醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算道德風(fēng)險問題研究

孫永浩

（上海工程技術(shù)大學(xué) 管理學(xué)院，上海 201620）

一、醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算問題產(chǎn)生的背景、意義及道德風(fēng)險問題

1.醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算問題產(chǎn)生的背景。隨著社會醫(yī)療保險制度的不斷完善和發(fā)展，我國目前已經(jīng)構(gòu)建了覆蓋全民的醫(yī)療保險體系。但是由于城鎮(zhèn)化進程加快，人口流動性加強，異地就醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)需求呈現(xiàn)出增長的趨勢。當(dāng)前我國醫(yī)療保險統(tǒng)籌仍停留在市級層面，統(tǒng)籌層次偏低，對流動人口的異地診療產(chǎn)生了障礙。為此，國家有關(guān)部門下發(fā)通知（人社部發(fā)[2016]120號），文件提出，至2016年末，逐步完成全國聯(lián)網(wǎng)，跨省異地居住的退休人員住院費用直接結(jié)算工作正式啟動；2017年底延伸至凡符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地就醫(yī)人員均可直接結(jié)算住院診療費用。

2.醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算的意義。異地就醫(yī)結(jié)算的實現(xiàn)，更好地保障了人民群眾基本醫(yī)療保險的權(quán)益，滿足了異地就醫(yī)人員的需求；有利于醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置更加合理，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉；有利于改變醫(yī)療保險制度區(qū)域差異性，更好地表現(xiàn)出制度的公平性。

3.醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算中道德風(fēng)險問題。異地就醫(yī)結(jié)算的實現(xiàn)，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)只能通過對異地就診人員所消費的賬單進行核查，監(jiān)管渠道單一，異地就醫(yī)結(jié)算監(jiān)管難度上升，醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險也逐漸顯現(xiàn)。異地就醫(yī)結(jié)算中道德風(fēng)險是指由于社會醫(yī)療保險的提供，就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)供給方和異地就醫(yī)人員通過各自掌握的信息優(yōu)勢所進行的有利于自身利益的而不利于醫(yī)療保險平穩(wěn)發(fā)展的機會主義行為[1]。有效規(guī)避異地就醫(yī)結(jié)算中的道德風(fēng)險是關(guān)乎社會醫(yī)療保險平穩(wěn)運行的關(guān)鍵因素。

二、醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算中道德風(fēng)險博弈分析

醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算過程中，道德風(fēng)險產(chǎn)生主要涉及異地就醫(yī)人員、就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)提供方和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，為更好地分析道德風(fēng)險問題，主要分析異地就醫(yī)人員和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間的博弈。

假設(shè)異地就醫(yī)人員進行合理就醫(yī)行為，稱為與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)合作，反之，稱為不合作；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不對異地就醫(yī)人員的就診過程核查，稱為與異地就醫(yī)人員合作，反之，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)嚴格對產(chǎn)生的醫(yī)療費用進行核查，稱為不合作。設(shè)異地就診人員與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)合作時，初始效用為0；異地就醫(yī)人員不合作時，假設(shè)成功查出其過度消費醫(yī)療保險基金的行為的概率為p，并且對異地就醫(yī)人員的懲罰率為α，異地就醫(yī)人員的收益為a。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)選擇合作時效用為0，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)需要因異地就醫(yī)人員的不合作付出更多自付率β，而不合作時，檢查異地就醫(yī)人員的成本為c。異地就醫(yī)人員合作，而醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不合作時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對此要付出額外的成本，即效用為-c；異地就醫(yī)人員選擇不合作而醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)合作時，異地就醫(yī)人員效用得到增加，效用是a（1-p-αp），而醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)需要對異地就醫(yī)人員的不合作進行償付。此時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的效用是-aβ（1-p）；當(dāng)雙方都選擇不合作時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的效用為apα-c。

當(dāng)異地就醫(yī)人員選擇與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)合作而醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)選擇不合作時，檢查成本增加。因此，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為減少核查成本應(yīng)該選擇合作，博弈結(jié)果為（合作，合作）。

