李 鳴,梁 沖,吳鶴鳴,顧振興
自發(fā)性腦出血系神經(jīng)科常見危重癥,多由非外傷引起,常表現(xiàn)為血壓上升、頭痛、惡心、嘔吐、肢體癱瘓、意識障礙等,頭顱影像學(xué)可見出血灶,多急性起病,病情兇險,病死率極高[1]。目前尚未完全明確自發(fā)性腦出血預(yù)后不良的確切機制,目前認(rèn)為高血壓、吸煙、血脂異常等均可引起小動脈病理學(xué)改變,導(dǎo)致受累血管破裂,造成血腫擴大,引起神經(jīng)功能惡化,影響患者預(yù)后[2]。近期也有學(xué)者指出,糖尿病是導(dǎo)致動脈粥樣硬化型血管病的危險因素,血糖上升可增加心血管病發(fā)病及死亡風(fēng)險[3]。馬駿等[4]調(diào)查發(fā)現(xiàn),我國糖代謝異常成人群體大血管病變發(fā)生率高達(dá)1.45%,其中腦卒中約占0.82%。而持續(xù)高血糖可引起卒中出血轉(zhuǎn)化,增加患者病死率。基于此,為進一步明確入院血糖水平與自發(fā)性腦出血患者近期預(yù)后的關(guān)系,本研究對我院收治的134例自發(fā)性腦出血患者進行研究分析,現(xiàn)報道如下。
1.1研究對象回顧性分析2014年6月至2017年4月我院收治的發(fā)病時間<24 h的134例自發(fā)性腦出血患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):符合中華醫(yī)學(xué)會全國腦血管學(xué)術(shù)會議通過的急性出血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],且經(jīng)頭顱CT證實;年齡>18歲;發(fā)病至入院時間<24 h;均為初次卒中者;獲得家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):外傷性或腫瘤性腦出血者;梗死后出血轉(zhuǎn)化者;蛛網(wǎng)膜下腔出血者;嚴(yán)重心肝腎肺器質(zhì)性功能障礙者;惡性腫瘤者;自身免疫功能障礙者。其中男71例,女63例;年齡48~76歲,平均(62.6±5.7)歲;吸煙52例,飲酒34例;合并高血壓118例,高脂血癥20例,糖尿病24例;出血部位:幕上121例,幕下13例。
1.2研究方法所有患者入院后均填寫入院登記表,調(diào)查患者一般情況,收集年齡、性別、病史、吸煙飲酒情況、體溫、心率、白細(xì)胞計數(shù)、血腫體積、入院收縮壓、入院舒張壓、入院血糖、合并疾病、出血部位、是否合并感染及入院美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評分結(jié)果等資料。收集可能影響患者預(yù)后的因素,包括:①年齡;②性別;③高血壓(有明確高血壓史或入院確診為高血壓);④糖尿病(有明確糖尿病史或入院后新診糖尿病者);⑤高血脂(有明確高血脂史或入院確診為高血脂);⑥吸煙(吸煙≥1支/d,持續(xù)時間超過1年);⑦飲酒(飲白酒≥50 g/d,持續(xù)時間超過1年);⑧體溫;⑨心率;⑩白細(xì)胞計數(shù);11血腫體積[影像學(xué)資料,頭顱CT測定,采用A(血腫最大層長軸)B(血腫最大層面短軸)C(血腫層面數(shù))/2法計算];12高血糖(入院隨機血糖超過10 mmol/L);13出血部位(幕上/幕下);14神經(jīng)功能缺損程度(依據(jù)NIHSS評分結(jié)果,輕度:0~10分;中度:11~20分;重度:>20分)。
1.3預(yù)后評估發(fā)病90 d采用改良Rankin表(mRS)[6]評定患者近期預(yù)后,共0~5分,0分:完全無癥狀;1分:有輕微癥狀,但無功能障礙,可完成日常生活及工作;2分:輕度殘疾,無法完成病前活動,但可獨立完成日常事務(wù);3分:中度殘疾,日常生活部分需依賴,行走無需幫助;4分:中重度殘疾,日常生活需幫助,行走需幫助;5分:重度殘疾,臥床,失禁,要求持續(xù)關(guān)注及護理。預(yù)后良好:mRS評分為0~2分;預(yù)后不良:mRS評分3~5分或死亡。按照mRS表分為預(yù)后良好組與預(yù)后不良組。
2.1不同血糖水平患者預(yù)后比較134例患者均獲得90 d隨訪,其中預(yù)后良好74例(55.22%),預(yù)后不良60例(44.78%)。
