老年結(jié)核性腦膜炎腦脊液細(xì)胞學(xué)變化特點(diǎn)及臨床意義分析

尤旭華

（沈陽(yáng)市第十人民醫(yī)院急癥科，遼寧 沈陽(yáng) 110044）

結(jié)核性腦膜炎（tuberculous meningitis，TBM）是由結(jié)核桿菌侵襲腦膜和脊膜，引發(fā)的非化膿性炎癥性疾病，是一種重癥肺外結(jié)核病[1]。結(jié)核性腦膜炎患者早期臨床癥狀不典型，無(wú)特異性癥狀和體征，病原學(xué)檢查手段相對(duì)落后、繁瑣，導(dǎo)致早期診斷困難，并且存在較高的病殘率、病死率和誤診率[2]。近年來(lái)，隨著我國(guó)老齡化問(wèn)題逐漸加重，老年結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[3]。老年患者基礎(chǔ)疾病多、病情復(fù)雜，因此早期診斷和預(yù)后判斷更加困難，常常因?yàn)槿狈︶槍?duì)性的治療方案導(dǎo)致延誤治療，對(duì)患者身體健康造成嚴(yán)重危害[4]。為探討老年結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液細(xì)胞學(xué)變化特點(diǎn)、演變過(guò)程及臨床意義，以提高對(duì)疾病的鑒別能力和治療效果的判斷，現(xiàn)對(duì)本院收取的150例結(jié)核性腦膜炎老年患者，回顧性分析其臨床資料，觀察患者腦脊液細(xì)胞學(xué)變化情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年6月～2017年6月本院結(jié)核性腦膜炎科收治老年結(jié)核性腦膜炎患者150例，其中男82例，女68例，年齡62～84歲，平均年齡為（72.7±4.2）歲，就診時(shí)間5～45 d，平均就診時(shí)間為（15.3±3.8）d。所有患者均為急性或亞急性起病，其中137例患者以腦膜炎三聯(lián)征為首發(fā)癥狀，13例患者以單純性頭痛為首發(fā)癥狀就診，病程中出現(xiàn)意識(shí)障礙患者23例，動(dòng)眼障礙患者19例，抽搐患者15例，偏癱患者14例，脊髓損害患者7例。經(jīng)病史采集，23例患者有明確肺結(jié)核病史，并經(jīng)過(guò)抗結(jié)核治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Thwaites等人于2002年提出的結(jié)核性腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腦脊液培養(yǎng)見(jiàn)到結(jié)核分枝桿菌生長(zhǎng)；②臨床表現(xiàn)為典型的腦膜炎三聯(lián)征，經(jīng)革藍(lán)染色提示陰性，且腦脊液中未分離出細(xì)菌和真菌。③同時(shí)具備以下1項(xiàng)或1項(xiàng)以上，抗結(jié)核治療效果明顯；經(jīng)胸部X線檢查提示活動(dòng)性肺結(jié)核表現(xiàn)；經(jīng)頭部CT檢查顯示典型結(jié)核性腦膜炎表現(xiàn)。④腦脊液抗酸染色陽(yáng)性。

1.2 方法

1.2.1 病原學(xué)檢查 對(duì)所有患者進(jìn)行腦脊液抗酸染色、結(jié)核桿菌培養(yǎng)及一般細(xì)菌培養(yǎng)等腦脊液病原學(xué)檢查。

1.2.2 細(xì)胞學(xué)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 所有患者均采用四聯(lián)抗結(jié)核藥物方案進(jìn)行治療，即異煙肼0.6 g/d+利福平0.6 g/d+吡嗪酰胺1.5 g/d+乙胺丁醇0.75 g/d，經(jīng)過(guò)3個(gè)月的強(qiáng)化治療后改為異煙肼+利福平+吡嗪酰胺維持治療。分別于入院后、抗結(jié)核治療15 d、30 d和60 d進(jìn)行4次腰椎穿刺術(shù)，分別采集腦脊液各1 ml，直接涂片后置高倍（40倍）顯微鏡下進(jìn)行細(xì)胞分類，觀察細(xì)胞形態(tài)及變化。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 根據(jù)《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)患者治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。無(wú)效：癥狀、體征及各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)明顯變化；好轉(zhuǎn)：癥狀、體征均明顯好轉(zhuǎn)，腦脊液檢查指標(biāo)接近正常值，但仍然存在不同程度的精神障礙；治愈：癥狀、體征完全消失，腦脊液檢查指標(biāo)完全恢復(fù)正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 結(jié)果采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原學(xué)檢查結(jié)果 所有患者病原學(xué)檢查結(jié)果見(jiàn)表1，其中三種針對(duì)結(jié)核桿菌的病原學(xué)檢查結(jié)果陽(yáng)性率均為10%左右，遠(yuǎn)達(dá)不到疾病診斷的目的。所有患者其余病原學(xué)檢查結(jié)果均呈陰性，提示患者均未感染其他細(xì)菌。

表1 病原學(xué)檢查結(jié)果（例）

2.2 細(xì)胞學(xué)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果 細(xì)胞學(xué)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果見(jiàn)表2，經(jīng)檢查，所有患者入院后首次腰椎穿刺術(shù)采集到的腦脊液白細(xì)胞總數(shù)為（15～952）×526/L，其中淋巴細(xì)胞比例為0.033～0.089，中性粒細(xì)胞比例為0.052～0.619。經(jīng)抗結(jié)核治療后，白細(xì)胞總數(shù)持續(xù)下降，各分類比例逐漸趨于正常。

