城市公立醫(yī)院改革績效評價指標體系構(gòu)建
——以鎮(zhèn)江市為例

陳吉祥，陳明軍

0 引 言

公立醫(yī)院承擔著為城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療服務(wù)、臨床急重癥救護、培養(yǎng)醫(yī)學專門人才等任務(wù)[1]。在加快建設(shè)公立醫(yī)院進程中，國家對完善公立醫(yī)院的績效考核也給予了高度的重視[1]。2015年5月，國務(wù)院辦公廳頒布《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》，2015年12月，國家衛(wèi)生計生委等聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效評價的指導(dǎo)意見》等著重指出公立醫(yī)院績效改革要具有系統(tǒng)性、指導(dǎo)性、可操作性?？冃гu價儼然已經(jīng)成為公立醫(yī)院改革的重要戰(zhàn)略任務(wù)[2]。

2015年2月，鎮(zhèn)江市再次成為城市公立醫(yī)院綜合改革試點城市，在推進藥品零差率銷售、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、建立合理的醫(yī)療費用分擔機制等進行了一系列的改革[3]。三年多來，城市公立醫(yī)院綜合改革一直在探索實踐中，其改革成效如何，存在哪些問題，如何進一步改進和深化，需要通過對城市公立醫(yī)院進行科學的績效評價予以明晰。基于國內(nèi)外經(jīng)驗，現(xiàn)行政策，結(jié)合《進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕2號)、《公立醫(yī)院績效評價指標體系(試行)》〔2015〕和《三級公立醫(yī)院評審標準》〔2011〕的要求,擬定了包含5個一級指標、14個二級指標、53個三級指標的備選指標。

1 指標體系構(gòu)建的基本原則

①導(dǎo)向性原則：圍繞公立醫(yī)院公益性質(zhì)，突出服務(wù)社會責任，突出公立效益導(dǎo)向，積極提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。②一致性原則：是指評價的內(nèi)容要與評價目的一致，構(gòu)建評價指標體系內(nèi)容應(yīng)緊緊圍繞改革目標，這樣才能對改革效果進行準確評價。③可操作性原則：在評價指標體系設(shè)計中要確保指標的含義界定清楚、易懂，盡量選擇定量指標，指標相關(guān)數(shù)據(jù)的來源明確、可以獲得，指標的計算方法要準確、規(guī)范，指標評價體系邏輯清晰、簡單明了，利于掌握和使用，確保公立醫(yī)院績效評價指標體系具有較好的可操作性。

2 研究方法

2.1文獻研究法利用ScienceDirect、CNKI的期刊、碩博士學位論文、會議論文等數(shù)據(jù)庫作為來源數(shù)據(jù)庫，以PublicHospital、CommonWelfare、HealthSystemReform、HealthPerformanceEvaluation、公立醫(yī)院改革、公益性、公立醫(yī)院社會責任、公立醫(yī)院績效評價、醫(yī)院績效評價指標體系、績效評價方法等詞語進行主題、標題、關(guān)鍵詞檢索，二次分析和利用相關(guān)資料盒數(shù)據(jù)，歸納總結(jié)國內(nèi)外研究的概況。

2.2訪談法對本市衛(wèi)生局相關(guān)人員以及城市公立醫(yī)院院長、科室負責人等進行深入訪談，了解目前改革措施的實施情況和具體感受，并將他們認為重要的評價指標進行記錄和分析。

2.3專家咨詢法邀請省內(nèi)外醫(yī)學高等院校、政府衛(wèi)生職能部門，三甲醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任等對備選指標重要性、可操作性進行評分，并提出修改意見。根據(jù)指標的綜合得分、標準差、變異系數(shù)篩選指標。專家權(quán)威性檢驗的計算公式為Cr=(Ca+Cs)/2，其中Cr表示專家權(quán)威程度，Ca表示判斷依據(jù)，Cs表示熟悉程度。

2.4平衡計分卡1992年美國人羅伯特·卡普蘭和戴維·諾頓提出平衡記分卡理念[4]。平衡記分卡的評價目標由四個維度組成：財務(wù)、顧客、內(nèi)部流程以及學習與成長。能夠?qū)崿F(xiàn)指標定性和定量結(jié)合，全面優(yōu)化衡量結(jié)果。這也是平衡計分卡最突出的特點，將企業(yè)的遠景、使命和發(fā)展戰(zhàn)略與企業(yè)的績效評價系統(tǒng)聯(lián)系起來，將企業(yè)的使命和戰(zhàn)略轉(zhuǎn)變?yōu)榫唧w目標和測評指標，以實現(xiàn)戰(zhàn)略和績效的有機結(jié)合。

