實時組織彈性成像技術(shù)對原發(fā)性肝細(xì)胞癌切除術(shù)后發(fā)生肝衰竭的價值分析

陳曉杰，黃敬楊，翁 亮，王 露，洪峻峰

0 引 言

原發(fā)性肝細(xì)胞癌(primary hepatocellular carcinoma，HCC)是我國最常見的惡性腫瘤之一，大部分與乙型肝炎病毒感染有關(guān)，常發(fā)展自肝纖維化和肝硬化。目前手術(shù)切除仍然是其首選的治療方式[1]，而手術(shù)后肝衰竭的發(fā)生對患者的預(yù)后有顯著影響，甚至導(dǎo)致死亡。因此，術(shù)前預(yù)測肝衰竭的發(fā)生對外科醫(yī)師具有重要的臨床價值。術(shù)后肝衰竭主要是肝儲備功能不足導(dǎo)致，而肝纖維化及肝硬化是影響肝儲備功能的最主要原因，因此肝纖維化及肝硬化直接或間接影響著術(shù)后肝衰竭的發(fā)生。實時組織彈性成像(real-time tissue elastography，RTE)是超聲彈性成像技術(shù)中的一種，利用超聲對肝硬度進行無創(chuàng)檢查，并應(yīng)用內(nèi)置軟件計算肝纖維化指數(shù)(liver fibrosis index，LFI)，從而實現(xiàn)對于肝纖維化和肝硬化程度的檢測[2]。本研究旨在探討LFI預(yù)測HCC手術(shù)切除患者發(fā)生術(shù)后肝衰竭的臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2015年11月至2017年9月間福州總醫(yī)院行肝切除術(shù)HCC患者116例,術(shù)前Child-pugh分級均為A級，無黃疸，無門靜脈、肝靜脈或膽管癌栓，未行經(jīng)導(dǎo)管動脈化學(xué)栓塞、射頻消融等治療。

1.2臨床觀察指標(biāo)①術(shù)前1 d空腹查血常規(guī)、肝功和凝血指標(biāo)，包括白細(xì)胞(WBC)、血紅蛋白(Hb)和血小板(PLT)；總膽紅素(TBIL)、總膽汁酸(TBA)、清蛋白(Alb)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)；凝血酶原時間(PT)、國家標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和活化部分凝血活酶時間(APTT)。②術(shù)中記錄中的指標(biāo)，包括手術(shù)方式(單一肝段切除，聯(lián)合肝段切除)、有無肝門阻斷、術(shù)中失血量和有無術(shù)中輸血。③術(shù)后病理中的指標(biāo)，包括腫瘤位置(左葉，右葉)、腫瘤數(shù)目(單發(fā)，多發(fā))、是否有包膜和周邊肝組織是否有肝硬化。

1.3術(shù)前RTE檢查使用HI Vision Preirus型彩色多普勒超聲診斷儀(日立公司)，線陣探頭EUP-L52，頻率5 MHz，進行實時組織彈性成像檢查?；颊呷∑脚P位，以腋前線至腋中線第5、8肋間隙行肝檢查。選取距離肝包膜約1 cm肝實質(zhì)區(qū)，避開大血管及膽管，感興趣區(qū)(ROI)大小為2.5 cm×2.5 cm，囑患者屏住呼吸后，利用心血管的搏動進行RTE成像。在壓力感受器顯示連續(xù)5次以上形態(tài)一致正弦波曲線后，在波谷處選取不少于ROI區(qū)域1/2面積的相對均質(zhì)區(qū)進行測定，由內(nèi)置軟件計算出LFI。每次測量操作重復(fù)5次，取平均值。

