安全核查表單在神經(jīng)外科ICU重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運中的應(yīng)用

封曉燕，魏迎兵

0 引 言

我院神經(jīng)外科ICU主要收治神經(jīng)創(chuàng)傷及重癥患者，自2015年1月運行以來，共收治顱腦創(chuàng)傷、腦血管疾病、腦腫瘤、多發(fā)傷等患者達(dá)2000余例。轉(zhuǎn)運在護理工作中占比較大，約占我科工作量的1/3。我科重癥患者轉(zhuǎn)運主要集中在影像檢查(CT、CTA、MRI)、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等方面，有文獻報道，71%的轉(zhuǎn)運患者在轉(zhuǎn)運途中或檢查過程中引發(fā)輕微或嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。轉(zhuǎn)運患者的病死率較一般患者高9.6%[2]。為將轉(zhuǎn)運風(fēng)險降至最低，自2016年10月起將安全核查表單運用到NICU重癥患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運中，不僅優(yōu)化了轉(zhuǎn)運流程，提高了轉(zhuǎn)運成功率，同時大幅度降低轉(zhuǎn)運過程中的不良事件發(fā)生，保證了患者的生命安全，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院神經(jīng)外科NICU重癥患者964例，以2016年10月采用安全核查表單方式轉(zhuǎn)運患者為時間截點，分為對照組與觀察組。2016年4-9月采用傳統(tǒng)轉(zhuǎn)運方式患者416例為對照組，男238例，女178例，平均年齡(35±8)歲；2016年10月至2017年3月采用安全核查表單方式進行轉(zhuǎn)運的患者548例為觀察組，男330例，女218例，平均年齡(37±5)歲。2組患者的病種、文化程度、社會背景、性別、年齡、職業(yè)等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～90歲;②均為NICU住院患者;③格拉斯哥評分3～12分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①正處于搶救進行中患者;②患者短時間內(nèi)病情得到糾正，意識上升至12分以上。所有患者均簽署知情同意書，且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：2015022)。

1.2方法對照組為單純的護理員或者護士平車進行轉(zhuǎn)運，包括常規(guī)攜帶便攜式指脈氧儀、氧氣枕、淺靜脈靜脈通路輸液、自制急救藥品及設(shè)備箱。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用轉(zhuǎn)運安全核查表單進行隨時評估預(yù)測處理，使用先進的監(jiān)護設(shè)備、科間SBRA交班模式、轉(zhuǎn)科交接內(nèi)容要求“六交一清”等系列改進措施。

1.2.1安全核查表單主要分為：基本信息、禁忌癥、觀察重點、六大系統(tǒng)情況、皮膚情況、特殊交接情況?；拘畔ǎ盒彰?、性別、年齡、入院時間、轉(zhuǎn)出時間、入院診斷、手術(shù)名稱、過敏史、既往史、隔離菌種。禁忌癥內(nèi)容為是否存在以下情況：心跳呼吸驟停需行心肺復(fù)蘇，急性心包填塞致心臟驟停，腹部閉合傷致血壓下降劇烈，呼吸道梗阻致呼吸停止，轉(zhuǎn)運設(shè)備及基本藥物準(zhǔn)備不足。六大系統(tǒng)情況包括：神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)。皮膚情況包括：潮紅、蒼白、黃疸、紫紺、皮疹、完整、壓瘡等。

1.2.2先進的設(shè)備及轉(zhuǎn)運系統(tǒng)自動轉(zhuǎn)運系統(tǒng)(知恩慧爾)、便攜式轉(zhuǎn)運監(jiān)護儀、便攜式注射泵、便攜式轉(zhuǎn)運呼吸機。

1.2.3自制急救藥品設(shè)備箱采用鋁合金保險箱樣的50 cm×30 cm×16 cm急救箱，內(nèi)設(shè)三層：第一層放置必備藥物如多巴胺、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、腎上腺素、阿托品、呋塞米、西地蘭、氨茶堿、地塞米松、硝酸甘油、地西泮、50%葡萄糖、利多卡因。第二層放置電極片、檢查手套、一次性吸痰管。第三層放置簡易呼吸氣囊、一次性吸氧管、50 mL注射器、20 mL注射器、1 mL注射器、聽診器、彈力繃帶、氧氣枕。

