射波刀治療顱內(nèi)腫瘤病人的護理進展

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2014年調(diào)查顯示：中國人口標(biāo)準(zhǔn)化腫瘤發(fā)病率為190.63/10萬，世界人口標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率為186.53/10萬；中國人口標(biāo)準(zhǔn)化腫瘤死亡率為106.98/10萬，世界人口標(biāo)準(zhǔn)化死亡率為106.09/10萬[2]。癌癥有高達20%～40%腦轉(zhuǎn)移的概率[3]，其中30%～50%成人腦轉(zhuǎn)移瘤源自肺癌[4]。早期腫瘤病人癥狀不明顯，常規(guī)篩查不重視，多數(shù)病人在晚期癥狀明顯，甚至轉(zhuǎn)移后才得以確診，治療難度較大，預(yù)后情況差[5]。近年來，射波刀作為一種運用實時圖像引導(dǎo)技術(shù)及呼吸追蹤系統(tǒng)，對瘤體行低分次、大劑量動態(tài)照射，跟蹤腫瘤，精確打擊，新的立體定向放射外科治療設(shè)備，具有不開刀、不麻醉、副作用少、安全性好的特點，已成為腫瘤病人治療新選擇[6]。

1 顱內(nèi)腫瘤病人的生活質(zhì)量

1995年世界衛(wèi)生組織(WHO)將生活質(zhì)量定義為“個人對其生活中的文化和價值體系以及與其目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)和關(guān)注相關(guān)的生活狀況的認知”。據(jù)報道，焦慮、抑郁發(fā)生率在癌癥病人治療期間顯著增加[1,7]。此外，頭頸部癌癥病人的自殺率比一般人群和其他癌癥人群高出4倍[8]，這些高自殺率突出了改善頭頸癌治療后的生存以及生活質(zhì)量的重要性。Patel等[9]研究顯示顱咽管瘤病人手術(shù)前后前顱底生活質(zhì)量問卷(3.80，3.35；P=0.023，評分結(jié)果越高，生活質(zhì)量越高)，22項鼻腔鼻竇結(jié)局試驗(13.4，19.6；P=0.12，評分結(jié)果越高，生活質(zhì)量越低)。Schaberg[10]研究中62例病人22項鼻腔鼻竇結(jié)局試驗為13.4，突出了疾病對生活質(zhì)量的影響。Park等[11]調(diào)查顯示，有效的癥狀管理和維持是改善晚期癌癥病人生活質(zhì)量的重要因素，并建議將其視為未來為這些病人建立支持、康復(fù)和姑息治療系統(tǒng)的關(guān)鍵因素。

2 射波刀治療顱內(nèi)腫瘤的效果

顱內(nèi)多種良性、惡性腫瘤均可使用射波刀治療，并取得較好的局部控制率，較好地保護正常腦組織[12]，降低對神經(jīng)功能的損害，對腦轉(zhuǎn)移瘤的治療優(yōu)于傳統(tǒng)治療方案。Cho等[13]研究顯示，37例直徑大于3 cm非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移病人1年局部腫瘤控制率為87%，中位生存時間16個月。Wang等[14]報道了37例直徑大于3 cm的腦轉(zhuǎn)移瘤行射波刀治療，隨訪1年，中位生存時間為5.5個月，6個月局部控制率為80%。Inoue等[15]研究78例生長在關(guān)鍵部位且腫瘤體積大于30 cm3的85個巨大腦轉(zhuǎn)移瘤病人進行射波刀治療，局部控制率為92.9%。射波刀已被確立為顱內(nèi)和顱外放射外科的現(xiàn)代無創(chuàng)技術(shù)，它增加了腫瘤學(xué)的設(shè)備，并賦予放射外科更重視的腫瘤治療概念[16]。隨著生存率的提高，護理團隊的能力更加重要，因為他們提供的護理將確保這些病人的生活質(zhì)量得到提高[17]。射波刀在中國投入使用10年，有廣泛的應(yīng)用前景，但護理研究較少，為新技術(shù)的開展，提高治療效果，增加病人滿意度，本研究對國內(nèi)外射波刀治療顱內(nèi)腫瘤病人的護理進行綜述。

