新醫(yī)改下公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系的構(gòu)建

王海震

摘 要：公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系是基于預(yù)算管理的角度對(duì)醫(yī)院未來一個(gè)時(shí)期內(nèi)整體經(jīng)營(yíng)規(guī)劃的總體安排，總體方向要符合國(guó)家收支管理的規(guī)定，充分考慮預(yù)算工作的全面性，注重預(yù)算管理反饋制度的作用，強(qiáng)調(diào)績(jī)效考核制度建設(shè)。制定預(yù)算目標(biāo)科學(xué)編制預(yù)算，保證預(yù)算執(zhí)行建立反饋機(jī)制，吸引全員參與完善考核機(jī)制，是公立醫(yī)院建立全面預(yù)算管理體系工作中的重中之重。

關(guān)鍵詞：管理體系 全面預(yù)算 公立醫(yī)院 新醫(yī)改 管理學(xué)

一、引言

新醫(yī)改提出要有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解“‘看病難、看病貴'問題，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。按照新醫(yī)改提出的要求，公立醫(yī)院必須杜絕以往追求盈利的行為，突出公益性屬性，這就要求公立醫(yī)院從公益屬性出發(fā)，制定科學(xué)合理的預(yù)算管理辦法。目前，一些醫(yī)院在預(yù)算管理的個(gè)別方面做了一些工作，但全面內(nèi)部預(yù)算管理工作尚未普遍展開。從全面預(yù)算管理體系入手，通過建立和完善成本和預(yù)算管控體系，按照《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》的規(guī)定嚴(yán)格控制和監(jiān)管醫(yī)療活動(dòng)，就成為忠實(shí)執(zhí)行新醫(yī)改意見，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要抓手。

二、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系的涵義

（一）醫(yī)院全面預(yù)算管理體系的概念

建立全面預(yù)算管理體系是對(duì)傳統(tǒng)預(yù)算管理的一種發(fā)展和創(chuàng)新，它不是對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中某個(gè)單一方面預(yù)算的管理，而是基于預(yù)算管理的角度對(duì)醫(yī)院未來一個(gè)時(shí)期內(nèi)整體經(jīng)營(yíng)規(guī)劃的總體安排。全面預(yù)算管理體系包括豐富的內(nèi)容，既包括資金籌集、資金使用、資金分配等傳統(tǒng)資金管理的內(nèi)容，也包括圍繞資金收支活動(dòng)而展開的集計(jì)劃、控制、評(píng)價(jià)于一體的集合性預(yù)算管理活動(dòng)，出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)都指向?qū)︶t(yī)院內(nèi)部全部資源的最優(yōu)整合，本質(zhì)上是一種對(duì)醫(yī)院實(shí)施戰(zhàn)略管理的系統(tǒng)性管理工具。具體而言全面預(yù)算管理體系納入了投資預(yù)算、采購(gòu)預(yù)算、維修預(yù)算、成本費(fèi)用預(yù)算、財(cái)務(wù)預(yù)算等多方面的內(nèi)容。

（二）醫(yī)院全面預(yù)算管理體系的特點(diǎn)

一是在總體方向上必須按照國(guó)家規(guī)定的收支管理的預(yù)算管理方向努力。二是在制度方面要建立健全包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度在內(nèi)的全預(yù)算管理制度。三是注重對(duì)預(yù)算管理反饋制度體系的建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的分析、考核。四是重視績(jī)效考核制度建設(shè)，要將預(yù)算執(zhí)行結(jié)果作為內(nèi)部考核的重要依據(jù)。五是強(qiáng)調(diào)全面性，注重將醫(yī)院所有收支納入預(yù)算管理體系，在明確醫(yī)院預(yù)算管理總體辦法的基礎(chǔ)上，注重與財(cái)政預(yù)算管理體制的銜接，維護(hù)預(yù)算管理體系的完整性和嚴(yán)肅性。