1.2.4科間SBRA交班模式SBRA模式是指采用英國醫(yī)療行業(yè)內(nèi)醫(yī)護人員之間關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)化病情交流的模式，包括現(xiàn)狀、背景、評估、建議。運用該模式進行科間轉(zhuǎn)運交接，在轉(zhuǎn)運前告知對方需要準(zhǔn)備的物資設(shè)備，在病情交接時重點明確患者的現(xiàn)狀、既往病史，評估主要存在的護理隱患及提出我們推薦的對策和下一步護理觀察重點[3]。

1.2.5轉(zhuǎn)科交接“六交一清” 內(nèi)容包括詳細(xì)交代患者的基本信息、意識狀態(tài)、置管情況、治療過程及特殊用藥、皮膚情況、既往史及過敏史，交接醫(yī)療文件。醫(yī)療文件包括：各類評估單、護理記錄單、體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄及輔助檢查報告單。

1.2.6人員與資質(zhì)轉(zhuǎn)運團隊中負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運安全的醫(yī)護人員均需經(jīng)過NICU安全轉(zhuǎn)運培訓(xùn)。首先是構(gòu)建醫(yī)護共同的轉(zhuǎn)運團隊，高年資的醫(yī)護人員在轉(zhuǎn)運過程中其資格和能力直接關(guān)系到患者的安全[4]。其次按照轉(zhuǎn)運病情風(fēng)險評估,對于病情在Ⅰ、Ⅱ級的患者由經(jīng)過轉(zhuǎn)運培訓(xùn)的高年資主治醫(yī)師及N2級以上的護理人員進行轉(zhuǎn)運[5]。第三，對科內(nèi)符合轉(zhuǎn)運資質(zhì)的人員每月開展一次轉(zhuǎn)運能力培訓(xùn)及考核，考核內(nèi)容包括：突發(fā)心跳呼吸驟停、急性心肌梗死、肺栓塞、墜床、導(dǎo)管脫管等項目的應(yīng)急預(yù)案，以及護患溝通技巧的培訓(xùn)，提高患者及家屬的滿意度[6]。

1.3評價指標(biāo)比較2組患者不良事件的發(fā)生率、護理糾紛率、轉(zhuǎn)運死亡率、科間滿意率。重癥患者轉(zhuǎn)運途中發(fā)生不良事件的類型主要包括:①各種導(dǎo)管脫管(頭部引流管、氣管插管、鼻腸管、胸腔閉式引流管、尿管、CVC管)；②液體外滲；③窒息或呼吸窘迫；④血壓驟降或休克；⑤墜床。

2 結(jié) 果

觀察組患者轉(zhuǎn)運中不良事件發(fā)生率(1.6%)明顯低于對照組(26.9%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。觀察組患者轉(zhuǎn)運病死率(1.1%)顯著低于對照組(4.1%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。觀察組患者轉(zhuǎn)運時間和護理投訴率均低于對照組，科間滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1各組患者轉(zhuǎn)運中不良事件發(fā)生情況

組別n導(dǎo)管脫落(n)液體外滲(n)窒息呼吸窘迫(n)休克血壓驟降(n)墜床(n)總發(fā)生率(%)對照組4165528811526.9觀察組548133201.6*與對照組比較,*P<0.05

表2各組患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運非正常死亡情況

組別n死亡原因(n)心跳呼吸驟停休克心梗窒息肺栓塞墜床總病死率(%)對照組4162525214.1觀察組5481202011.1*與對照組比較,*P<0.05

表3各組患者轉(zhuǎn)運時間、護理投訴、轉(zhuǎn)送科間滿意度比較

組別n轉(zhuǎn)運時間(min)發(fā)生護理投訴[n(%)]科間滿意度[n(%)]對照組41622.15±5.3641(9.9)358(86.1)觀察組54812.65±2.45*6(1.1)*538(98.2)*與對照組比較,*P<0.05