3 結(jié) 果

3.1專家咨詢基本情況本研究選取了有理論研究基礎(chǔ)和實踐工作經(jīng)驗的專家學者共20位，通過E-mail共發(fā)出調(diào)查表20份，回收17份，回收率85%，其中男性11人，女性6人，71%的專家年齡在35-45歲之間，且工作年限均已超十年。碩士及以上人數(shù)占94%，50%以上的工作單位為高校。其中專家對本次咨詢內(nèi)容的熟悉程度很高，達到了94%。專家積極系數(shù)為0.85，專家積極性高。

3.2專家咨詢權(quán)威性檢驗經(jīng)過對調(diào)查表回收后進行整理計算，一二級指標Ca均值分別為0.86,0.84；Cs均值分別為0.77,0.80；本次專家咨詢一二級指標的Cr均值為0.79,0.82，說明專家權(quán)威性較高。見表1、表2。

表1一級指標專家權(quán)威統(tǒng)計表

一級指標判斷依據(jù)(Ca)熟悉程度(Cs)權(quán)威程度(Cr)患者維度0.860.850.86財務(wù)維度0.880.740.81內(nèi)部流程維度0.860.800.83學習與發(fā)展維度0.840.740.79社會責任維度0.820.720.77

表2二級指標專家權(quán)威統(tǒng)計表

一級指標二級指標判斷依據(jù)(Ca)熟悉程度(Cs)權(quán)威程度(Cr)1.患者維度1.1醫(yī)療費用0.880.880.881.2患者滿意度0.810.840.832.財務(wù)維度2.1資產(chǎn)運營狀況0.860.760.812.2收支結(jié)構(gòu)0.860.790.833.內(nèi)部流程維度3.1轉(zhuǎn)診率0.830.830.833.2醫(yī)療質(zhì)量0.810.800.813.3醫(yī)療效率0.900.790.853.4病種結(jié)構(gòu)0.890.830.864.學習與發(fā)展維度4.1人員結(jié)構(gòu)0.840.810.834.2員工成長0.810.800.814.3科研創(chuàng)新0.860.810.845.社會責任維度5.1公共衛(wèi)生0.810.760.795.2對口支援0.770.740.765.3醫(yī)學教育0.820.750.79

3.3專家咨詢協(xié)調(diào)性檢驗采用肯德爾和諧系數(shù)檢驗專家對二、三級指標綜合評分協(xié)調(diào)程度。本輪專家咨詢專家評分協(xié)調(diào)程度較好(P<0.01)，評價結(jié)果具有一致性。

3.4專家咨詢結(jié)果專家評分依據(jù)量表和等級化量表，分為四個指標，分別是：重要性、可操作性、熟悉程度和判斷依據(jù)。每個指標都有五個等級，分值依次由高到低。第一輪專家咨詢中，根據(jù)指標的重要性和可操作性以及判斷依據(jù)和熟悉程度等級化量表，專家對指標進行了評分。本研究的篩選依據(jù)是指標綜合得分的均值以及變異系數(shù)和標準差。對于均值<7的指標直接刪除，對標準差>2或變異系數(shù)>0.2的指標進行討論。見表3、表4、表5。

表3第一輪專家咨詢結(jié)果(一級指標)

一級指標均值標準差變異系數(shù)患者維度8.720.970.11財務(wù)維度8.500.960.11內(nèi)部流程維度8.281.300.16學習與發(fā)展維度7.721.280.17社會責任維度7.621.450.19

表4第一輪專家咨詢結(jié)果(二級指標)

二級指標均值標準差變異系數(shù)醫(yī)療費用9.030.920.10患者滿意度8.471.190.14資產(chǎn)運營狀況8.411.290.15收支結(jié)構(gòu)8.851.190.14轉(zhuǎn)診率7.881.520.19醫(yī)療質(zhì)量8.321.120.13醫(yī)療效率8.231.440.17病種結(jié)構(gòu)7.261.440.20人員結(jié)構(gòu)8.711.020.12員工成長7.761.230.16科研創(chuàng)新8.001.410.18公共衛(wèi)生7.761.350.17對口支援7.731.460.19醫(yī)學教育8.200.890.10

