經(jīng)皮椎體成形術(shù)對(duì)單節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者全脊柱矢狀位平衡的影響

王照卿　　韋力　　韋寶堂　　龍振江

[摘要] 目的 探討經(jīng)皮椎體成形術(shù)對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者全脊柱矢狀位平衡的影響。 方法 選取2013年5月～2017年5月期間我院骨科接收的130例單節(jié)段骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折患者設(shè)為觀察組，同時(shí)選取同期來(lái)本院體檢的健康老年人60例作為對(duì)照組，觀察組采取PVP治療，對(duì)比兩組脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)，并觀察PVP治療效果。 結(jié)果 術(shù)前與對(duì)照組比較，觀察組C7-S1SVA顯著要長(zhǎng)，TK、PT顯著增大，LL、SS顯著減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后6個(gè)月時(shí)，患者椎體中柱高度顯著提高，Cobb角及Oswestry評(píng)分、VAS評(píng)分顯著均明顯降低（P均<0.05）；術(shù)后患者C7-S1SVA明顯減小，LL明顯增大，TK明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。結(jié)論 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者與健康老年人相比存在明顯的前矢狀位不平衡，采取PVP治療能改善脊柱矢狀位平衡狀態(tài)，改善患者功能，具有推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 全脊柱矢狀位平衡；椎體壓縮骨折；經(jīng)皮椎體成形術(shù)；脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)

[中圖分類號(hào)] R683.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）17-0061-03

The effect of percutaneous vertebroplasty on spinal sagittal balance in patients with single-level osteoporotic vertebral compression fractures

WANG Zhaoqing WEI Li WEI Baotang LONG Zhenjiang

Department of Orthopedics，the First People's Hospital of Hechi City in Guangxi Zhuang Autonomous Region，Hechi 546300，China

[Abstract] Objective To investigate the effect of percutaneous vertebroplasty on the spinal sagittal balance of patients with osteoporotic vertebral compression fractures. Methods 130 patients with single-segment osteoporotic vertebral compression fractures were selected from the department of orthopaedics in our hospital from May 2013 to May 2017. The patients were set as the observation group. At the same time， 60 healthy elderly patients who underwent physical examination in our hospital were selected as the control group. The observation group was treated with PVP. The spine-pelvis sagittal parameters were compared between the two groups， and the effect of PVP treatment was observed. Results Compared with that of the control group， C7-S1SVA in the observation group was significantly longer， TK and PT were significantly increased， and LL and SS were significantly decreased before operation， and the difference was significant（P<0.05）. The height of the vertebral middle Column increased significantly， and Cobb's angle， Oswestry's score and VAS score significantly decreased at 6 months after operation（all P<0.05）. After surgery， the C7-S1SVA decreased significantly， LL increased significantly， and TK decreased significantly in patients， all with statistically significant（P<0.05）. Conclusion Patients with osteoporotic vertebral compression fractures have obvious anterior sagittal imbalance compared with healthy elderly patients. PVP treatment can improve sagittal balance of spine and improve patient function， which has promotion value.

[Key words] Spinal sagittal balance；Vertebral compression fracture；Percutaneous vertebroplasty； Spinal-pelvic sagittal parameters

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）因其具有安全性高、手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs）的重要方法。然而有報(bào)道稱[1]，脊柱矢狀位平衡已成為決定PVP手術(shù)療效的重要因素之一。通過(guò)研究PVP對(duì)脊柱矢狀位平衡的影響，以期能夠?yàn)榕R床預(yù)測(cè)和評(píng)估臨床療效提供指導(dǎo)。然而，國(guó)內(nèi)關(guān)于探討PVP對(duì)脊柱矢狀位平衡的影響的研究報(bào)道較為鮮見(jiàn)。本研究中通過(guò)對(duì)2013年5月～2017年5月期間我院接收的130例OVCFs患者資料進(jìn)行回顧性分析，探討PVP對(duì)OVCFs患者脊柱矢狀位平衡的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月～2017年5月期間我院骨科接收的130例單節(jié)段骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：患者均有明顯腰背疼痛，無(wú)神經(jīng)壓迫癥狀，疼痛評(píng)分視覺(jué)模擬評(píng)分≥5分；術(shù)前經(jīng)X線片、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）及核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）檢查均確診為單節(jié)段OVCFs；無(wú)脊柱骨折及手術(shù)史；術(shù)前檢查無(wú)禁忌證，術(shù)前檢查評(píng)估后能耐受手術(shù)；保守治療2周無(wú)效；無(wú)脊髓和神經(jīng)受損癥狀及體征。排除標(biāo)準(zhǔn)：脊柱轉(zhuǎn)移瘤；存在嚴(yán)重心肺疾患；伴有重度脊柱畸形者，或椎體壓縮程度大于Ⅲ度等患者。將130例OVCFs患者設(shè)為觀察組，其中女81例，男49例，年齡62～90歲，平均（72.5±3.2）歲，骨折部位：T8 2例、T9 4例、T11 14例、T12 32例、L4 4例、L3 8例、L2 24例、L1 42例。同時(shí)選取同期來(lái)本院體檢的健康老年人60例作為對(duì)照組，其中女32例，男28例，年齡63～90歲，平均（72.8±2.9）歲。兩組患者在年齡、性別等一般資料方面，比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

