馬克思主義社會(huì)系統(tǒng)觀下我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接研究

魏夢娟

（上海工程技術(shù)大學(xué)，上海 201620）

一、相關(guān)概念界定

1.馬克思主義社會(huì)系統(tǒng)觀。事物是不斷運(yùn)動(dòng)和發(fā)展的，作為其存在方式的系統(tǒng)也是運(yùn)動(dòng)著的、發(fā)展著的。構(gòu)成系統(tǒng)體的各要素之間不斷相互作用、相互優(yōu)化的過程就是事物的發(fā)展。人類社會(huì)也是由各種不同的要素構(gòu)成的，各要素之間相互碰撞作用成具有社會(huì)功能的系統(tǒng)整體。馬克思主義社會(huì)系統(tǒng)觀從三個(gè)方面詮釋了時(shí)間和空間里運(yùn)動(dòng)著的人類社會(huì)，其社會(huì)系統(tǒng)觀認(rèn)為，研究人類社會(huì)應(yīng)基于社會(huì)整體觀、社會(huì)結(jié)構(gòu)觀、社會(huì)層次觀的視角。

2.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1998年，由人社保主管我國建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，旨在保障在城鎮(zhèn)工作人群的基本醫(yī)療需求。2003年，由衛(wèi)生部主管，我國建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為廣大農(nóng)村地區(qū)居民提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)。2007年，由人社部主管，我國建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，旨在保障在城鎮(zhèn)居住、未與企業(yè)有勞動(dòng)關(guān)系、未納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的人群的基本醫(yī)療服務(wù)需求。2012年，為防止居民因?yàn)榧膊《鴮?dǎo)致生活陷入困境，我國聯(lián)合多個(gè)部門建立了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。2014年，我國戶籍制度改革，不再區(qū)分農(nóng)業(yè)戶口和城鎮(zhèn)戶口。隨著新戶籍制度的運(yùn)行，我國有關(guān)部門于2016年將我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合成為城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。至此，我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系包括城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度。新時(shí)代下，我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是政府、社會(huì)、個(gè)人共擔(dān)責(zé)任，以保障人民基本醫(yī)療服務(wù)需求為底線，以公平、正義、共享為原則進(jìn)行社會(huì)醫(yī)療資源再分配的制度。

3.制度銜接。制度銜接不是基于某個(gè)地區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的內(nèi)部銜接和跨地區(qū)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接的簡單加總，而是基于整個(gè)社會(huì)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的自我發(fā)展的基礎(chǔ)上的相互作用。

二、馬克思主義社會(huì)系統(tǒng)觀下我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接的政策目標(biāo)分析

劉文華、白寧（2018）認(rèn)為，既有文獻(xiàn)給出的政策建議以及為政府所采納的改革方案，均屬于就事論事、零零碎碎、適應(yīng)反應(yīng)性的制度微調(diào)，零碎性的制度調(diào)整缺乏方向性和連貫性，過渡性的制度安排為改革框定了路徑，設(shè)置了限制，一方面導(dǎo)致了醫(yī)保碎片化的自我強(qiáng)化，另一方面也為醫(yī)保去碎片化增添了新的障礙。

我國處于經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的新時(shí)代，人民無論處于哪個(gè)年齡階段，醫(yī)療服務(wù)的需求都不可避免，我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接問題阻礙了人口流動(dòng)，不利于社會(huì)的發(fā)展。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度與其他社會(huì)制度的銜接、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)部銜接將有利于我國建立統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，有利于社會(huì)醫(yī)療服務(wù)規(guī)模經(jīng)濟(jì)的形成，有利于人民健康的全面發(fā)展。

三、馬克思主義社會(huì)系統(tǒng)觀下我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行現(xiàn)狀

我國是一個(gè)相對(duì)議政合一的國家，一項(xiàng)制度的頂層設(shè)計(jì)與具體的實(shí)施細(xì)則都與地方政府的經(jīng)濟(jì)發(fā)展、文化背景息息相關(guān)，顯然我國政府職能體系條塊分割的特點(diǎn)是我國制度碎片化的重要原因之一，這種制度碎片化的現(xiàn)象在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度領(lǐng)域尤為顯著。