1.4術(shù)后肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)肝臟外科國際協(xié)作小組(ISGLS)提出的標(biāo)準(zhǔn)，綜合考慮臨床實際情況，出現(xiàn)如下其中任何1種均可被定義為術(shù)后肝衰竭(posthepatectomy liver failure，PHLF)[3]。①術(shù)后1周后發(fā)生頑固性腹水而延遲傷口愈合需要介入引導(dǎo)腹水或腹水排量超過500 mL/d，以及TBIL超過60 μmol/L；②術(shù)后5 d或5 d以后INR過高或較術(shù)前增高，需要通過輸注新鮮冰凍血漿才能將INR維持在正常水平。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 18.0及Medcalc 10.0完成。符合正態(tài)分布且方差齊性的數(shù)據(jù)采用兩獨立樣本的t檢驗進行組間比較，方差不齊時用非參數(shù)秩檢驗。分類變量采用百分比表示，利用卡方檢驗分析。采用偏最大似然估計的前進法進行自變量的篩選，入選標(biāo)準(zhǔn)為0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.10，進行多元線性回歸分析，構(gòu)建診斷術(shù)后肝衰竭模型(model of diagnosis of liver failure，LFM)。運用受試者工作特征曲線(ROC)評價LFM的曲線下面積(AUC)，并根據(jù)Youden指數(shù)最大來確定最佳閾值，根據(jù)最佳臨界點計算出敏感度、特異度，所有的統(tǒng)計分析均為雙邊檢測，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1基本情況見表1。

表1116例原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者基本情況

指標(biāo)數(shù)值男/女(n)97/19年齡(歲)50.9±9.6BMI(kg/cm2)22.79±2.74白細(xì)胞計數(shù)(×109/L)5.57±2.36血紅蛋白(g/L)142.72±17.03血小板計數(shù)(×109/L)157(42～409)總膽紅素(μmol/L)14.18±5.44總膽汁酸(μmol/L)10.50±8.90清蛋白(g/L)41.85±3.04ALT(U/L)29(11～280)AST(U/L)29(12～210)PT(s)11.9(10～14.3)INR0.99(0.84～11.0)APPT(s)19.45(17.3～23.8)LFI3.00±0.76手術(shù)術(shù)式(單一肝段切除/聯(lián)合肝段切除)62/54(53.44%/46.56%)肝門阻斷(有/無)89/27(75.86%/24.14%)出血量(mL)300(50～3400)術(shù)中輸血(有/無)9/107(7.76%/92.24%)腫瘤位置(左葉/右葉)28/88(24.14%/75.86%)腫瘤數(shù)目(單發(fā)/多發(fā))81/35(69.83%/30.17%)腫瘤大小(cm)6.41±4.52腫瘤包膜(有/無)82/34(70.69%/29.31%)肝硬化(有/無)38/78(32.76%/67.24%)

2.2單因素分析116例HCC患者中術(shù)后發(fā)生肝衰竭17例(14.7%)，未發(fā)生肝衰竭99例(85.3%)。肝衰竭組LFI顯著高于無肝衰竭組[(3.46±0.86)vs(2.92±0.71)，P=0.006)。單因素分析表明，總膽汁酸、INR、LFI、肝硬化及術(shù)中出血量為影響術(shù)后發(fā)生肝衰竭的因素。見表2。

表2HCC術(shù)后肝衰竭相關(guān)的單因素分析

因數(shù)無肝衰竭組(n=99)肝衰竭組(n=17)P值男/女(n)81/1816/10.208年齡(歲)50.52±9.2953.35±11.230.264BMI(kg/cm2)22.78±2.7922.85±2.510.914白細(xì)胞計數(shù)(X109/L)5.62±2.455.28±1.780.586血紅蛋白(g/L)142.46±17.62144.18±13.510.704血小板計數(shù)(X109/L)165.92±66.61151.82±68.380.424總膽紅素(umol/L)14.45±5.6712.61±3.580.198總膽汁酸((umol/L))9.69±8.0815.78±11.660.008清蛋白(g/L)42.03±3.1340.79±2.270.122ALT(U/L)39.22±43.4847.35±28.480.459AST(U/L)37.42±29.0548.17±44.650.199PT(s)12.04±0.9211.85±0.800.426INR0.98±0.661.04±0.110.002APPT(s)19.56±1.5019.38±1.490.662LFI2.92±0.713.46±0.860.006術(shù)式(單一肝段切除/聯(lián)合肝段切除)48/516/110.297阻斷肝門(有/無)86/133/140.619術(shù)中出血量(mL)200(50～3400)300(50～3100)0.013術(shù)中輸血(有/無)8/911/160.599腫瘤位置(左葉/右葉)21/787/100.071腫瘤數(shù)目(多發(fā)/單發(fā))33/662/150.075腫瘤大小(cm)6.02±4.587.68±4.040.212肝硬化(有/無)26/7312/50.000

