of post-ERCP pancreatitis：A systematic review and meta-analysis[J]. Endoscopy，2016，49（1）：15-26.

[4] Garcíacano J. Common bile duct cannulation in the left lateral position during ERCP[J]. Saudi Journal of Gastroenterology Official Journal of the Saudi Gastroenterology Association，2018，24（1）：67-68.

[5] 陳超伍，朱海杭，鄧登豪，等. 胰管支架置入術(shù)對(duì)經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)中反復(fù)胰管導(dǎo)絲插入患者術(shù)后胰腺炎的預(yù)防作用觀察[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2016，22（12）：94-96.

[6] 張艷，蘇樹(shù)英，費(fèi)凜. 胰管塑料支架和/或鼻膽管引流在內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)選擇性膽管插管困難時(shí)的應(yīng)用研究[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2017，23（2）：10-14.

[7] 李國(guó)棟，董海燕，龐秋萍，等. 選擇性胰管支架和非甾體類抗炎藥預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的傾向性評(píng)分匹配分析[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2016，33（4）：219-222.

[8] Katsinelos P，Lazaraki G，Chatzimavroudis G，et al. Impact of nitroglycerin and glucagon administration on selective common bile duct cannulation and prevention of post-ERCP pancreatitis[J]. Scand J Gastroenterol，2017，52（1）：50-55.

[9] 張乙川，李勁，王俊，等. 3cm與5cm胰管支架預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生的療效比較[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（24）：3388-3390.

[10] 黃坤，吳麗麗，于久飛. 胰管支架置入術(shù)預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的Meta分析[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2016，41（4）：317-322.

[11] Zagalsky D，Guidi MA，Curvale C，et al. Early precut is as efficient as pancreatic stent in preventing post-ERCP pancreatitis in high-risk subjects-A randomized study[J]. Revista Espanola De Enfermedades Digestivas，2016，108（9）：258-562.

[12] 楊勇，田明國(guó)，張多強(qiáng)，等. 自制C/S-J型膽道自行脫落支架在內(nèi)鏡逆行胰膽管造影中的臨床應(yīng)用[J]. 中華肝膽外科雜志，2016，22（5）：311-314.

[13] Suzuki M，Sekino Y，Nagashima Y，et al. The use of a forward-viewing endoscope for inserting a pancreatic plastic stent facilitated cannulation of a bile duct with an intradiverticularpapilla[J]. Gastroenterological Endoscopy，2017，59（5）：1329-1334.

[14] 高改云，李靜，樊宏偉，等. 小劑量奧曲肽預(yù)防內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后高淀粉酶血癥及急性胰腺炎的臨床觀察[J]. 中國(guó)藥房，2017，28（8）：1095-1097.

[15] Mine T，Ishii K，F(xiàn)ujimoto T，et al. A case of stent migration into the main pancreatic duct successfully removed by Soehendra stent retriever[J]. Research Gate，2017，90（1）：154-155.

[16] 金上博，劉益民，賀繼東，等. 胰管導(dǎo)絲占據(jù)法與經(jīng)膽胰管隔膜預(yù)切開(kāi)法在膽總管結(jié)石患者困難性內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2016， 22（12）：75-78.

[17] Zou XP，Leung JW，Li YH，et al. Comparison of sequential pancreatic duct guidewire placement technique and needle knife precut sphincterotomy for difficult biliary cannulation[J]. J Dig Dis，2016，16（12）：741-746.

[18] 郭學(xué)剛，羅輝，鄭亮. ERCP術(shù)后胰腺炎的預(yù)防策略[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志，2017，37（8）：853-860.

[19] 張艷，蘇樹(shù)英. 胰管塑料支架在ERCP選擇性膽管插管困難時(shí)的應(yīng)用[J]. 臨床消化病雜志，2016，26（5）：104-106.

[20] Jin YJ，Jeong S，Lee DH. Utility of needle-knife fistulotomy as an initial method of biliary cannulation to prevent post-ERCP pancreatitis in a highly selected at-risk group：a single-arm prospective feasibility study[J]. Gastrointestinal Endoscopy，2016，84（5）：808-813.

（收稿日期：2018-06-14）