三、公立醫(yī)院構(gòu)建全面預(yù)算管理體系的途徑

（一）制定預(yù)算目標(biāo) 科學(xué)編制預(yù)算

醫(yī)院業(yè)務(wù)雖然較為復(fù)雜，但完全可以根據(jù)不同部門的歸屬特點(diǎn)、工作流程和管理歸屬制定科學(xué)、合理、可行的預(yù)算控制目標(biāo)。具體來說，應(yīng)該按照“預(yù)算歸口管理、限額下達(dá)控制、三級(jí)目標(biāo)統(tǒng)一”的管理原則實(shí)行分層管理，即建立一個(gè)由醫(yī)院一級(jí)總預(yù)算為上層，二級(jí)歸口職能部門預(yù)算為中層，三級(jí)業(yè)務(wù)部門為底層的上中下三級(jí)立體結(jié)構(gòu)型的財(cái)務(wù)預(yù)算管理體系。在該財(cái)務(wù)預(yù)算管理體系中，把收支預(yù)算作為預(yù)算工作的核心脈絡(luò)，以分脈絡(luò)的形式把全院所有科室都納入全面預(yù)算管理體系中來。以此為基礎(chǔ)，醫(yī)院應(yīng)審時(shí)度勢(shì)綜合考慮近年來年度預(yù)算的執(zhí)行和完成情況，并根據(jù)醫(yī)院未來的發(fā)展需要確定合理的整體性財(cái)務(wù)目標(biāo)，并從部門、業(yè)務(wù)內(nèi)容和時(shí)間上進(jìn)行分解，形成多個(gè)層次的分目標(biāo)。

預(yù)算目標(biāo)制定以后，醫(yī)院下一步的任務(wù)是需要根據(jù)預(yù)算項(xiàng)目的業(yè)務(wù)屬性編制預(yù)算。編制預(yù)算的方法較多，常用的有固定預(yù)算法、零基預(yù)算法和彈性預(yù)算法，預(yù)算編制部門可根據(jù)業(yè)務(wù)特點(diǎn)選取一種方法編制預(yù)算。醫(yī)院的收入預(yù)算體系較為復(fù)雜，其中既包括科室部門的收入預(yù)算和又包括醫(yī)院總體的收入預(yù)算，每種預(yù)算又有自己的特點(diǎn)。以科室部門收入預(yù)算為例，即可按照臨床病種進(jìn)行預(yù)算編制，又可按照醫(yī)技科室預(yù)期工作量進(jìn)行預(yù)算編制，同時(shí)也可以按照實(shí)際收入情況進(jìn)行預(yù)算編制。支出預(yù)算是醫(yī)院預(yù)算編制的另外一大工作環(huán)節(jié)。和收入預(yù)算編制不同，編制支出預(yù)算時(shí)的關(guān)鍵是要對(duì)成本進(jìn)行有效管控。所謂有效，一是要對(duì)支出進(jìn)行嚴(yán)格管理，不該支出的部分堅(jiān)決控制；二是對(duì)必要的支出不但不設(shè)置障礙，還要根據(jù)事業(yè)發(fā)展的需要予以支持。

（二）保證預(yù)算執(zhí)行 建立反饋機(jī)制

全面預(yù)算管理體系包括眾多環(huán)節(jié)和機(jī)制，其中預(yù)算執(zhí)行貫穿醫(yī)院整個(gè)預(yù)算年度的始終，因此從重要性的角度來看執(zhí)行機(jī)制實(shí)際上是全面預(yù)算管理的核心環(huán)節(jié)。要保證業(yè)經(jīng)批復(fù)的預(yù)算得以忠實(shí)地執(zhí)行，重點(diǎn)是要根據(jù)預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)院的日常業(yè)務(wù)和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行嚴(yán)格的檢查和控制，保證業(yè)務(wù)和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)運(yùn)行在合理的區(qū)間。醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行既定的預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)，并將總的預(yù)算目標(biāo)和任務(wù)層層分解，已確定的、量化的形式落實(shí)到不同的責(zé)任部門或責(zé)任人身上。為確保預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)得到充分執(zhí)行，要集中管理預(yù)算經(jīng)費(fèi)的審批權(quán)限，自下而上實(shí)行科室負(fù)責(zé)人、財(cái)務(wù)和分管院長(zhǎng)三級(jí)審批制度。

失誤和偏差是預(yù)算執(zhí)行過程中經(jīng)常出現(xiàn)的現(xiàn)象，為了防止和及時(shí)糾正全面預(yù)算在執(zhí)行過程中可能出現(xiàn)的失誤和偏差，醫(yī)院在預(yù)算執(zhí)行過程中應(yīng)派專人定期對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行核驗(yàn)，在一段時(shí)間內(nèi)將預(yù)算執(zhí)行實(shí)際情況與預(yù)算計(jì)劃進(jìn)行對(duì)比分析。如果發(fā)現(xiàn)存量偏差，不僅要及時(shí)糾正偏差，而且要尋根溯源查找產(chǎn)生偏差出現(xiàn)的原因，并據(jù)此制定相應(yīng)的堵漏計(jì)劃，防止這種現(xiàn)象重復(fù)出現(xiàn)。財(cái)務(wù)人員是執(zhí)行和檢查預(yù)算執(zhí)行情況的重要主體，要承擔(dān)起對(duì)醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析和檢查的責(zé)任，要定期檢查收入和支出在數(shù)量和結(jié)構(gòu)方面是否與預(yù)算相吻合，并詳細(xì)分析出現(xiàn)差異的原因，判斷發(fā)生變化的趨勢(shì)，并提出采取措施加以控制的建議。