患者均采取全麻，俯臥體位，將一橫枕墊于胸骨柄及髂前上棘位置保持腰椎過(guò)伸，連接心電監(jiān)護(hù)。C型臂X線機(jī)透視下定位責(zé)任椎穿刺點(diǎn)，X線引導(dǎo)下由正位椎弓根的外上方與矢狀面約15°夾角進(jìn)行穿刺，經(jīng)過(guò)椎弓根達(dá)椎體前1/3。穿刺針位置確認(rèn)滿意后，將針芯取出。調(diào)制甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥至粘稠狀態(tài)，在X線透視下用注射器將骨水泥注入傷椎，透視下見(jiàn)骨水泥沿骨小梁間隙浸潤(rùn)，直至邊緣毛刺狀至骨皮質(zhì)停止注射。待骨水泥硬化后將穿刺針拔出，對(duì)穿刺口進(jìn)行消毒包扎。在C型臂X線連續(xù)透視下觀察注入過(guò)程，注入骨水泥2.5～7.0 mL。術(shù)后患者平臥6 h，術(shù)后24 h可在腰托保護(hù)下站立行走。

1.3觀察指標(biāo)

（1）于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月時(shí)拍攝脊柱正側(cè)位X片，對(duì)脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)進(jìn)行測(cè)量[2]，包括C7-S1的矢狀面軸向距離（sagittal vertical axis，SVA）、胸椎后凸角（thoracic kyphosis，TK）、腰椎前凸角（lumber lordosis，LL）、骨盆入射角（pelvic incidence，PI）、骨盆傾斜角（pelvic tilt，PT）、CObb角、骶骨傾斜角（sacral slope，SS），測(cè)量方法見(jiàn)圖1。并于脊柱正、側(cè)位上對(duì)脊柱的矢狀位序列病椎中部高度進(jìn)行測(cè)量。（2）于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月時(shí)采用Oswestry功能障礙指數(shù)[3]及視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）[4]評(píng)價(jià)手術(shù)治療效果。（3）觀察并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采取SPSS15.0軟件分析及處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1患者治療情況

患者手術(shù)順利，術(shù)中未發(fā)生脊髓、神經(jīng)損傷。手術(shù)時(shí)間30～50 min，平均43 min。術(shù)后共發(fā)現(xiàn)8例骨水泥滲漏患者，均未出現(xiàn)臨床不適癥狀，沒(méi)有器械相關(guān)性并發(fā)癥。術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，患者疼痛癥狀均得到明顯改善，拍攝全脊柱正側(cè)位X線片，顯示骨水泥充填滿意。

2.2 治療效果分析

術(shù)后6個(gè)月時(shí)，患者椎體中柱高度顯著提高，Cobb角及Oswestry評(píng)分、VAS評(píng)分均明顯降低（均P<0.05）

2.3兩組脊柱骨盆各參數(shù)對(duì)比及觀察組脊柱骨盆各參數(shù)術(shù)前術(shù)后變化對(duì)比

術(shù)前，相較于對(duì)照組，觀察組C7-S1SVA顯著要長(zhǎng)，TK、PT顯著增大，LL、SS顯著減小，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后觀察組患者C7-S1SVA明顯減小，LL明顯增大，TK明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05），見(jiàn)表2。

2.4并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組患者均未發(fā)生脊髓、神經(jīng)根損傷，無(wú)肺栓塞、過(guò)敏等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。骨水泥向錐旁及錐前少量滲漏8例，均未出現(xiàn)明顯臨床癥狀。

3 討論

PVP是一種微創(chuàng)的治療OVCFs的有效手段，相較于開(kāi)放手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，其能使椎體復(fù)位，恢復(fù)骨折椎體高度，矯正后凸畸形，有效緩解與骨折有關(guān)的疼痛，且可在椎體壓縮骨折發(fā)生較長(zhǎng)時(shí)間的情況下實(shí)施，對(duì)于壓縮骨折壓縮程度在50% 以上者仍可獲得較為滿意的效果。但目前臨床上關(guān)于PVP對(duì)全脊柱矢狀位平衡及及矢狀位序列的研究較少。