3 討 論

3.1建立標(biāo)準(zhǔn)化安全核查表單神經(jīng)外科ICU重癥患者病情危重，變化快，常需反復(fù)進行影像學(xué)檢查判斷顱內(nèi)情況，在轉(zhuǎn)運途中，不確定因素多，極易造成患者的意外損害。對照組在使用傳統(tǒng)轉(zhuǎn)運方法進行院內(nèi)轉(zhuǎn)運時,因?qū)Σ∏槿狈υu估、缺乏系統(tǒng)的核查內(nèi)容、對突發(fā)情況缺乏處理經(jīng)驗，導(dǎo)致不良事件的發(fā)生率高達(dá)26.9%[7]。觀察組患者使用安全核查表單進行院內(nèi)轉(zhuǎn)運，通過在轉(zhuǎn)運全過程實施嚴(yán)密監(jiān)護及安全核查，以保證患者在安全系數(shù)最大的情況下進行轉(zhuǎn)運[8]。在轉(zhuǎn)運過程中，通過對意識、專科管道、突發(fā)緊急情況處置預(yù)案、特殊用藥、給氧方式及參數(shù)、有無嘔吐、引流液性質(zhì)及量等項目的觀察及預(yù)處理，將患者意外傷害發(fā)生率降至最低[9]。在轉(zhuǎn)運后，尤其是轉(zhuǎn)科交接內(nèi)容上做到“六交一清”[10]。

3.2完善轉(zhuǎn)運前患者病情風(fēng)險評估比較2組患者非正常死亡情況可看出傳統(tǒng)轉(zhuǎn)運方式在危重患者的轉(zhuǎn)運上存在較大的安全隱患，在全院轉(zhuǎn)運416例患者中，有17例因各種原因?qū)е滤劳?，死亡率達(dá)4.1%。原因可能包括：轉(zhuǎn)運前對危重患者的評估不全面；病情變化發(fā)現(xiàn)不及時；應(yīng)急情況下處置不到位；科間交接條理及重點不清。在這17例死亡患者中，常規(guī)轉(zhuǎn)運方式由于缺乏系統(tǒng)的病情評估，導(dǎo)致一些不適合轉(zhuǎn)運甚至是轉(zhuǎn)運禁忌的患者被強行轉(zhuǎn)運。而這可能是普通轉(zhuǎn)運方式死亡率較高的的首要原因。相比較觀察組，觀察組在休克和窒息患者的轉(zhuǎn)運上有明顯優(yōu)勢，在全院轉(zhuǎn)運548例患者中，有6例因各種原因?qū)е滤劳?，病死率達(dá)1.1%。這主要依賴于在轉(zhuǎn)運前系統(tǒng)評估患者情況是否符合條件，在轉(zhuǎn)運中能夠準(zhǔn)備充足，應(yīng)急處置到位，在科間轉(zhuǎn)接時物資準(zhǔn)備齊全，病情交接重點明確。同時可看出在心跳呼吸驟停，心梗，肺栓塞等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，主要原因是此類疾病在轉(zhuǎn)運前已經(jīng)嚴(yán)重威脅生命，且轉(zhuǎn)運過程中無特殊預(yù)防及治療措施，甚至在某種程度上轉(zhuǎn)運本身已經(jīng)成為加重疾病的因素。通過建立安全核查表單，嚴(yán)格把握轉(zhuǎn)運指征，做好相應(yīng)的對策和準(zhǔn)備好急救設(shè)備，在轉(zhuǎn)運途中密切觀察患者的病情，對癥處理無效時立即終止轉(zhuǎn)運，從而降低轉(zhuǎn)運風(fēng)險[11]。

