基于福利三角理論的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)養(yǎng)老義務(wù)研究

湯優(yōu)佳

(吉林大學(xué)法學(xué)院，吉林長(zhǎng)春 1300121)

我國(guó)人口老齡化的加劇，使得如何保障老年人的健康權(quán)益日趨成為養(yǎng)老問(wèn)題中的一個(gè)重要課題。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的首診機(jī)構(gòu)，其承擔(dān)的養(yǎng)老過(guò)程中對(duì)老年人的健康促進(jìn)和健康保障義務(wù)值得探討。

一、義務(wù)的證成

（一）“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”話(huà)語(yǔ)下的法權(quán)需求

首先，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療資源支持養(yǎng)老是保障老年人健康權(quán)的需求。我國(guó)的憲法賦予了每個(gè)公民生存權(quán)，其中最重要的就是健康權(quán)。我國(guó)自1999年開(kāi)始步入老齡化社會(huì)。民政部《2015年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示,截止到2015年底，中國(guó)60歲以上的老人達(dá)到了2.22億,占總?cè)丝诘?6.1%,并呈高齡老化發(fā)展趨勢(shì)。中國(guó)老齡科學(xué)研究中心在2010年作了“中國(guó)城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查”和“全國(guó)城鄉(xiāng)失能老年人狀況調(diào)查”兩項(xiàng)調(diào)查，調(diào)查顯示，2010年末全國(guó)城鄉(xiāng)部分失能和完全失能老年人約3 300萬(wàn)，占總體老年人口的19.0%。國(guó)家老齡辦發(fā)布的2016年《第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查成果》顯示，在老年人健康狀況不斷改善的同時(shí)，仍然有18.3%的老年人為失能、半失能狀態(tài)，總數(shù)達(dá)4 063萬(wàn)人。安徽醫(yī)科大學(xué)的一項(xiàng)調(diào)研顯示，患有慢性病的老人數(shù)量占總?cè)藬?shù)的68.1%，老年人的健康問(wèn)題突出表現(xiàn)在三個(gè)方面：一是軀體問(wèn)題，比如慢病、視聽(tīng)等感官障礙等；二是認(rèn)知問(wèn)題，比如情緒問(wèn)題和老年癡呆等；三是社會(huì)問(wèn)題，比如孤獨(dú)、依賴(lài)、虐待、自閉、藥物濫用等。不管是生理還是心理方面的健康問(wèn)題，當(dāng)今中國(guó)社會(huì)老齡人口的健康狀況都不容樂(lè)觀(guān)。以一項(xiàng)對(duì)上海市嘉定區(qū)3家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的調(diào)研為例，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的住養(yǎng)老人對(duì)所調(diào)查醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的總體需求程度為73.23% - 96. 80%，其中總體需求程度最高的是健康體檢（96.80%），其次是健康促進(jìn)管理（94.98%），最低的是慢病管理（73.23%）[1]。而這些需求與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能基本相契合。

其次，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療資源支持養(yǎng)老是保障老年人醫(yī)療社會(huì)權(quán)的需求。據(jù)馬歇爾的公民身份理論，作為一種社會(huì)權(quán)利，醫(yī)療社會(huì)權(quán)利是公民身份所固有的，是現(xiàn)代社會(huì)每一個(gè)公民的基本權(quán)利[2]。而老年人因上述健康問(wèn)題掣肘，在養(yǎng)老過(guò)程中對(duì)醫(yī)療服務(wù)有較大權(quán)利需求?！秶?guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》闡明了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的理念，明確提出“加快發(fā)展健康養(yǎng)老服務(wù)”，并要求“推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等加強(qiáng)合作。在養(yǎng)老服務(wù)中充分融入健康理念，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支撐。建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的業(yè)務(wù)協(xié)作機(jī)制，鼓勵(lì)開(kāi)通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約就診綠色通道，協(xié)同做好老年人慢性病管理和康復(fù)護(hù)理。增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為老年人提供便捷、優(yōu)先優(yōu)惠醫(yī)療服務(wù)的能力……發(fā)展社區(qū)健康養(yǎng)老服務(wù)。提高社區(qū)為老年人提供日常護(hù)理、慢性病管理、康復(fù)、健康教育和咨詢(xún)、中醫(yī)保健等服務(wù)的能力，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將護(hù)理服務(wù)延伸至居民家庭。鼓勵(lì)發(fā)展日間照料、全托、半托等多種形式的服務(wù)，逐步豐富和完善服務(wù)內(nèi)容，做好上門(mén)巡診等健康延伸服務(wù)”。