2.2自發(fā)性腦出血患者預(yù)后影響因素分析預(yù)后不良組年齡、入院收縮壓、入院舒張壓、血腫體積、入院血糖水平均高于預(yù)后良好組,預(yù)后不良組高血壓、高血糖、高脂血癥、合并感染及NIHSS評分為重度所占比例均高于預(yù)后良好組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。
2.3自發(fā)性腦出血患者預(yù)后多因素分析納入有統(tǒng)計學(xué)意義數(shù)據(jù)進行多因素分析,發(fā)現(xiàn)年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、血腫體積、入院收縮壓、入院血糖、NIHSS評分均為影響自發(fā)性腦出血患者預(yù)后的危險因素(P<0.05),見表2。
表1自發(fā)性腦出血患者預(yù)后影響因素分析
因素預(yù)后良好組(n=74)預(yù)后不良組(n=60)χ2/t值P值性別[n(%)]0.0750.783 男40(54.05)31(51.67) 女34(45.95)29(48.33)年齡(歲)60.41±6.7866.24±7.414.747<0.001吸煙[n(%)]24(32.43)28(46.67)2.8270.092飲酒[n(%)]18(24.32)16(26.67)0.0960.756病史[n(%)] 高血壓60(81.08)58(96.67)7.6540.005 高脂血癥6(8.11)14(23.33)6.0490.013 糖尿病8(11.43)16(26.67)5.6650.017體溫(℃)36.51±0.5836.62±0.611.0660.288心率(次/min)82.31±15.7480.79±15.860.5530.580白細(xì)胞計數(shù)(×109/L)8.86±1.749.01±2.120.4490.653血腫體積(mL)9.86±2.1417.56±0.8426.263<0.001出血部位[n(%)]0.2320.629 幕上66(89.19)55(91.67) 幕下8(10.81)5(8.33)并發(fā)感染[n(%)]20(27.03)39(65.00)19.387<0.001入院收縮壓(mmHg)161.25±12.03178.41±10.558.670<0.001入院舒張壓(mmHg)96.55±5.79105.79±6.888.441<0.001入院血糖(mmol/L)9.26±2.4412.26±3.116.257<0.001入院NIHSS評分[n(%)]15.882<0.001 輕度32(43.24)8(13.33) 中度38(51.35)42(70.00) 重度4(5.41)10(16.67)1mmHg=0.133kPa
表2自發(fā)性腦出血患者預(yù)后多因素分析
因素βSEwaldχ2值OR值(95%CI)P值年齡0.4580.78414.1541.464(1.021~2.514)<0.001高血壓0.5110.80115.0211.513(1.124~2.678)<0.001糖尿病0.3540.65412.2541.211(1.003~1.986)<0.001高脂血癥0.4980.79614.5651.484(1.016~2.526)<0.001血腫體積0.5610.83418.2642.984(1.264~7.698)<0.001入院收縮壓0.4110.76513.5121.366(1.012~2.265)<0.001入院舒張壓0.2610.5354.2650.514(0.411~0.865)0.083入院血糖0.5740.89819.5813.214(1.547~8.987)<0.001合并感染0.0260.5125.1410.714(0.514~0.961)0.075入院NIHSS評分0.6540.97426.2543.514(1.747~9.231)<0.001
2.4入院血糖水平與預(yù)后相關(guān)性分析入院血糖與患者mRS評分呈明顯正相關(guān)(r=0.791,P<0.05),見圖1。
圖1 自發(fā)性腦出血患者入院血糖與mRS評分線性相關(guān)圖