2.3多元線性回歸分析將總膽汁酸、INR和LFI為自變量進行多元線性回歸分析顯示，INR和LFI是影響術(shù)后肝衰竭發(fā)生的風(fēng)險因素，預(yù)測方程LFM=1.075×INR+2.050×LFI-11.738。見表3。

2.4ROC曲線分析以出現(xiàn)ISGLS提出的術(shù)后肝衰竭臨床表現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)，將INR、LFI和LFM進行ROC曲線分析，顯示LFM的曲線下面積大于INR和LFI。根據(jù)約登指數(shù)最大原則，INR、LFI和LFM診斷肝衰竭的截斷值分別為1.02、3.31和-3.856，其診斷敏感性分別為58.8%、58.8%和88.24%，特異性分別為84.9%、73.7%和72.73%。見表4、圖1。

表3HCC術(shù)后肝衰竭相關(guān)多因素分析

變量β標(biāo)準(zhǔn)誤WalsdfP值EXP(β)95%CIINR×1000.0720.0363.95610.0471.0751.001～1.154LFI0.7180.3813.55310.0592.0500.972～4.326總膽汁酸0.3300.0271.50010.2211.3040.980～1.091常量-11.7383.7299.90710.002

表4INR、LFI和LFM預(yù)測HCC術(shù)后肝衰竭ROC曲線分析

指標(biāo)曲線下面積95%CI截斷值敏感性(%)特異性(%)約登指數(shù)P值INR0.7120.614～0.7971.0258.8084.900.4730.010LFI0.6900.597～0.7723.3158.8073.700.3250.009LFM0.8390.759～0.900-3.8688.2472.730.610<0.001

圖1 INR、LFI和LFM預(yù)測診斷HCC術(shù)后肝衰竭的ROC曲線

3 討 論

3.1超聲彈性成像超聲彈性成像包括瞬時彈性成像(fibroscan，F(xiàn)S)、實時組織彈性成像(RTE)、聲輻射力脈沖成像(acoustic radiation force impulse，ARFI)和超音速剪切波成像(supersonic shear imaging，SSI)，常用于乳腺等淺表臟器的良惡性腫瘤鑒別[4-5]，而在肝臟中的應(yīng)用主要測量肝組織硬度來評價肝纖維化和硬化程度，其中FS被歐洲肝病研究學(xué)會(European Association for the Study of Liver，EASL)寫入丙型肝炎的臨床實踐指南[6]，而本研究中采用的RTE技術(shù)也被廣泛應(yīng)用于乙型肝炎和丙型肝炎的檢查[7-8]。

3.2肝儲備功能評估作為治療HCC的首選方式，肝切除術(shù)的技術(shù)水平不斷提高，但手術(shù)后發(fā)生的肝衰竭仍然是影響生存率的一個重要原因[9]。影響HCC手術(shù)預(yù)后的因素比較多，包括腫瘤因素、手術(shù)因素及肝本身的儲備功能，其中最重要的是評價肝本身的儲備功能[10]。2017版肝癌診療規(guī)范[11]引用了美國東部腫瘤協(xié)作組提出的功能狀態(tài)評分(ECOG PS)來評估患者的全身情況：采用Child-Pugh評分、吲哚氰綠(ICG)清除試驗或FS測定肝硬度評價肝功能儲備情況，認(rèn)為Child-Pugh A級、15 min的潴留率(ICG15)<20%～30%是實施手術(shù)切除的必要條件。本研究中均為Child-pugh A級的患者，術(shù)后仍然有17例肝衰竭發(fā)生，因此該指標(biāo)并不能精確評估肝儲備功能，需要進一步尋找一種簡單易行的評價方法。而ICG清除試驗要求多次抽血，操作時間較長，作為一種成本較高的自費項目，在我國并未大規(guī)模實施。相比而言，肝的彈性測定無創(chuàng)且更為簡便，Cescon等[12]認(rèn)為FS測量肝硬度可預(yù)測HCC術(shù)后預(yù)后，而RTE作為另一種彈性成像技術(shù)，同樣可通過對肝硬度檢查得出的肝纖維化指數(shù)LFI，判斷肝纖維化或肝硬化程度[13]，間接評估肝儲備功能。