可見(jiàn)，在人口老齡化背景下，在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的社會(huì)需求下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體性義務(wù)越發(fā)凸顯。在法律框架下將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)老年人健康權(quán)益保護(hù)的義務(wù)予以明確，是老年人健康權(quán)保障的現(xiàn)實(shí)需求。

（二）“福利三角”理論下的條件預(yù)設(shè)

自中共中央、國(guó)務(wù)院2000年8月19日發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)老齡工作的決定》以來(lái)，我國(guó)在養(yǎng)老制度層面上逐漸形成了堅(jiān)持家庭養(yǎng)老與社會(huì)養(yǎng)老相結(jié)合，力求建立家庭養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)服務(wù)為依托、社會(huì)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充的養(yǎng)老機(jī)制。對(duì)為老年人提供“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方案的探索，“福利三角”理論可以提供一定程度的理論支持。

福利三角理論是伊瓦斯在 1988年提出的，強(qiáng)調(diào)公民所享受的社會(huì)福利是多種制度提供的總和，而社會(huì)福利主要來(lái)源于三個(gè)部門(mén)：家庭、市場(chǎng)和國(guó)家[3]。伊瓦斯借鑒多元福利組合理論，認(rèn)為家庭、市場(chǎng)和國(guó)家共同組成福利整體，是為“福利三角”[4]。在福利三角理論中，個(gè)人嵌入的社會(huì)制度結(jié)構(gòu)是非常復(fù)雜和多路徑的，社會(huì)成員的總福利主要來(lái)自家庭、市場(chǎng)和國(guó)家[5]。家庭、市場(chǎng)和國(guó)家之間提供的福利互為替代與補(bǔ)充，任一部門(mén)福利額度的變化都會(huì)對(duì)其他兩個(gè)部門(mén)帶來(lái)顯著的影響，三者之間在不同的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件下具有相互競(jìng)爭(zhēng)、相互補(bǔ)充、相互替代的關(guān)系[6]。

老年人生理或心理上的健康問(wèn)題，多數(shù)需要的是專(zhuān)業(yè)的衛(wèi)生服務(wù)，如疾病的診斷治療、心理咨詢(xún)疏導(dǎo)等。衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局在2006年發(fā)布的《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）》規(guī)定，在城市范圍內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）“以社區(qū)、家庭和居民為服務(wù)對(duì)象，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等為服務(wù)重點(diǎn)，開(kāi)展健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)和一般常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療服務(wù)”。但在農(nóng)村，由于地理位置和交通條件的限制，老年人更傾向于就近就醫(yī)?？梢?jiàn)，在現(xiàn)有的養(yǎng)老模式下，老年人日常的健康促進(jìn)以及慢性病、常見(jiàn)病的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障都更多依賴(lài)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)保障老年人健康權(quán)這一義務(wù)的履行。