自發(fā)性腦出血占全部卒中的15%~30%,屬多因素、多環(huán)節(jié)、多機制參與的惡性級聯(lián)反應(yīng)過程,有其較高的致殘率及死亡率[7]。既往認(rèn)為高血壓、高血脂均與自發(fā)病腦出血患者腦出血嚴(yán)重程度及預(yù)后有關(guān)[8]。也有學(xué)者指出,高血糖可能對腦出血的發(fā)生存在一定的影響[9-10]。但對入院血糖對自發(fā)性腦出血患者預(yù)后的影響尚有其爭議。Chan等[11]對腦出血不同預(yù)后患者血糖水平進行監(jiān)測發(fā)現(xiàn),預(yù)后不良患者血糖水平明顯升高。也有觀點指出,腦出血患者入院高血糖系腦出血后機體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng),而強化血糖管理無法提高腦出血患者獲益率[12]。本研究通過檢測自發(fā)性腦出血患者入院血糖發(fā)現(xiàn),較大一部分患者血糖水平較高。一般認(rèn)為腦出血急性期血糖上升分為兩種類型,包括既往存在高血糖且在腦出血后血糖應(yīng)激性上升與既往血糖正?;颊吣X出血后血糖一過性上升[13]。作為機體應(yīng)激反應(yīng),短暫且輕度的血糖上升對腦組織營養(yǎng)供應(yīng)有一定的益處,而持續(xù)血糖升高可增加血液黏度,下調(diào)紅細(xì)胞可塑性,降低血管張力,加重腦血腫部位周圍水腫程度,促進腦細(xì)胞凋亡,加重患者神經(jīng)功能損傷,增加腦血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。也有動物實驗發(fā)現(xiàn),血糖持續(xù)上升可破壞毛細(xì)血管完整性,提升血腦屏障通透性[14]。且張冬子等[15]發(fā)現(xiàn),與正常血糖患者比較,高血糖患者損傷側(cè)與非損傷側(cè)腦水腫程度均提升,該觀點認(rèn)為高血糖可加重腦出血血腦屏障受損程度。因此自發(fā)性腦出血入院后必須持續(xù)監(jiān)測其血糖水平,對短暫性輕度血糖上升無需特殊處理,而對持續(xù)高血糖需引起重視。
此外,本研究對自發(fā)性腦出血不同近期預(yù)后患者入院血糖進行比較發(fā)現(xiàn),預(yù)后良好組入院血糖水平低于預(yù)后不良組。而進行多因素回歸分析發(fā)現(xiàn),高血糖、高脂血癥、血腫體積、入院收縮壓、入院血糖、NIHSS評分、年齡均為影響自發(fā)性腦出血患者預(yù)后的獨立危險因素,且患者入院血糖與患者mRs評分呈明顯正相關(guān),分析可能原因為自發(fā)性腦出血患者腦損傷后兒茶酚胺分泌增多,引起糖代謝紊亂,胰高血糖素上調(diào),胰島素水平相對降低,皮質(zhì)醇分泌增加,血糖持續(xù)上升,胰島素繼之升高,導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞前列環(huán)素合成增多,引起血管擴張,增加腦水腫程度,上調(diào)顱內(nèi)壓,導(dǎo)致腦損傷加重[16]。另外,血糖增高,導(dǎo)致腦組織乳酸水平上調(diào),引起細(xì)胞間液葡萄糖聚集,增加滲透壓,加重腦水腫,進一步影響患者預(yù)后。同時,高血糖可強化血清激肽釋放酶與受損血管皮下膠原結(jié)合,抑制血小板聚集,引起自發(fā)性腦出血患者止血過程,導(dǎo)致血腫增大,促進神經(jīng)元細(xì)胞凋亡。且高血糖可誘導(dǎo)自由基生成,增加血腦屏障通透性,加重患者腦水腫程度,影響患者預(yù)后。分析腦出血后患者血糖上升的原因主要與腦出血后應(yīng)激狀態(tài)、胰島素抵抗等因素有關(guān),而目前尚未完全明確自發(fā)性腦出血患者血糖控制最佳水平及持續(xù)時間,但可明確急性期控制高血糖可降低顱內(nèi)壓及血管張力,減輕腦水腫,因此一般建議將自發(fā)性腦出血患者急性期血糖控制在8.33 mmol/L,避免起病3 d內(nèi)持續(xù)高血糖,影響其預(yù)后。同時強調(diào)重視自發(fā)性腦出血患者血糖水平的控制,對伴血糖水平上升的腦出血患者需重視急性期血糖管理,以減輕患者腦水腫程度,改善其預(yù)后。但本研究尚未對自發(fā)性腦出血患者動態(tài)血糖變化趨勢進行監(jiān)測,且隨訪時間尚短、臨床資料存在一定的偏倚,系本研究的局限性,后續(xù)需進一步擴大樣本數(shù)量,嚴(yán)格納入標(biāo)準(zhǔn),延長隨訪時間,持續(xù)監(jiān)測動態(tài)血糖變化對患者預(yù)后的影響。
綜上所述,自發(fā)性腦出血患者入院血糖水平是影響其預(yù)后的獨立危險因素,隨血糖水平的上升,患者自發(fā)性腦出血不良預(yù)后風(fēng)險增大,必須強化對自發(fā)性腦出血患者入院血糖的管理。