當(dāng)異地就醫(yī)人員選擇不合作時，如果醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)合作時，對于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)來講就是承擔(dān)了異地就醫(yī)人員的道德風(fēng)險成本，這會縱容異地就醫(yī)人員與就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)提供方聯(lián)合騙取醫(yī)療保險基金的行為；如果醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)選擇不合作時有兩種可能，一種是 apα-c＜-aβ（1-p），表明在異地就醫(yī)人員不合作條件下，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)相對于合作時，要付出更多核查，成功查出道德風(fēng)險的概率較低，從經(jīng)濟角度來講會選擇合作。從另一方面來說，如果醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)選擇合作時，會造成醫(yī)療保險基金的流失。為保證社會醫(yī)療保險運轉(zhuǎn)，只有在 apα-c＞-aβ（1-p）時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)履行職責(zé)，加強異地就醫(yī)人員的監(jiān)管，博弈結(jié)果為（不合作，不合作）。另一種可能是由于檢查出道德風(fēng)險的概率 p 較低，因此，a（1-p-αp）＞0，異地就醫(yī)人員在不合作時的效用要比合作時要大，并且異地就醫(yī)人員的效用對于醫(yī)保監(jiān)管機構(gòu)的合作與不合作受不到影響，此時，博弈結(jié)果為（不合作，不合作）。因此，提高對異地就醫(yī)人員和就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)提供方懲罰，加強管理教育，才會出現(xiàn)（合作，不合作）的結(jié)果。

三、醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算道德風(fēng)險的主要表現(xiàn)形式

1.異地就醫(yī)人員的道德風(fēng)險。隨著異地就醫(yī)結(jié)算工作的實行，異地就醫(yī)人員在相對于沒有實現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算的情況下，緩解了異地就醫(yī)人員在就診時的經(jīng)濟壓力，但是憑借著醫(yī)療保險的報銷的僥幸心理，利用小病大養(yǎng)、謊報病情、故意延長住院時間機會占用醫(yī)療資源，使用昂貴的藥品替代本來可以使用價格低廉、效果好的藥品，利用社保卡消費生活用品等節(jié)約意識不足問題出現(xiàn)。另外，異地就醫(yī)人員與就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)提供方聯(lián)合通過偽造病例、“以藥串藥”等方式騙取醫(yī)保基金。

2.就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)提供方的道德風(fēng)險。就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)提供方的道德風(fēng)險是指就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)利用在醫(yī)療領(lǐng)域中擁有較強醫(yī)學(xué)背景優(yōu)勢，誘導(dǎo)異地就醫(yī)人員進行醫(yī)療消費，從而加重就醫(yī)人員負擔(dān)行為。就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)提供方為降低自身職業(yè)風(fēng)險，鼓勵異地就醫(yī)人員做重復(fù)的甚至是不必要的檢查，濫用開處方藥權(quán)力、分解住院等行為損害了異地就醫(yī)人員的利益。由于發(fā)生的醫(yī)療費用不計入就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)預(yù)算，對就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)提供方缺乏約束，從而會加劇為增加就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)供給方的收入而誘導(dǎo)異地就醫(yī)人員進行醫(yī)療消費現(xiàn)象的產(chǎn)生。

3.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的道德風(fēng)險。為了使醫(yī)療保險能夠真正起到減少“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象發(fā)生的作用，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要做到恪盡職守，由于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)學(xué)內(nèi)容知之甚少，對醫(yī)?；鸨O(jiān)管只能通過對異地就醫(yī)人員所消費的醫(yī)療賬單進行審核，監(jiān)管方式存在很大的局限性。異地就醫(yī)人員所發(fā)生的醫(yī)療費用是由兩地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行核算，不納入就醫(yī)地的醫(yī)療保險基金中，對就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)并沒有約束力，進而會產(chǎn)生監(jiān)管漏洞，導(dǎo)致參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)管難度加大。