（三）制度建設(shè)推促下的規(guī)范要求

《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》明確提出了老年人應(yīng)“老有所養(yǎng)”“老有所醫(yī)”，并具體做出了“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為老年人就醫(yī)提供方便，對(duì)老年人就醫(yī)予以?xún)?yōu)先。有條件的地方，可以為老年人設(shè)立家庭病床，開(kāi)展巡回醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、免費(fèi)體檢等服務(wù)”“開(kāi)展各種形式的健康教育，普及老年保健知識(shí)，增強(qiáng)老年人自我保健意識(shí)”“建立適應(yīng)老年人需要的生活服務(wù)、文化體育活動(dòng)、日間照料、疾病護(hù)理與康復(fù)等服務(wù)設(shè)施和網(wǎng)點(diǎn)”等規(guī)定。2000年國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)老齡工作的決定》要求“確保老年人生活、醫(yī)療等方面的基本需求”，并規(guī)定“各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要大力開(kāi)展多種形式的老年醫(yī)療保健服務(wù)，逐步建立起完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，健全老年醫(yī)療保健服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提高服務(wù)質(zhì)量。增加社區(qū)老年醫(yī)療保健設(shè)施，發(fā)展家庭病床，采取定點(diǎn)、巡回、上門(mén)服務(wù)等多種形式，為老年人提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、護(hù)理、康復(fù)和心理咨詢(xún)等服務(wù)。積極開(kāi)展各種形式的健康教育，普及老年保健和衛(wèi)生科學(xué)知識(shí)，增強(qiáng)老年人自我預(yù)防和保健技能”。全國(guó)老齡委辦公室、民政部、勞動(dòng)保障部和衛(wèi)生部等十部委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的意見(jiàn)》《民政部關(guān)于推進(jìn)居家養(yǎng)老服務(wù)工作的意見(jiàn)》以及《關(guān)于全面推進(jìn)居家養(yǎng)老服務(wù)工作的意見(jiàn)》都從養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和服務(wù)業(yè)務(wù)開(kāi)展等角度強(qiáng)調(diào)了維護(hù)老人在養(yǎng)老過(guò)程中健康權(quán)的重要性。2011年發(fā)布的《中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》和《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)“十二五”規(guī)劃》也特別強(qiáng)調(diào)了具有養(yǎng)老義務(wù)的機(jī)構(gòu)應(yīng)在老人護(hù)理、康復(fù)、保健、醫(yī)療等方面提供服務(wù)。這些法律和政策規(guī)定都在一定程度上力圖保障老年人在養(yǎng)老過(guò)程中的健康權(quán)和醫(yī)療社會(huì)權(quán)。

然而，依據(jù)福利三角理論，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的社會(huì)現(xiàn)實(shí)需求，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在我國(guó)家庭養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和社會(huì)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老過(guò)程中的義務(wù)還缺乏具體、細(xì)化、明確的規(guī)定，相應(yīng)的配套機(jī)制也處于缺位狀態(tài)。

