我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度若干問題探索分析

陳可吟

（河南醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，鄭州 451191）

社會(huì)的迅速進(jìn)步和發(fā)展要求需要制定合理的醫(yī)療保障，以保證衛(wèi)生系統(tǒng)在國(guó)家的運(yùn)轉(zhuǎn)中發(fā)揮積極而穩(wěn)定的作用。我國(guó)從1998年正式實(shí)施城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2010年實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以來取得了明顯的成效。但是，醫(yī)療保險(xiǎn)在取得進(jìn)展的過程中，有些問題也值得我們?nèi)ミM(jìn)一步探討和完善，如重復(fù)參保問題、醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)療的影響、醫(yī)療保險(xiǎn)的循證決策的應(yīng)用等。

一、重復(fù)參保問題

《中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告2016》顯示，我國(guó)基本醫(yī)保人數(shù)超13億，已覆蓋95.5%的人口，但資料又顯示，全國(guó)存在大量重復(fù)參保現(xiàn)象，據(jù)人社部方面透露，我國(guó)約有1億居民重復(fù)參加醫(yī)療保險(xiǎn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)重復(fù)參保率基本在10%以上，有些省份甚至達(dá)30%以上。其中，新農(nóng)合是重復(fù)參保的“重災(zāi)區(qū)”，如山東農(nóng)村戶籍人口5900萬人，而新農(nóng)合參保人數(shù)達(dá)6600萬，存在700萬人的差額，說明有700萬人重復(fù)參保，重復(fù)參保率為10.61%[1]。重復(fù)參保無疑會(huì)造成財(cái)政資金的浪費(fèi)，更重要的是重復(fù)參保造成了重復(fù)補(bǔ)貼、重復(fù)繳費(fèi)和重復(fù)報(bào)銷等一系列問題，破壞衛(wèi)生保障系統(tǒng)的公平性。

重復(fù)參保的原因大約有以下幾個(gè)：醫(yī)療保險(xiǎn)體制分割、信息交流不暢。新農(nóng)合歸屬于衛(wèi)計(jì)部門，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)歸屬于人社部門，因此也形成了跨區(qū)域的就醫(yī)報(bào)銷、賬戶接轉(zhuǎn)等方面缺少兼容性。

消除重復(fù)參保，首先，要加快制度并軌，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化，新農(nóng)合居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的管理歸口是不同的，加上城鄉(xiāng)的差異為重復(fù)參保提供了可能性。其次，要縮小地域差距實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的“全國(guó)漫游”，可先將醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷水平、報(bào)銷范圍等標(biāo)準(zhǔn)相近的地區(qū)實(shí)現(xiàn)“漫游”再不斷深化醫(yī)保并軌，最終實(shí)現(xiàn)“全國(guó)漫游”。再次，完善信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息共享，建立統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，使醫(yī)?？軌蛉珖?guó)范圍內(nèi)無障礙識(shí)別，是消除重復(fù)參保的重要條件。最后，要進(jìn)行信息整體化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息共享。我國(guó)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)分屬不同部門管理，采用的信息操作系統(tǒng)和業(yè)務(wù)處理平臺(tái)不同造成信息無法共享。因此，需要進(jìn)行信息整體化建設(shè)，構(gòu)建信息共享平臺(tái)，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息共享防止重復(fù)參保的重要手段。

二、醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)保效益的影響

在我國(guó)，醫(yī)療保險(xiǎn)主要有按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按平均定額付費(fèi)、按病種費(fèi)用付費(fèi)和總額預(yù)算制，共五種方式。這五種方式有其各自的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，如“按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)”雖然其的適用范圍較廣、實(shí)際操作簡(jiǎn)便。而且能促進(jìn)醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的積極性，但是容易導(dǎo)致“供方誘導(dǎo)的過度消費(fèi)”。按人頭付費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)在于公共管理簡(jiǎn)單、費(fèi)用低，結(jié)合“競(jìng)爭(zhēng)性首診制”可以減少醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的工作量，有助于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)改善，但是會(huì)造成醫(yī)院推諉病情反復(fù)、復(fù)雜的患者，并出現(xiàn)為節(jié)約費(fèi)用而降低服務(wù)質(zhì)量的情況。