四、防范醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算道德風(fēng)險的措施

1.加快推進專項醫(yī)療保險立法工作。在異地就醫(yī)即時結(jié)算工作推進的過程中，道德風(fēng)險之所以存在，很大程度上是沒有專門的法律對相關(guān)利益、責(zé)任進行明確界定。我國目前對基本醫(yī)療保險的管理主要是依據(jù)于《社會保險法》，并沒有專項的立法，依據(jù)相關(guān)的政策法規(guī)進行工作，缺乏權(quán)威性。建立社會醫(yī)療保險法是規(guī)范和約束各利益主體的主要依據(jù)，用法律權(quán)威性來表明醫(yī)療保險在國家中的地位，嚴肅處理違反社會醫(yī)療保險法行為，減少道德風(fēng)險行為的發(fā)生。

2.加強宣傳教育，重視道德體系的建設(shè)。通過在社會的不同層面，運用各種媒體的手段，對異地就醫(yī)結(jié)算制度以及相關(guān)政策、法規(guī)進行宣講，說明醫(yī)療保險在社會生活中存在的重大作用，提高價值判斷能力。加強道德體系的建設(shè)能夠有效地提高人們對于道德風(fēng)險的判斷力。因此，首先，要建立社會誠信體系，建立異地就醫(yī)人員和就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)提供方雙方信用評級制度[2]，將醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量與信用等級相聯(lián)系，對違反道德體系的行為，加大懲處力度。其次，通過對就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)提供方加強職業(yè)道德教育，提高綜合道德素質(zhì)。加快轉(zhuǎn)變對就醫(yī)地醫(yī)生、醫(yī)療機構(gòu)等級的評定方式，建立市場聲譽機制[3]，使醫(yī)院以及醫(yī)生的等級與其自身的信用相關(guān)聯(lián)，促使就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)提供方在工作中多為就醫(yī)人員考慮。

3.改變費用結(jié)算方式，建立專項基金。目前所實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結(jié)算是由兩地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行定期核算，若是沒有設(shè)立專項基金，就醫(yī)地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)并沒有基金支出的壓力，道德風(fēng)險發(fā)生的幾率將會有所提高。因此，醫(yī)保機構(gòu)可以通過對異地就醫(yī)人員人口流動率、疾病種類等進行科學(xué)統(tǒng)計，在保證參保地醫(yī)保基金正常運轉(zhuǎn)的情況下，做出合理的基金預(yù)算，建立專項基金[4]。異地就醫(yī)專項基金設(shè)立，對就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)提供方有一定的約束力，促使其不斷地降低醫(yī)療服務(wù)成本，提升醫(yī)療水平，用較低成本滿足更多人員的需求。

4.健全異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)。健全異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)，不僅僅是完善異地就診過程中相關(guān)醫(yī)療信息，減少信息不對稱性，而且還應(yīng)該具有智能實時監(jiān)控功能，有發(fā)生道德風(fēng)險行為傾向時，及時采取解決措施。通過完善異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)，就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)提供方能夠增加對異地就醫(yī)人員以往整個診療過程進行系統(tǒng)的了解，增強信息的交互性；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)利用異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)隨時調(diào)取異地就醫(yī)人員病例，確定治療過程合理性。同時，要加強對信息系統(tǒng)運行進行維護，防止醫(yī)療信息泄露以及醫(yī)療信息系統(tǒng)漏洞現(xiàn)象發(fā)生。

5.完善異地就醫(yī)結(jié)算中對各方的監(jiān)督管理。為減少異地就醫(yī)結(jié)算過程中道德風(fēng)險的發(fā)生，必須要完善信息披露制度，增強信息的透明度和監(jiān)管渠道的多樣性。就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)提供方通過各種媒介對相關(guān)醫(yī)療項目收費標準實行實時公示；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要加強專業(yè)的人才隊伍建設(shè)，建立具有掌握醫(yī)學(xué)、保險等專業(yè)知識的人才隊伍，加大稽查力度；通過學(xué)習(xí)系列規(guī)章、制度等增強對自身的約束、監(jiān)督，自覺調(diào)整不規(guī)范的行為。