二、義務(wù)的構(gòu)造

（一）基于供求失衡的困境博弈

從福利三角理論的分析框架看，當(dāng)前制約我國(guó)老年人健康權(quán)和醫(yī)療社會(huì)權(quán)保障水平的主要因素是，政府、社區(qū)以及單獨(dú)作為主體提供老年人醫(yī)療服務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都存在資源性約束。如前所述，我國(guó)老年人口數(shù)量增多，帶病生存時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)專(zhuān)業(yè)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有很大需求。按照目前的法律規(guī)定，老年福利院、老年護(hù)理院、老年公寓、托老所等都應(yīng)承擔(dān)老年醫(yī)療的系列化功能，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也應(yīng)健全老年醫(yī)療保健服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，在家庭養(yǎng)老和社區(qū)服務(wù)過(guò)程中提供健康服務(wù)，但現(xiàn)狀不容樂(lè)觀(guān)?！霸陴B(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，配備有醫(yī)療室的機(jī)構(gòu)不足六成，其中政府辦機(jī)構(gòu)為52.1%，民辦機(jī)構(gòu)為56.0%，農(nóng)村五保供養(yǎng)機(jī)構(gòu)僅占41.7%；配備康復(fù)理療室的機(jī)構(gòu)不足兩成，其中民辦機(jī)構(gòu)高于政府辦機(jī)構(gòu)。占比重22.3%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)既沒(méi)有單獨(dú)的醫(yī)療室，也沒(méi)有專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員；農(nóng)村情況最為嚴(yán)重，西部農(nóng)村的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)超過(guò)60%缺少專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員。在醫(yī)生的配備上，有超過(guò)五成的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是空白……經(jīng)過(guò)護(hù)理及相關(guān)專(zhuān)業(yè)系統(tǒng)訓(xùn)練的護(hù)理員不超過(guò)30%，取得養(yǎng)老護(hù)理員資格證書(shū)的護(hù)理員不足三分之一?！盵7]而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)由于受到工作人員數(shù)量有限、日常工作內(nèi)容繁雜等原因的掣肘，往往無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)社區(qū)內(nèi)每位需要健康維護(hù)的老年人進(jìn)行設(shè)想的入戶(hù)訪(fǎng)診和護(hù)理，定點(diǎn)、巡回等健康服務(wù)方式也同樣有覆蓋片面、服務(wù)受限的缺點(diǎn)。老年人選擇到二級(jí)以上的醫(yī)院就醫(yī)，使二級(jí)以上醫(yī)院的老年病人急診量、住院日和長(zhǎng)期照料床位增加，加重了這些醫(yī)院的護(hù)理任務(wù)。由專(zhuān)業(yè)護(hù)理力量不足引發(fā)的老年人住院期間生理護(hù)理、心理疏導(dǎo)的缺失，可能導(dǎo)致老年住院病人出院時(shí)出現(xiàn)日常生活能力下降或藥物副作用?？梢?jiàn)，雖然法律法規(guī)規(guī)定了各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在老年人養(yǎng)老過(guò)程中的健康權(quán)保障義務(wù)，但衛(wèi)生資源的有限性與老年人健康服務(wù)需求旺盛之間的供求失衡，導(dǎo)致老年人健康權(quán)益的保障出現(xiàn)了瓶頸。

（二）基于功能差別的義務(wù)類(lèi)析

老年人由于健康問(wèn)題的嚴(yán)重程度不同，需要的衛(wèi)生服務(wù)也會(huì)有所差別。如果遇到大病和疑難病癥，在診療階段需要做的檢查必不可少，就需要到疾病檢驗(yàn)設(shè)備較完善的綜合性醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院進(jìn)行就診。如果確診后僅需無(wú)械化治療康復(fù)或單一注射治療、簡(jiǎn)單康復(fù)，就可以在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或?qū)I(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行，并酌情定期到診斷醫(yī)院復(fù)診；如果需要慢病治療、疾病預(yù)防、疾病咨詢(xún)等，也可以在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或?qū)I(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行。

為了盡量避免綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專(zhuān)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的擁堵和疏失，對(duì)老年人日常的健康護(hù)理和疾病預(yù)防就顯得尤為重要。專(zhuān)業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由于受經(jīng)費(fèi)和人員等方面的限制，再加上養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間地理距離相對(duì)較遠(yuǎn)，不方便進(jìn)行衛(wèi)生資源共享，暫時(shí)無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)全部滿(mǎn)足老人在養(yǎng)老過(guò)程中的健康權(quán)益，開(kāi)展健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)等全方位的健康服務(wù)，就近就便地借助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等專(zhuān)業(yè)力量亦為權(quán)宜之舉。此外，在中國(guó)傳統(tǒng)文化的影響下，選擇居家養(yǎng)老方式的老年人仍占大多數(shù)，所以在日常護(hù)理和保健過(guò)程中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)需要發(fā)揮不可替代的作用?？梢?jiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不論在健康宣教、預(yù)防及護(hù)理方面還是疾病的簡(jiǎn)單治療和康復(fù)方面，都可以起到獨(dú)當(dāng)一面或彌補(bǔ)其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及專(zhuān)業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不足的作用，從而緩解前文所述的供求失衡問(wèn)題。盡管如此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自身也存在人員、設(shè)備等不足的問(wèn)題。在保障老年人健康權(quán)益、整合衛(wèi)生服務(wù)資源的過(guò)程中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)的具體義務(wù)需要進(jìn)行深度考究，我們將其細(xì)分為支持和輔助兩類(lèi)義務(wù)。