表2 細(xì)胞學(xué)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果（%）

2.3 治療效果及預(yù)后 本次治療效果的比較見(jiàn)表3。本次治療過(guò)程中患者住院天數(shù)為5～87 d，平均住院天數(shù)（24±7.6）d。其中97例患者就診時(shí)間低于發(fā)病21 d，患者治愈28例，患者好轉(zhuǎn)53例，患者遷延14例，患者死亡5例；53例患者就診時(shí)間超過(guò)發(fā)病21 d，患者治愈6例，患者好轉(zhuǎn)19例，患者遷延18例，患者死亡10例。結(jié)果顯示，于發(fā)病21 d后接受正規(guī)抗結(jié)核藥物治療的患者，治療效果明顯低于發(fā)病21 d內(nèi)接受治療者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 本次治療效果的比較（例）

3 討論

結(jié)核性腦膜炎是臨床上常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病，其臨床表現(xiàn)與其他顱內(nèi)感染無(wú)明顯異常，并且由于結(jié)核桿菌病原學(xué)檢查效度較低，耗時(shí)長(zhǎng)，在臨床上特別是基層醫(yī)院較難推廣，因此缺乏一項(xiàng)結(jié)核性腦膜炎的早期診斷指標(biāo)[5]。目前臨床上主要依靠腦脊液檢查作為結(jié)核性腦膜炎的輔助檢查手段。雖然蛋白定量升高和葡萄糖水平降低具有較高的診斷意義，但是在早期仍然不能和化膿性腦膜炎及隱球性腦膜炎做鑒別。腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)結(jié)核性腦膜炎的診斷具有重要意義[6-7]。

本次研究中，3種病原學(xué)檢查的陽(yáng)性率均沒(méi)有超過(guò)20%，不能滿足對(duì)結(jié)核性腦膜炎的臨床診斷需要?；颊咴谶M(jìn)行正規(guī)抗結(jié)核藥物治療前，進(jìn)行骨髓穿刺，結(jié)果顯示平均白細(xì)胞總數(shù)為218.27×106/L，直至治療60 d時(shí)下降至66.87×106/L，期間白細(xì)胞總數(shù)并沒(méi)有明顯變化，甚至出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。而相關(guān)研究表明，治療前結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液白細(xì)胞總數(shù)一般低于500×106/L，相對(duì)其他腦膜炎處于較低水平，因此，腦脊液白細(xì)胞水平可以作為一項(xiàng)傾向性指標(biāo)用于結(jié)核性腦膜炎的診斷[8]，與本次研究結(jié)果相符。而出現(xiàn)反跳現(xiàn)象提示，對(duì)腦脊液細(xì)胞學(xué)變化的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，應(yīng)該貫穿結(jié)核性腦膜炎的治療全過(guò)程，應(yīng)以便于對(duì)患者病情及預(yù)后的判斷，進(jìn)行下一步治療或改變治療方案[9]。本次研究中，患者中性粒細(xì)胞比例在0.052～0.619，以0.3左右的患者居多，除極個(gè)別病情嚴(yán)重的患者外，鮮有超過(guò)60%，因此，細(xì)胞學(xué)檢測(cè)中的中性粒細(xì)胞比例對(duì)結(jié)核性腦膜炎和其他腦膜炎患者之間的鑒別診斷具有一定臨床意義。相關(guān)研究表明，隨著結(jié)核性腦膜炎患者病情的進(jìn)一步發(fā)展，中性粒細(xì)胞占白細(xì)胞比例逐漸降低，淋巴細(xì)胞比例上升，細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)逐漸變?yōu)橐粤馨图?xì)胞反應(yīng)為主或呈現(xiàn)混合細(xì)胞學(xué)反應(yīng)[10]。本次研究中，經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療后，大部分患者病情有所好轉(zhuǎn)，中性粒細(xì)胞比例稍下降至0.263，并在其后的治療過(guò)程中趨于穩(wěn)定在0.2～0.3，并沒(méi)有呈持續(xù)下降趨勢(shì)，并且淋巴細(xì)胞比例也有所增加，提示老年結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液細(xì)胞學(xué)變化與青壯年患者存在差異，究其原因可能為老年患者機(jī)能衰退，細(xì)胞學(xué)變化滯后，因此，不能僅根據(jù)腦脊液細(xì)胞學(xué)的變化判斷治療效果，還需結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)做綜合判斷。本次研究中，于發(fā)病后21 d內(nèi)接受正規(guī)抗結(jié)核藥物治療的患者，治療效果明顯高于發(fā)病21 d以后接受治療者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果顯示，早期診斷、早期治療是提升結(jié)核性腦膜炎治療效果，改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。老年結(jié)核性腦膜炎患者具有基礎(chǔ)疾病較多，合并癥多，癥狀不典型等諸多特點(diǎn)，因此在診斷不明確的情況下，腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查可以作為一項(xiàng)傾向性指標(biāo)，應(yīng)對(duì)存在細(xì)胞學(xué)變化可疑性患者立即進(jìn)行試驗(yàn)性治療，以提高對(duì)結(jié)核性腦膜炎的治療效率。

綜上所述，腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)老年結(jié)核性腦膜炎的診斷、觀察病情及判斷預(yù)后具有重要意義，可以結(jié)合臨床體征對(duì)老年結(jié)核性腦膜炎做出初步診斷，以便于及時(shí)治療，改善患者預(yù)后，提高治療有效率，使用前景廣闊，所以值得在臨床推廣。