3 射波刀治療顱內(nèi)腫瘤病人的護理研究現(xiàn)狀

3.1 射波刀治療前準(zhǔn)備

①健康教育：協(xié)助醫(yī)生做好健康教育，使其對該治療了解，讓病人更好地配合，能有效地應(yīng)對不良反應(yīng)，提高治療信心[18]。②頭面部皮膚護理：放射治療會破壞皮膚結(jié)構(gòu)和細胞,導(dǎo)致細胞凋亡甚至壞死，引起皮膚變薄、萎縮，軟組織纖維化、毛細血管擴張而致急性放射性皮膚損傷，因此保持頭面部皮膚完整、清潔，充分發(fā)揮皮膚的保護作用。肥皂可改變皮膚的pH值，粗糙毛巾會破壞皮膚紋理結(jié)構(gòu)，損害皮膚的屏障功能，避免使用肥皂或粗毛巾擦洗，局部禁用聚維酮碘、乙醇等刺激性消毒劑，勤剪指甲，避免抓傷。③了解病人身體、營養(yǎng)功能狀況，在營養(yǎng)師的建議下給予飲食指導(dǎo)，以增強體質(zhì)。④若照射區(qū)皮膚破損，接受照射前將破損處皮膚妥善處理并愈合；如合并感染，待感染控制后，再進行射波刀治療[18]。⑤合并其他特殊疾病，需要照射治療的，在治療前做好完整的治療方案。

3.2 射波刀治療中的護理

3.2.1 體位管理

精確的體位固定是為保證病人在射波刀治療過程中體位一致。射波刀單次治療時間為0.5 h～1.0 h，取仰臥位[19]，用專用固定體位的頭模或體部真空墊固定體位。牛保龍等[20]研究顯示，采用發(fā)泡劑泡沫墊+頭頸肩低溫?zé)崴苣?頭頸肩板體位固定，可改善體位舒適性，提高固定精準(zhǔn)性。針對可能引起壓瘡的病人在治療前可在骶尾部及骨隆突處給予減壓貼保護。

3.2.2 環(huán)境護理

在治療過程中可選擇輕松、舒緩的音樂，使病人全身心放松配合治療。室溫根據(jù)放療設(shè)備調(diào)節(jié)，保持在22 ℃～24 ℃[21]，室內(nèi)寬敞明亮、整潔、安靜，穿柔軟、舒適的衣物，注意保暖，防止受涼。

3.3 射波刀治療后的護理

3.3.1 心理護理

在比利時，心理護理是腫瘤常規(guī)護理的一部分。腫瘤病人通常會感到精神窘迫、擔(dān)憂，對未來恐懼、憤怒、絕望。在清醒狀態(tài)下接受治療，難免緊張、焦慮，同病人交流時與其建立信任的護患關(guān)系。Sun等[22]研究顯示，肌肉放松治療和行走計劃有效減輕乳腺癌病人的抑郁癥?？等鸬萚23]研究顯示，在射波刀治療的基礎(chǔ)上配合心理疏導(dǎo)可改善垂體瘤病人的心理狀況，提高生活質(zhì)量。Papadopoulou等[24]認為在癌癥診斷后盡早地支持病人的自我認知能力，幫助病人緩解壓力，通過干預(yù)，降低焦慮水平和相關(guān)的痛苦。針對不同的性格特征結(jié)合每個病人的具體情況，采取不同的心理疏導(dǎo)方式[25]。此外，定期開展健康小講課，通過組織病人學(xué)習(xí)，解答疑惑，病友間相互交流治療感受等方式，減輕病人疑慮、緊張及恐懼心理。Geng等[26]研究發(fā)現(xiàn)，良好的自我管理、家庭和社會支持對病人有重要意義，其中家庭照顧起了主要作用，同時也是影響治療依從性的重要因素。

3.3.2 飲食護理

癌癥是一種消耗性疾病，早期癌癥病人體內(nèi)貯存的脂肪迅速丟失引起食欲不振,隨后因肌蛋白的過度分解又導(dǎo)致進一步的厭食[27]，接受射波刀治療后部分病人會出現(xiàn)不同程度食欲減退。章瑩姣等[28]研究顯示，高蛋白、高熱量、高維生素、清淡易消化飲食可改善射波刀治療后因機體虛弱、營養(yǎng)狀況差引起的乏力。根據(jù)中醫(yī)食譜，病人宜進食半流質(zhì)飲食，益氣補血的紅棗花生湯；益氣養(yǎng)陰、潤肺生津的沙參麥冬粥；針對脾胃虛損、惡心、嘔吐、食欲減退者的烏梅汁等[29]。在食物中進行多樣性、科學(xué)搭配，可以增加病人食欲。戒煙酒，忌辛辣、油膩、生冷等刺激性食物。