1.支持義務(wù)

所謂支持義務(wù)，即以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自身的衛(wèi)生服務(wù)行為支持保障老年人健康權(quán)益的義務(wù)，如基本醫(yī)療服務(wù)義務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)義務(wù)。這類(lèi)義務(wù)是由保障老年人健康法權(quán)的要求和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自身的定位決定的。據(jù)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）》，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的定位是提供社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的公益性衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。其中，基本醫(yī)療服務(wù)包括“一般常見(jiàn)病、多發(fā)病診療、護(hù)理和診斷明確的慢性病治療”“社區(qū)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救護(hù)”“家庭出診、家庭護(hù)理、家庭病床等家庭醫(yī)療服務(wù)”“轉(zhuǎn)診服務(wù)”“康復(fù)醫(yī)療服務(wù)”以及“政府衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的其他適宜醫(yī)療服務(wù)”；涉及老年人的公共衛(wèi)生服務(wù)包括“衛(wèi)生信息管理”“健康教育”“傳染病、地方病、寄生蟲(chóng)病預(yù)防控制”“慢性病預(yù)防控制”“精神衛(wèi)生服務(wù)”“老年保健”“殘疾康復(fù)指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練”“協(xié)助處置轄區(qū)內(nèi)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”以及“政府衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務(wù)”?？梢?jiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有對(duì)老年人提供基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的義務(wù)。

前文所述的老年人衛(wèi)生服務(wù)資源供求失衡問(wèn)題，歸根結(jié)底是由于老年人健康問(wèn)題頻發(fā)而衛(wèi)生資源有限造成的。如果能在居民步入老年之前對(duì)其進(jìn)行積極的健康維護(hù)，步入老年之后對(duì)其加強(qiáng)日常護(hù)理，就可以減少老年人的健康問(wèn)題，從而抑制其服務(wù)需求。當(dāng)前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源有限的問(wèn)題已經(jīng)凸顯，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)解決轄區(qū)內(nèi)眾多存有健康問(wèn)題老人的護(hù)理、緊急救護(hù)和精神衛(wèi)生服務(wù)無(wú)法做到細(xì)致入微。應(yīng)對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)配，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠充分發(fā)揮自身的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)為老年人提供充足的服務(wù)。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間地理位置相距不遠(yuǎn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)之間的衛(wèi)生服務(wù)資源共享，而且還可以完善基本醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是大醫(yī)院，進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診。這一點(diǎn)是社會(huì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)難以企及的。這樣就可以緩解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源配置不足的問(wèn)題。

2.輔助義務(wù)

所謂輔助義務(wù)，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)輔助其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或?qū)I(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)保障老年人健康權(quán)益的義務(wù)，如雙向轉(zhuǎn)診義務(wù)。這類(lèi)義務(wù)是由保障老年人健康法權(quán)的要求和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自身的特點(diǎn)決定的。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)落腳基層，以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為向?qū)?，提供有效、?jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)[8]?？梢?jiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為老年人提供的健康服務(wù)具有長(zhǎng)期性、公益性和針對(duì)性的特點(diǎn)。其服務(wù)范圍、服務(wù)人群相對(duì)固定的特點(diǎn)，使其能較為全面、細(xì)致地了解與掌握轄區(qū)內(nèi)老年人的健康狀況和健康保障訴求，而綜合性醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院在這方面就明顯存在不足。社區(qū)范圍內(nèi)的診所雖也落腳基層，但大都是個(gè)體經(jīng)營(yíng)，權(quán)能歸屬及其法定義務(wù)決定其無(wú)法很好地承擔(dān)公益性的衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)。針對(duì)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，預(yù)防、保健等其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及專(zhuān)業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源不足的現(xiàn)狀，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)如能發(fā)揮其服務(wù)針對(duì)性和精準(zhǔn)性的特點(diǎn)，對(duì)其他機(jī)構(gòu)予以輔助，也可緩解老年人健康服務(wù)供求失衡問(wèn)題。