3.5指標體系構(gòu)建結(jié)果本輪專家咨詢指標綜合得分的均值在7.26～9.32之間，標準差在0.89～2.01之間，變異系數(shù)在0.09～0.26之間。根據(jù)專家評分結(jié)果(標準差>2、變異系數(shù)>0.2的指標)以及專家對指標提出的建議，將這些指標匯總并重點討論。第一輪咨詢之后，修改了8個指標，刪除了9個指標，增加了3個指標，合并了4個指標。將修改后的指標體系發(fā)給專家，由專家進行再次評分。第二輪咨詢后確定指標共65個，其中，一級指標 5個，二級指標13個，三級指標47個。見表6。

表5第一輪專家咨詢結(jié)果(三級指標)

三級指標均值標準差變異系數(shù)患者次均門急診費用9.121.080.12患者次均住院費用9.321.020.11醫(yī)保實際補償比8.711.270.15醫(yī)保目錄外藥占比8.121.710.21門診患者滿意度8.381.430.17出院患者滿意度8.651.230.14資產(chǎn)負債率8.261.210.15總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率8.321.320.16收支結(jié)余率8.501.550.18檢查化驗收入占業(yè)務(wù)收入比例8.711.330.15藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例8.911.140.13衛(wèi)生材料收入占業(yè)務(wù)收入比例8.471.300.15政府對醫(yī)院的投入占總收入的比例8.761.110.13人員經(jīng)費支出占醫(yī)療支出的比例8.411.930.23下級醫(yī)療機構(gòu)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診人數(shù)8.351.570.19醫(yī)院向下級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診人數(shù)8.211.650.20入院與出院診斷符合率8.321.760.21院內(nèi)感染率8.621.390.16危重病人搶救成功率8.471.460.17臨床路徑入組數(shù)7.971.870.23臨床路徑入組完成率7.822.010.26單病種質(zhì)控達標率8.001.610.20甲級病案率8.001.610.20醫(yī)療事故數(shù)8.061.800.22病床使用率8.651.080.13病床周轉(zhuǎn)率8.711.130.13平均住院天數(shù)8.971.270.14日間手術(shù)開展率8.911.540.17醫(yī)師人均每日擔負診療人次8.261.350.16醫(yī)師人均每日擔負住院床日8.381.570.19住院重癥病人比例8.181.420.17三、四級手術(shù)占比8.471.330.16醫(yī)護比(%)9.180.910.09床護比(%)9.241.040.11衛(wèi)生技術(shù)人員占醫(yī)院工作人員的比例8.561.090.13衛(wèi)生技術(shù)人員中級職稱人員比例8.591.170.14衛(wèi)生技術(shù)人員高級職稱人員比例8.821.310.15醫(yī)務(wù)人員滿意度8.241.180.14員工年培訓率7.941.430.18在職職工月平均獎勵性績效工資占月平均收入的比例8.261.370.17醫(yī)療項目、技術(shù)創(chuàng)新數(shù)7.791.640.21省級及以上重點學科和?？茢?shù)8.591.140.13省級及以上科研項目數(shù)8.351.220.15SCI收錄論文數(shù)8.151.400.17中華系列收錄論文數(shù)7.591.660.22科研項目投入占醫(yī)院支出的比例7.791.770.23年醫(yī)院承擔公共衛(wèi)生服務(wù)項目人員數(shù)8.211.260.15年醫(yī)院參與突發(fā)公共事件醫(yī)務(wù)人員數(shù)8.241.380.17法定傳染病報告率8.031.710.21對口支援下級醫(yī)療機構(gòu)的人天數(shù)8.211.720.21接受下級醫(yī)療機構(gòu)進修人數(shù)8.561.430.17每百名衛(wèi)技人員帶教實習生人數(shù)8.151.260.15住院醫(yī)師規(guī)范化培訓人數(shù)8.741.190.14