3.4 射波刀治療后并發(fā)癥的護理

3.4.1 腦水腫的護理

由于照射容量和劑量等因素可引起腦水腫，部分病人出現(xiàn)惡心、嘔吐，少部分伴有納差等急性放射性反應(yīng)。Lee等研究[30]顯示，立體定向放射治療腦膜瘤、腦水腫的發(fā)生率為6.1%。根據(jù)情況鼓勵病人少量多餐，治療期禁忌飽食，治療后可進食高蛋白、易消化的食物。病人治療結(jié)束返回病房后，囑其臥床休息1 h～2 h，床頭搖高15°～30°，確保靜脈回流，預(yù)防腦水腫。高滲性治療通過改變滲透壓梯度將水從大腦滲透入血，可使用藥物，包括甘露醇和高滲鹽水溶液(1.5%、3.0%、7.5%和23.4%的氯化鈉溶液)[31]。向往[32]研究中對放療后腦水腫病人進行了脫水+激素治療，治愈率達93%。

3.4.2 肌肉萎縮的康復(fù)護理

顱內(nèi)腫瘤病人常由于腫瘤壓迫出現(xiàn)肢體偏癱，功能受限，肌肉在廢用狀態(tài)下，形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化表現(xiàn)為肌肉體積和重量的減少，肌纖維面積和類型的改變[33]。在安全條件下，鼓勵病人進行肌肉按摩和肢體被動運動，使病人在肢體恢復(fù)的黃金時間內(nèi)獲得最大程度的幫助[34]。在床上活動肢體時，注意保持功能體位，肘關(guān)節(jié)伸屈運動每天2次，每次10 min，每分鐘10次。膝關(guān)節(jié)伸屈運動每天2次，每次8 min，每分鐘5次。按摩患側(cè)肢體，加強血液循環(huán)，防止肌肉萎縮，關(guān)節(jié)攣縮。對于偏癱的病人，在住院期間主要以床上訓(xùn)練為主[35]，床下步行訓(xùn)練為輔。萬強[36]研究表明，通過對顱內(nèi)腫瘤偏癱病人關(guān)節(jié)活動度、床上移動、床下行走訓(xùn)練，治療后均有不錯的療效。

3.4.3 骨髓抑制的護理

造血系統(tǒng)對于放射線較敏感，大部分病人在治療后會出現(xiàn)外周血象降低，以白細胞、血小板減少為主，出現(xiàn)機體免疫功能下降。因此，病人治療期間臥床休息、減少活動，減少人員探視，避免交叉感染，保持個人衛(wèi)生，定期復(fù)查血常規(guī)，如白細胞低于3.0×109/L，或有發(fā)熱癥狀及血小板低于100×109/L時，停止射波刀治療，給予升白細胞或升血小板藥物，必要時輸注血小板。對病人采取保護性隔離，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)至普通病房[18]。Guo等[37]研究顯示，RhIL-12對放療后并發(fā)癥，如血細胞減少、骨髓抑制、免疫功能下降或失衡等有良好的治療和保護作用。

3.5 射波刀治療出院指導(dǎo)

約30%的癌癥幸存者在治療之前表現(xiàn)出一些認知障礙，應(yīng)盡早干預(yù)，有研究表明，有氧、抗阻和正念為基礎(chǔ)的運動可減輕病人所經(jīng)歷的認知功能障礙[38]?？蛇M食高蛋白、高維生素、清淡易消化飲食，禁忌辛辣刺激性食物，增加營養(yǎng)，提高機體抵抗力。指導(dǎo)病人于出院后1周、1個月、3個月、6個月、1年后復(fù)查CT、血常規(guī)、肝腎功能等，出現(xiàn)異常及時就診[18]。

4 小結(jié)

雖然射波刀治療顱內(nèi)腫瘤技術(shù)日益成熟，但腫瘤病人康復(fù)是緩慢的過程，病人在接受治療的同時，經(jīng)濟、心理的巨大壓力，亦影響病人的康復(fù)，配合有效的護理干預(yù)可降低射波刀治療的不良反應(yīng)、改善心理狀態(tài)、提高生活質(zhì)量和增強自我管理能力。在治療中，轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極護理，支持自我管理，協(xié)作管理以提供安全、有效的長期護理。希望腫瘤研究的進展可延長病人的生命，并改善他們的長期生活質(zhì)量。在國外顱內(nèi)腫瘤注重姑息護理，通過建立護理模型形成系統(tǒng)化的護理模式，探究形成顱內(nèi)腫瘤社區(qū)護理[39]，并延伸至形成跨職業(yè)合作優(yōu)化腫瘤護理[40]。目前，國內(nèi)完整的護理體系正在籌備，在參考國外的護理經(jīng)驗的同時，應(yīng)根據(jù)不同地區(qū)醫(yī)療護理技術(shù)水平不同，結(jié)合病人經(jīng)濟、疾病的嚴重程度、自我管理能力、家庭支持情況進行個性化護理。