當(dāng)前，其他各類(lèi)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及專(zhuān)業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老衛(wèi)生資源不足，主要體現(xiàn)在信息資源、人力資源和場(chǎng)地設(shè)施硬件資源等方面。針對(duì)信息資源不足的問(wèn)題，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可盡可能完善轄區(qū)內(nèi)老年人的健康信息，使其他各類(lèi)醫(yī)療、保健、預(yù)防機(jī)構(gòu)在對(duì)老年人進(jìn)行健康服務(wù)時(shí)有據(jù)可依。針對(duì)人力資源不足的問(wèn)題，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可組織對(duì)護(hù)工和志愿者進(jìn)行培訓(xùn)。盡管培訓(xùn)義務(wù)，政府衛(wèi)生行政主管部門(mén)和一些社會(huì)衛(wèi)生組織都可履行，但由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行培訓(xùn)會(huì)更有針對(duì)性和實(shí)踐性，有利于實(shí)現(xiàn)跟蹤服務(wù)和長(zhǎng)期服務(wù)。針對(duì)場(chǎng)地設(shè)施硬件資源不足的問(wèn)題，將家庭病床與社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診制度結(jié)合起來(lái)，由社區(qū)主導(dǎo)服務(wù)，可緩解上述不足。

（三）基于福利整體的模型建構(gòu)

基于不同養(yǎng)老模式對(duì)健康照護(hù)主要需求的差別（見(jiàn)表1①表格來(lái)源：李釹鈴，葉先寶. 構(gòu)建社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老模式[J]. 行政與法，2016（4）：43。），基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在不同的養(yǎng)老模式下所履行的義務(wù)也相應(yīng)有所差別，圍繞福利三角理論中三大福利主體，可構(gòu)建出整體的義務(wù)模型。

表1 三種養(yǎng)老服務(wù)模式比較

首先，以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為健康促進(jìn)和醫(yī)療服務(wù)提供主體的“居家養(yǎng)老+基層醫(yī)療服務(wù)”是模型的核心，也是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)義務(wù)履行的重點(diǎn)。其次，以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供健康促進(jìn)和醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ)的“社區(qū)養(yǎng)老+基層醫(yī)療服務(wù)+健康監(jiān)護(hù)”是模型的基礎(chǔ)，也是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)義務(wù)履行的難點(diǎn)。最后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與專(zhuān)業(yè)化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作提供醫(yī)療服務(wù)是模型的重要部分，也是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)義務(wù)履行的新議題。

但基于福利的整體提供理論架構(gòu)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)對(duì)上述三種養(yǎng)老模式的互動(dòng)互補(bǔ)起到關(guān)聯(lián)作用，具有使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、動(dòng)態(tài)養(yǎng)老的福利整體模型架構(gòu)聯(lián)動(dòng)起來(lái)的功能。

三、義務(wù)的展開(kāi)

（一）細(xì)化已有規(guī)定

《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》以及《關(guān)于加強(qiáng)老齡工作的決定》雖然明確了老年人的健康權(quán)益應(yīng)當(dāng)?shù)玫奖Ｕ?，并在一定程度上?guī)定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)履行義務(wù)的內(nèi)容和形式，但對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)具體履行義務(wù)的責(zé)任落實(shí)并未做詳細(xì)規(guī)定。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源有限，其養(yǎng)老義務(wù)與其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及專(zhuān)業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有部分重合，如果不根據(jù)實(shí)際情況落實(shí)清楚其具體責(zé)任，法律規(guī)定的義務(wù)就有可能由于推諉或者條件限制而無(wú)法被很好地履行。

首先，在服務(wù)范圍方面。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在對(duì)老年人開(kāi)展健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)和疾病診療服務(wù)時(shí)，需要與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和家庭病床進(jìn)行銜接。法律法規(guī)應(yīng)落實(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的輔助義務(wù)，并明確其健康保障銜接責(zé)任。