1.政府職能交叉重疊與缺位并存。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度由社保、衛(wèi)生、民政、財(cái)政等多個(gè)部門參與管理，形成多頭管理的局，政府部門的職能交叉重疊與缺位并存，各種醫(yī)療政面保險(xiǎn)形式缺乏統(tǒng)一規(guī)劃與協(xié)調(diào)，并出現(xiàn)管理真空地帶（宋占軍，2018）。以我國現(xiàn)階段在各地試點(diǎn)的與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)密切相關(guān)的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的具體實(shí)施為例，僅就上海地區(qū)而言，長期護(hù)理保險(xiǎn)從申請需求統(tǒng)一評(píng)估到享受到長期護(hù)理保險(xiǎn)的待遇至少要通過市醫(yī)保辦、市發(fā)展改革委、市民政局、市衛(wèi)生計(jì)生委、市財(cái)政局、區(qū)醫(yī)保辦、市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心、市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心、區(qū)醫(yī)保中心、市醫(yī)保監(jiān)督檢查十個(gè)政府部門，職能部門具體職責(zé)的重復(fù)設(shè)置會(huì)導(dǎo)致政府行政效率低下和長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的有效實(shí)施。

2.醫(yī)保、生育、工傷、長護(hù)險(xiǎn)聯(lián)系密切的險(xiǎn)種之間未建立銜接機(jī)制?；谌芷诘囊暯牵總€(gè)人從出生到死亡都有生病需要接受醫(yī)學(xué)治療的風(fēng)險(xiǎn)，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，醫(yī)學(xué)治療只是恢復(fù)健康的起點(diǎn)，后期要完全康復(fù)融入社會(huì)需要長期的醫(yī)療護(hù)理和社會(huì)支持。醫(yī)療、生育、工傷、長期護(hù)理背后的風(fēng)險(xiǎn)并不是孤立的，將其限制在各自的險(xiǎn)種范圍內(nèi)且未進(jìn)行機(jī)制的銜接會(huì)降低各種險(xiǎn)種的效用。每個(gè)人在不同年齡階段對(duì)上述風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)程度不同，需要的社會(huì)保險(xiǎn)的構(gòu)成比例也是不同的，各險(xiǎn)種之間不能相互協(xié)調(diào)和轉(zhuǎn)換會(huì)降低人們參保的積極性，人民的積極性不高會(huì)導(dǎo)致各險(xiǎn)種基金的支付風(fēng)險(xiǎn)。

四、馬克思主義社會(huì)系統(tǒng)觀下我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接存在的問題

1.社會(huì)整體觀下我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接存在的問題及原因分析。社會(huì)整體觀認(rèn)為，我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度與我國所處的時(shí)代背景有關(guān)，不能只孤立地去研究社會(huì)保險(xiǎn)制度。我國醫(yī)療管理系統(tǒng)中的信息不對(duì)稱以及不共享導(dǎo)致重復(fù)參保的情況屢見不鮮。在我國醫(yī)療資源緊缺的現(xiàn)狀下，整個(gè)醫(yī)療信息系統(tǒng)的信息不對(duì)稱不僅使得財(cái)政負(fù)擔(dān)過重，也造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

2.社會(huì)結(jié)構(gòu)觀下我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接存在的問題及原因分析。社會(huì)結(jié)構(gòu)觀認(rèn)為，我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度與其他制度是相互作用、共同發(fā)展的。在社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合只是將醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)的供給進(jìn)行整合，并未將制度層面的養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)繳納、參保范圍、待遇支付水平進(jìn)行協(xié)調(diào)。在社會(huì)保障范圍內(nèi)，醫(yī)療轉(zhuǎn)項(xiàng)救助、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療福利之間未進(jìn)行制度的銜接，導(dǎo)致有相應(yīng)待遇重復(fù)支付的情況出現(xiàn)。