3.3應(yīng)用先進的設(shè)備及轉(zhuǎn)運系統(tǒng)本組病例中，對照組患者因存在設(shè)施簡陋，采用平車人力搬運，導(dǎo)致出現(xiàn)5例患者墜床?？剖以?017年1月起采用自動轉(zhuǎn)運系統(tǒng)(知恩慧爾)進行搬運患者，在性能上安全保證患者不會墜床，減少護士因搬運導(dǎo)致的體力不支及腰椎損傷，減少患者家屬進出NICU，降低院內(nèi)感染的發(fā)生率。同時在轉(zhuǎn)運前，護理人員根據(jù)病情評估，充分準(zhǔn)備好科室急救藥物及設(shè)備，對于病情在Ⅰ、Ⅱ級的患者，轉(zhuǎn)運團隊準(zhǔn)備好科室“自制急救藥品及設(shè)備箱”。必要時根據(jù)病情準(zhǔn)備便攜式呼吸機。密切監(jiān)護患者病情，隨時進行對癥處置，降低護理意外的發(fā)生[12]。

3.4提高轉(zhuǎn)運團隊人員資質(zhì)對照組在傳統(tǒng)轉(zhuǎn)運時，常由護理員及護士進行院內(nèi)轉(zhuǎn)運，對于突發(fā)情況時，存在處置不當(dāng)導(dǎo)致護理意外發(fā)生。護送人員的資質(zhì)和專業(yè)水平與轉(zhuǎn)運水平密切相關(guān)[4]。通過平時我科每月展開的情景模擬培訓(xùn)，應(yīng)急預(yù)案演練，專業(yè)知識及安全考核。提高團隊人員的業(yè)務(wù)能力、應(yīng)急技術(shù)，通過考核的人員才能獲得轉(zhuǎn)運資質(zhì)。這一要求保障了危重患者轉(zhuǎn)運安全[13]。觀察組經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)后，在危重患者轉(zhuǎn)運的全過程均能做到系統(tǒng)評估，應(yīng)對突發(fā)狀況能夠冷靜高效處置。

3.5加強科間協(xié)作的無縫銜接①接到轉(zhuǎn)科通知，轉(zhuǎn)診護士提前30 min告知接診科室需要準(zhǔn)備的用物以及基本病情，匯報采用SBRA模式進行。該模式有利于危重患者轉(zhuǎn)接后可直接治療，降低風(fēng)險。運用該模式避免遺漏，提高了科間轉(zhuǎn)運的效率、配合度及滿意度[14]。②常規(guī)行轉(zhuǎn)運檢查的患者，科室轉(zhuǎn)運團隊?wèi)?yīng)預(yù)先評估好病情，提前通知CT室做好準(zhǔn)備、以減少患者在外滯留時間，對照組內(nèi)有16名患者因轉(zhuǎn)運滯留時間過長而發(fā)生非正常性死亡[15]。③對于多個危重患者進行轉(zhuǎn)運檢查，轉(zhuǎn)運團隊?wèi)?yīng)做到有序安排，給予時間及排序，減少不必要的等待[16]，如有多重耐藥菌感染患者，應(yīng)做好接觸隔離措施，同時向家屬做好解釋工作，告知家屬進行配合，減少矛盾發(fā)生[12]。

3.6局限性危重患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運的風(fēng)險控制越來越受到各方關(guān)注，采用安全核查表單進行危重患者的安全轉(zhuǎn)運雖然能夠在一定程度上保證患者的安全，但是由于表格是人為評分，難免會存在評估的差異性，同時多個危重患者進行轉(zhuǎn)運時，工作量極大，且存在對于危重患者病情評估的主觀臆斷，有不確定因素存在。為了避免以上問題出現(xiàn)，下一步在風(fēng)險評估及過程監(jiān)測中將應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)，以此提升轉(zhuǎn)運的安全系數(shù)及客觀準(zhǔn)確性，同時能夠保證數(shù)據(jù)采集的真實性。

4 結(jié) 語

神經(jīng)外科ICU重癥患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運因患者的病情危重、變化快、死亡率高導(dǎo)致護理工作難度加大，在NICU實施安全核查表單進行院內(nèi)重癥患者的轉(zhuǎn)運不僅可降低護理不良事件的發(fā)生率，保證轉(zhuǎn)運安全，減少非正常性死亡發(fā)生，同時可提高患者及家屬的滿意度，改善科間協(xié)助關(guān)系，提高配合度，有效的保證了神經(jīng)外科重癥患者的安全。