以上可以看出支付方式對(duì)于醫(yī)保使用的影響?；颊咦稍冡t(yī)生使用哪種治療方式時(shí)，醫(yī)生作為醫(yī)療信息的持有者，本應(yīng)提供給患者邊際收益大于邊際成本的診療服務(wù)，但在面對(duì)醫(yī)保不同的支付方式所帶來的不同收益時(shí)，醫(yī)生可能會(huì)為了單位和個(gè)人收益的最大化而提供次優(yōu)的診療方案。如“按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)”會(huì)使醫(yī)生誘導(dǎo)需求產(chǎn)生醫(yī)療服務(wù)的過度供給和需求，而且醫(yī)生也會(huì)為了增加收入將疾病診斷級(jí)別升級(jí)或推諉同一診斷級(jí)別下治療成本較高的患者。

醫(yī)保不同的支付方式使現(xiàn)實(shí)社會(huì)中醫(yī)生對(duì)醫(yī)療服務(wù)方式和數(shù)量的選擇并非基于患者健康收益最大化和醫(yī)療服務(wù)成本效益原則。因此，醫(yī)保制度的目的除了控費(fèi)以外，更重要的就是引導(dǎo)醫(yī)生行為，使醫(yī)生在追求自身目標(biāo)收入時(shí)不偏離患者收益和醫(yī)保的成本效益原則。

三、完善醫(yī)療保險(xiǎn)的循證決策制度

根據(jù)國(guó)家人社部報(bào)告，2017年國(guó)家醫(yī)保藥品遴選是由臨床專家、藥學(xué)專家和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家組成的“綜合專家組”以電子投票的方式對(duì)備選藥品名單進(jìn)行投票遴選，根據(jù)遴選得票率的高低確定目錄品種[2]。誠(chéng)然，這種方式確定的醫(yī)保目錄能有效反映實(shí)際臨床用藥需求、患者療效反饋以及更具性價(jià)比的產(chǎn)品，有效地確保將臨床必需、安全有效的藥品納入醫(yī)保目錄。

但是，在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷完善的過程中，想要更進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的成本收益，就需要更加“精準(zhǔn)”地確定醫(yī)療目錄。在決策過程中基于科學(xué)的研究證據(jù)，結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀做出最佳決策的“循證決策”是醫(yī)療保險(xiǎn)將來提高效率的必然選擇。循證醫(yī)療保險(xiǎn)是通過運(yùn)用最佳研究證據(jù)，指導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)決策，核心是綜合評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)技術(shù)的相關(guān)研究證據(jù)，避免社會(huì)資源的浪費(fèi)。循證決策在美國(guó)、英國(guó)、德國(guó)和加拿大等國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施過程中均起到重要的作用[3]。

首先，建立衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)評(píng)估衛(wèi)生技術(shù)的臨床效果和成本效益，并提出衛(wèi)生技術(shù)報(bào)銷的推薦意見。

其次，循證決策信息應(yīng)整合專家觀點(diǎn)及倫理價(jià)值衛(wèi)生技術(shù)的有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性是循證決策的依據(jù)。衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估機(jī)構(gòu)推薦意見時(shí)，要充分考慮臨床實(shí)踐現(xiàn)狀（患者的臨床需求，備選方案的可行性）、衛(wèi)生技術(shù)的短期和長(zhǎng)期的不良反應(yīng)、臨床有效證據(jù)、成本效果證據(jù)、公平性和社會(huì)價(jià)值。

最后，決策者應(yīng)該將高質(zhì)量的證據(jù)作為決策依據(jù)，綜合考慮技術(shù)本身的科學(xué)性及其價(jià)值，以及對(duì)照技術(shù)成本的效果。只有充分保證醫(yī)療保險(xiǎn)金的科學(xué)合理應(yīng)用，才能增加醫(yī)療保險(xiǎn)制度的效益，使其有效承擔(dān)社會(huì)保障職能。

參考文獻(xiàn)：

[1]徐敏薇，蔡濱，柏雪，王俊華.消除基本醫(yī)療保險(xiǎn)重復(fù)參保問題的必要性和路徑研究[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2016，(9A)：61-62.

[2]耿勁松，石建偉.醫(yī)療保險(xiǎn)循證決策支持的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)探析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2016，(4A)：70-72.

[3]郭祖德，劉文彬，陳英耀.國(guó)家醫(yī)保藥物目錄遴選的臨床證據(jù)支持——以甲類抗血壓藥物為例[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2014，(8)：24-28.