其次，在服務(wù)對(duì)象方面。根據(jù)現(xiàn)有的規(guī)定，老年人是指 60歲以上的居民。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可根據(jù)情況延展服務(wù)對(duì)象的年齡，掌握居民在步入老年之前的健康情況，落實(shí)老年人健康問(wèn)題防控的責(zé)任。具體來(lái)說(shuō)，可以把家庭健康檔案管理與老年人健康檔案、健康手冊(cè)管理相結(jié)合，為長(zhǎng)期觀(guān)察、連續(xù)追蹤所患疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，實(shí)施有針對(duì)性、系統(tǒng)性的保健計(jì)劃和措施提供可靠依據(jù)。此外，針對(duì) 60歲以上的老年人也可以按年齡和自理能力進(jìn)行有針對(duì)性的健康服務(wù)，落實(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的老年人健康維護(hù)責(zé)任。

再次，在服務(wù)頻率方面。對(duì)于多長(zhǎng)時(shí)間為一個(gè)周期實(shí)施定點(diǎn)、巡回、上門(mén)等形式服務(wù)的問(wèn)題，應(yīng)實(shí)責(zé)落實(shí)并形成制度。預(yù)防、醫(yī)療、保健、護(hù)理、康復(fù)和心理咨詢(xún)、健康教育普及等服務(wù)要以何種頻率提供，也應(yīng)在立法中加以詳細(xì)規(guī)范，落實(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的老年人健康服務(wù)責(zé)任。

（二）實(shí)現(xiàn)立法創(chuàng)新

現(xiàn)有的很多針對(duì)老年人的健康服務(wù)辦法都是政策層面的，要長(zhǎng)久穩(wěn)定地實(shí)現(xiàn)對(duì)老年人健康權(quán)益的保障，需要把一些保障策略上升到法律層面。同時(shí)，也要根據(jù)當(dāng)前老年人健康權(quán)益保障的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在立法思路上進(jìn)行創(chuàng)新，以期社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠更好地履行保障義務(wù)。

我國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有自主采取相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，同時(shí)規(guī)定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心適用醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例。但自主采取服務(wù)是需在現(xiàn)有法律規(guī)定的固有組織形式內(nèi)進(jìn)行的。盡管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)老年人提供基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的義務(wù)具有針對(duì)性和長(zhǎng)期性的特點(diǎn)，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自身也存在衛(wèi)生資源不足的問(wèn)題，這就需要法律賦予社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)部分組織權(quán)，以使其更好地履行相應(yīng)的健康服務(wù)義務(wù)。比如：鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)針對(duì)轄區(qū)內(nèi)老人成立養(yǎng)老服務(wù)部門(mén)，組織各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)醫(yī)生、護(hù)士、藥師、護(hù)工、志愿者等進(jìn)入社區(qū)為老年人提供健康服務(wù)；鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立醫(yī)院模式托老中心，提供全托或半托服務(wù)，招聘護(hù)工人員，并對(duì)護(hù)工進(jìn)行培訓(xùn)[9]；根據(jù)綜合性醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院的地理布局，對(duì)城鄉(xiāng)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行資源整合，鼓勵(lì)兩個(gè)或兩個(gè)以上衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)成立“老年人健康責(zé)任點(diǎn)”，組織點(diǎn)內(nèi)醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)人員上門(mén)為老年人提供服務(wù)，并整合點(diǎn)內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自身的衛(wèi)生資源，組織以全科醫(yī)師為骨干的高素質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)資源共享，從而完善基本醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。

總之，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在老年人養(yǎng)老過(guò)程中的健康權(quán)益保障方面發(fā)揮著重要作用。規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老義務(wù)，使其在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合背景下社會(huì)整體養(yǎng)老福利架構(gòu)中發(fā)揮其固有功能和關(guān)聯(lián)功能，對(duì)緩解衛(wèi)生資源的有限性與老年人健康服務(wù)需求旺盛之間的供求失衡問(wèn)題有重要意義。