表6最終確定的指標體系

一級指標二級指標三級指標1.患者維度1.1醫(yī)療費用1.1.1按病種的次均門診費用1.1.2按病種的次均住院費用1.1.3醫(yī)保實際補償比1.2患者滿意度1.2.1門診患者滿意度1.2.2住院患者滿意度2.財務(wù)維度2.1資產(chǎn)運營狀況2.1.1資產(chǎn)負債率2.1.2總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率2.1.3流動比率2.2收入結(jié)構(gòu)2.2.1檢查化驗收入占業(yè)務(wù)收入比例2.2.2藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例2.2.3衛(wèi)生材料收入占業(yè)務(wù)收入比例2.2.4手術(shù)收入占業(yè)務(wù)收入比例2.2.5政府對醫(yī)院的投入占總收入的比例3.內(nèi)部運行維度3.1轉(zhuǎn)診率3.1.1下級醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)院轉(zhuǎn)診人次3.1.2醫(yī)院向下級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診人次3.2醫(yī)療質(zhì)量3.2.1入院與出院診斷符合率3.2.2院內(nèi)感染率3.2.3危重病人搶救成功率3.2.4臨床路徑入組率3.2.5單病種質(zhì)控達標率3.2.6甲級病案率3.2.7醫(yī)療事故率3.3醫(yī)療效率3.3.1病床使用率 3.3.2病床周轉(zhuǎn)率3.3.3平均住院天數(shù)3.3.4日間手術(shù)開展率3.3.5醫(yī)師人均每日擔負診療人次3.3.6醫(yī)師人均每日擔負住院床日3.4病種難易度3.4.1住院重癥病人比例3.4.2三、四級手術(shù)占比4.學習與發(fā)展維度4.1人員結(jié)構(gòu)4.1.1 醫(yī)護比(%)4.1.2 床護比(%)4.1.3衛(wèi)生技術(shù)人員占醫(yī)院工作人員的比例4.1.4衛(wèi)生技術(shù)人員中中高級職稱人員比例4.2員工成長4.2.1醫(yī)務(wù)人員滿意度4.2.2員工年培訓率4.2.3人均薪酬增長率4.3科研創(chuàng)新4.3.1省級及以上重點學科和?？茢?shù)4.3.2省級及以上科研項目數(shù)4.3.3 SCI收錄論文數(shù)4.3.4中華系列收錄論文數(shù)4.3.5科研項目投入占醫(yī)院支出的比例5.社會責任維度5.1政府指令性任務(wù)5.1.1年醫(yī)院承擔基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目數(shù)5.1.2接受下級醫(yī)療機構(gòu)進修人次5.1.3年為困難弱勢人群減免的醫(yī)療費用5.2臨床醫(yī)學教育5.2.1每百名衛(wèi)技人員帶教實習生人數(shù)5.2.2住院醫(yī)師規(guī)范化培訓人數(shù)

4 討 論

公立醫(yī)院不同于企業(yè)，屬于非營利性機構(gòu)，有著特殊的社會責任[6]。公立醫(yī)院在考慮運行效益的同事還要考慮社會效益、人才效益等多方面可資提升綜合實力的指標，公立醫(yī)院始終以“十三五”規(guī)劃制定的戰(zhàn)略目標為抓手有序推動日常工作?；诖?，完善的績效考核指標的建立應(yīng)該綜合醫(yī)院發(fā)展的各大重要因素。本研究在平衡計分卡原有的財務(wù)、顧客、內(nèi)部流程、學習與成長4個維度的基礎(chǔ)上，遵循責任導(dǎo)向原則，引入社會責任維度，結(jié)合主客觀指標，確定關(guān)鍵績效要素，構(gòu)建城市公立醫(yī)院績效評價指標體系，對于全面評價城市公立醫(yī)院綜合改革有重要意義[7]。

本研究借鑒平衡計分卡理論，突出公立醫(yī)院堅持維護公益性和社會效益，構(gòu)建城市三級綜合性公立醫(yī)院績效評價指標體系?？冃гu價內(nèi)容具有行為導(dǎo)向作用，能夠較好的反映醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，使用、定義、評價績效指標能夠較好的反映醫(yī)院績效水平，下一步研究方向?qū)⑦\用該指標體系對鎮(zhèn)江市公立醫(yī)院改革成效進行評價[8]，結(jié)合上級評價、同級評價、本人評價、下級評價，拓展評價內(nèi)容，細化評價方法，綜合比較法、量表法和描述法的優(yōu)點綜合評判，探究問題，尋求解決問題的途徑和機制，有助于更好地指導(dǎo)公立醫(yī)院全方位改革[9-10]。