3.社會(huì)層次觀下我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題及原因分析。社會(huì)層次觀認(rèn)為，社會(huì)系統(tǒng)有不同子系統(tǒng)，不同層次的子系統(tǒng)有不同的功能。政府與市場作為具有不同屬性的社會(huì)系統(tǒng)的子系統(tǒng)發(fā)揮著不同的功能。在政府與市場形成合作伙伴的模式中，政府的財(cái)政支付能力與社會(huì)供給的評(píng)估都未進(jìn)行政策銜接，不能有效監(jiān)督政府的采購行為與社會(huì)供給的公共服務(wù)或產(chǎn)品的質(zhì)量。

五、馬克思主義社會(huì)系統(tǒng)觀下我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接路徑設(shè)計(jì)

1.促進(jìn)經(jīng)濟(jì)、信息共享和醫(yī)療服務(wù)供給的發(fā)展。經(jīng)濟(jì)的發(fā)展是我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的基礎(chǔ)，健康良好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境會(huì)有利于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集規(guī)模、籌集范圍、籌集層次的提升。反過來，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保值與增值也將有利于人員的流動(dòng)，也會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。在社會(huì)醫(yī)療服務(wù)的供給層面，一方面要解決醫(yī)療費(fèi)用的問題，另一方面要解決醫(yī)療服務(wù)供給的問題。然而，醫(yī)療信息的高度私密性導(dǎo)致醫(yī)療信息的共享程度很低，不同地區(qū)和不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間為了確保診斷治療符合程序化的規(guī)定，無形中浪費(fèi)了醫(yī)療資源。應(yīng)建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一管理平臺(tái)，以提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次和監(jiān)管醫(yī)療行為為制度銜接路徑的目標(biāo)，在不違反法律與道德的基礎(chǔ)上提高信息共享程度，以此為基礎(chǔ)為參保人提供更方便快捷的高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

2.以長期護(hù)理保險(xiǎn)為紐帶促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。就長期護(hù)理保險(xiǎn)本身而言，其不應(yīng)該只是應(yīng)對(duì)老齡化帶來的社會(huì)問題，也應(yīng)該是基于整個(gè)生命周期面向具有失能、失智風(fēng)險(xiǎn)的人群。長期護(hù)理保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的制度銜接，不僅有利于長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展，也有利于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善，可以通過長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的全民參與調(diào)整社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌與保障水平，避免出現(xiàn)主管部門不同、服務(wù)提供主體不同而導(dǎo)致的“碎片化”局面。在不取消部門邊界的前提下實(shí)行跨部門合作，這種合作是全面的，包括公私部門之間、政府與非政府之間、政府部門之間、中央與地方之間的合作等。

為長期護(hù)理保險(xiǎn)統(tǒng)一決策設(shè)置直屬機(jī)構(gòu)，該機(jī)構(gòu)對(duì)決策結(jié)果負(fù)責(zé)，整合其他與長期護(hù)理保險(xiǎn)有關(guān)的部門職能，以擴(kuò)大長護(hù)險(xiǎn)籌資范圍，制定高質(zhì)量的長期護(hù)理服務(wù)為標(biāo)準(zhǔn)，以長期護(hù)理保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度協(xié)同發(fā)展為最終目標(biāo)。設(shè)置長期護(hù)理保險(xiǎn)儲(chǔ)備金賬戶，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件好的人群，可以鼓勵(lì)其提高醫(yī)保個(gè)人賬戶的繳費(fèi)率，高于醫(yī)保個(gè)人賬戶繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的部分可以作為長期護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)儲(chǔ)備金，若當(dāng)年享受了長期護(hù)理保險(xiǎn)的全部給付水平還不能滿足參保人員的需求時(shí)，長期護(hù)理保險(xiǎn)儲(chǔ)備金可以作為新一輪的給付前提，經(jīng)相關(guān)評(píng)估達(dá)到要求后，享受給付待遇；若當(dāng)年參保人員無須動(dòng)用醫(yī)保個(gè)人賬戶的儲(chǔ)備金時(shí)，該儲(chǔ)備金將轉(zhuǎn)化為醫(yī)保個(gè)人賬戶的基金，有利于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金個(gè)人賬戶繳費(fèi)率的提高。