（三）吸引全員參與 完善考核機(jī)制

全面預(yù)算績(jī)效考核機(jī)制是全面預(yù)算管理體系的重要組成部分，是考驗(yàn)全面預(yù)算管理體系有效性的關(guān)鍵因素。建立和有效實(shí)施全面預(yù)算績(jī)效考核機(jī)制，離不開醫(yī)院各部門管理人員和一線醫(yī)務(wù)人員的主動(dòng)參與。為了調(diào)動(dòng)醫(yī)院全體員工參與全面預(yù)算績(jī)效考核機(jī)制的積極性，確保公立醫(yī)院建立預(yù)算績(jī)效考核制度的公平性和可操作性，醫(yī)院必須根據(jù)事業(yè)發(fā)展計(jì)劃確定中長(zhǎng)期評(píng)價(jià)指標(biāo)，根據(jù)年度預(yù)算目標(biāo)確定短期評(píng)價(jià)指標(biāo)。采用科學(xué)有效的評(píng)估方法對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)收支預(yù)算、項(xiàng)目支出預(yù)算、管理費(fèi)用預(yù)算等執(zhí)行情況進(jìn)行全面評(píng)估，對(duì)執(zhí)行結(jié)果和預(yù)算管理工作進(jìn)行績(jī)效分析和評(píng)價(jià)，將部門、科室預(yù)算評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)院整體績(jī)效評(píng)價(jià)相結(jié)合，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果確定獎(jiǎng)懲。建立和實(shí)施全面預(yù)算績(jī)效考核機(jī)制，不僅可以充分鼓勵(lì)醫(yī)院?jiǎn)T工參與增收節(jié)支活動(dòng)，增加醫(yī)生和管理人員的收入，提高和強(qiáng)化員工的崗位職責(zé)意識(shí)，還有利于樹立醫(yī)務(wù)人員為患者服務(wù)的道德意識(shí)，有利于提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)護(hù)質(zhì)量。

建立和實(shí)施全面預(yù)算績(jī)效考核機(jī)制是一項(xiàng)科學(xué)性較強(qiáng)的工作，這就要求醫(yī)院在選取考核指標(biāo)時(shí)應(yīng)盡量選擇代表性更強(qiáng)的指標(biāo)，以保證績(jī)效考核的準(zhǔn)確性和有效性?？己酥笜?biāo)的選取起碼應(yīng)該包含兩個(gè)層次。首先是財(cái)務(wù)指標(biāo)的選取，應(yīng)該包含業(yè)務(wù)收入支出完成情況、年藥品銷售收入占總收入的比例、資產(chǎn)負(fù)債率的變化等。其次是業(yè)務(wù)類指標(biāo)的選取，如門診人次變化率、住院病人變化率、床位周轉(zhuǎn)率等。此外，考慮到醫(yī)院組成部門繁多特點(diǎn)不同，還應(yīng)該根據(jù)不同部門的各自特點(diǎn)實(shí)施針對(duì)性的業(yè)績(jī)考核。

全面預(yù)算管理體系是一種是能夠?qū)︶t(yī)院的人、財(cái)、物、業(yè)等全部資源進(jìn)行有效管控的集合性管理制度，建立全面預(yù)算管理體系的目標(biāo)不僅僅是要精確估算各項(xiàng)預(yù)算指標(biāo)，更重要的是通過預(yù)算管理體系的建立，為公立醫(yī)院突出公益性管理設(shè)置可以度量和控制的參照性標(biāo)準(zhǔn)，保證公立醫(yī)院能夠在更高的程度上對(duì)各項(xiàng)預(yù)算及預(yù)算的各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施有效的控制。公立醫(yī)院要充分發(fā)揮全面預(yù)算管理體系的作用，還需要結(jié)合醫(yī)療市場(chǎng)的實(shí)際情況，科學(xué)組織內(nèi)部各種服務(wù)要素，強(qiáng)化預(yù)算和成本管理，從根本上實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改對(duì)公立醫(yī)院提出的改革目標(biāo)。

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