3.3影響術(shù)后肝衰竭的因素分析術(shù)后肝衰竭的定義目前無明確標(biāo)準(zhǔn)，本研究采用ISGLS提出的術(shù)后肝衰竭臨床標(biāo)準(zhǔn)，該評價標(biāo)準(zhǔn)較為被廣泛接受[14-15]，其以總膽汁酸和INR為主要實驗室指標(biāo)，結(jié)合其他臨床表現(xiàn)，作為本研究的終點值。INR為凝血功能的指標(biāo)，由于肝功能損害造成凝血因子的破壞，因此凝血異常預(yù)示肝儲備功能減退，凝血功能的降低與肝衰竭有相關(guān)性[16]?？偰懼釣榉从掣螌嵸|(zhì)損傷的重要生化指標(biāo)，但HCC本身也會引起其升高[17]，并且其肝腸循環(huán)過程中也有可能引起異常，因此其作為體現(xiàn)肝實時功能狀態(tài)的指標(biāo)時意義較大，但對預(yù)后判定意義有限。

王守光等[18]認(rèn)為術(shù)中出血量多合并嚴(yán)重肝硬化是HCC手術(shù)后發(fā)生肝衰竭的重要原因。本研究的多因素分析中，雖然肝硬化嚴(yán)重影響手術(shù)后肝的預(yù)后，是術(shù)后肝衰竭最重要的原因[19]，但其診斷的確立需要依靠手術(shù)或者穿刺活檢后的組織病理，因此不適合作為一個術(shù)前檢查的預(yù)測指標(biāo)，在本研究建立的預(yù)測方程中未將其納入。而術(shù)中出血量由于其為術(shù)中指標(biāo)，受影響因素比較多，包括凝血機制異常、手術(shù)時間、手術(shù)難度和術(shù)者技巧水平等，也未將其納入多因素分析研究。

最后本研究將總膽汁酸、INR和LFI進行多元回歸分析，表明INR和LFI為術(shù)后發(fā)生肝衰竭的獨立風(fēng)險因子，構(gòu)建診斷肝衰竭模型LFM=1.075×INR+2.050×LFI-11.738。當(dāng)LFM以-3.856為界值，其預(yù)測HCC患者術(shù)后發(fā)生肝衰竭的效能良好(AUC：0.839)，其綜合診斷結(jié)果要較于單獨使用INR(AUC：0.712)或者LFI(AUC：0.690)診斷肝衰竭的效能高，這表明術(shù)后肝衰竭的發(fā)生是多因素作用的結(jié)果，與臨床及既往研究一致[20-21]。這些研究數(shù)據(jù)都表明，利用LFI及INR構(gòu)建診斷術(shù)后肝衰竭具有一定的臨床價值，相比于其他預(yù)測肝儲備功能的指標(biāo)，此兩者簡單易獲得，臨床醫(yī)師也更容易判斷及預(yù)測術(shù)后患者的狀況，從而做出更為客觀的治療方案。

3.4本研究局限性在研究中發(fā)現(xiàn)：RTE易受檢查者肥胖程度的影響，皮下脂肪厚的患者成像質(zhì)量較差；發(fā)生肝衰竭的樣本量較少，有些相關(guān)的參數(shù)無法做亞組分析；預(yù)測方程的相關(guān)參數(shù)較少，有些相關(guān)因素由于條件限制未納入研究，比如剩余肝體積比。因此，進一步進行技術(shù)改進，擴大樣本量和指標(biāo)收集，將提高研究質(zhì)量和可信度。

綜上所述，RTE所測量出來的LFI作為一個評估肝組織硬度的指標(biāo)，有助于外科醫(yī)師術(shù)前判斷HCC術(shù)后的肝衰竭預(yù)后及選擇合適的治療方案。