脊柱矢狀位序列及矢狀位平衡對(duì)脊柱的力學(xué)平衡至關(guān)重要，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)[5]，對(duì)脊柱矢狀位平衡變化進(jìn)行研究，必要包括骨盆的形態(tài)研究，只有脊柱和骨盆形態(tài)曲線正常才能使身體處于最小的能量消耗和最佳的平衡狀態(tài)。在臨床實(shí)踐中，判斷脊柱矢狀位平衡，主要是觀察C7鉛垂線情況。文獻(xiàn)報(bào)道[6-8]，骨折椎體的楔形變導(dǎo)致整個(gè)脊柱骨盆系統(tǒng)向前傾斜，導(dǎo)致C7鉛垂線前移，進(jìn)而延長(zhǎng)C7-S1矢狀面軸向距離。本研究中顯示，術(shù)前OVCF患者C7-S1的矢狀面軸向距離較對(duì)照組顯著要長(zhǎng)（P<0.05），提示椎體骨折可導(dǎo)致明顯的正向矢狀位不平衡；而治療后C7-S1矢狀面軸向距離較術(shù)前減小，可見(jiàn)PVP能使矢狀位平衡有所改善。

在脊柱整個(gè)序列中，很容易發(fā)生腰椎的退變，研究發(fā)現(xiàn)[9-10]，在腰椎間盤突出癥及無(wú)脊柱畸形的老年人群中，隨著腰椎出現(xiàn)退變，則會(huì)改變腰椎的曲度，但究竟是腰椎前凸減小還是增大，目前臨床各觀點(diǎn)尚未統(tǒng)一。本研究中，術(shù)前OVCFs患者LL較對(duì)照組顯著要?。≒<0.05），間接提示椎體骨折可明顯影響腰椎前凸的程度。一般人群，椎體壓縮骨折后發(fā)生腰椎前凸角的丟失后，往往會(huì)啟動(dòng)代償機(jī)制，表現(xiàn)為胸椎后凸角的減少。但老年患者，由于胸腰段活動(dòng)度小，若發(fā)生椎體骨折，則可能會(huì)較大幅度改變局部矢狀位曲度，對(duì)姿勢(shì)代償機(jī)制形成破壞，而使該代償作用受到限制[11-12]。本研究中，術(shù)前OVCFs患者TK較對(duì)照組顯著要大（P<0.05），提示椎體骨折患者胸椎后凸角度增大，重心前移，使脊柱矢狀位的失平衡加重。而在術(shù)后，胸椎后凸角較術(shù)前減小，腰椎前凸角較術(shù)前增大，重心前移程度減輕，表明PVP能使局部后凸畸形改善，有利于矢狀位平衡的改善。PI常用于描述骨盆的解剖學(xué)形態(tài)，其不會(huì)隨著人體姿勢(shì)的改變而發(fā)生改變；SS與PT主要用于對(duì)骨盆空間位置的描述，可受人體姿勢(shì)的影響。研究顯示[13]，以髖關(guān)節(jié)為軸心的骨盆后旋，可對(duì)脊柱矢狀位失衡有一定程度的代償作用，表現(xiàn)為骨盆傾斜度角度增大和骶骨傾斜角減小。本研究中，相比于對(duì)照組，研究組患者SS和PT值與對(duì)照組比較有顯著差異，因此對(duì)于OVCF患者，這種骨盆后旋的代償機(jī)制仍較為適用。術(shù)后患者的骨盆傾斜角和骶骨傾斜角的變化不明顯，可能與隨訪期限短有關(guān)，通過(guò)長(zhǎng)期隨訪上述指標(biāo)可能會(huì)有所改善。本研究還顯示，術(shù)后3個(gè)月時(shí)，患者VAS評(píng)分、椎體中柱高度及Cobb角、Oswestry評(píng)分均顯著改善（P<0.05），可見(jiàn)PVP能夠緩解患者疼痛、恢復(fù)病椎椎體高度，同時(shí)顯著改善脊柱矢狀位畸形，從而改善患者的功能，該結(jié)論與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[14]。在術(shù)后并發(fā)癥方面，術(shù)后發(fā)生8例（6.2%）骨水泥滲漏事件，與文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)基本一致[15]，雖然未引起臨床癥狀，但應(yīng)引起重視。本文認(rèn)為，預(yù)防骨水泥應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：（1）對(duì)于椎體后壁嚴(yán)重破壞者不宜進(jìn)行該手術(shù)；（2）術(shù)中X線透視監(jiān)視下注射骨水泥，灌注在即將到達(dá)椎體后緣時(shí)停止；（3）把握好骨水泥的注射壓力和黏稠度。

綜上所述，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者與健康老年人相比存在明顯的前矢狀位不平衡，采取PVP治療能夠緩解患者疼痛，恢復(fù)椎體高度，改善脊柱矢狀位平衡狀態(tài)，改善患者功能，具有推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2017-11-29）