PISETI管理模型在預(yù)防住院肝硬化病人跌倒中的應(yīng)用

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跌倒是指突發(fā)的、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或其他較低的平面上[1]。跌倒不僅導(dǎo)致病人心理和身體傷害，更造成原有疾病的康復(fù)延遲，增加醫(yī)療、護(hù)理費(fèi)用，是醫(yī)院常見(jiàn)十大醫(yī)療事故之一。衛(wèi)計(jì)委在《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》要求“防范與減少病人跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生”[2]。防跌倒管理模型是運(yùn)用系統(tǒng)整體的描述方法，評(píng)價(jià)和改進(jìn)跌倒預(yù)防和管理的過(guò)程。應(yīng)用管理模型能有效、系統(tǒng)地管理存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)的病人。PISETI 跌倒管理模型是由Dykes等[3]于2009年根據(jù)注冊(cè)護(hù)士和助理護(hù)士對(duì)跌倒管理的觀點(diǎn)而提出的，包括6個(gè)方面：病人(patient report，P)、信息(information access，I)、標(biāo)識(shí)(signage，S)、環(huán)境(environment，E)、團(tuán)隊(duì)合作(teamwork，T)、家屬(involving patient or family，I)，從這6個(gè)方面共同采取措施，干預(yù)肝硬化病人，預(yù)防跌倒發(fā)生。我院肝科病房自2017年1月起采用PISETI跌倒管理模型對(duì)肝硬化病人進(jìn)行跌倒預(yù)防管理，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院5個(gè)肝科病房肝硬化病人為研究對(duì)象。2016年1月—2016年12月住院的病人為對(duì)照組，共2 074例，年齡60.57歲±1.24歲。2017年1月—2017年12月住院的病人為干預(yù)組，共2 011例，年齡61.74歲±1.31歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：絕對(duì)臥床無(wú)活動(dòng)能力的病人、疾病終末期病人、入院不足24 h的病人。兩組病人均患有不同程度的高血壓、糖尿病等慢性病史。病人及家屬知情同意。兩組病人年齡、性別、病種等基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 成立PISETI跌倒預(yù)防管理小組

成員由跨學(xué)科人員組成，成員有護(hù)理部1名科護(hù)士長(zhǎng)，2名肝科護(hù)士長(zhǎng)，1名消化科專科護(hù)士，5名護(hù)理組長(zhǎng)，1名肝科主治醫(yī)師，1名后勤人員，1名藥劑師。科護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，2名護(hù)士長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)PISETI管理模型的具體實(shí)施。其工作職責(zé)包括:①培訓(xùn)并考核病區(qū)護(hù)士PISETI防跌倒管理模型的應(yīng)用；②對(duì)跌倒進(jìn)行專項(xiàng)質(zhì)控；③每個(gè)月對(duì)肝科病房住院病人跌倒安全事件、跌倒發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、反饋；④建立OA上報(bào)系統(tǒng)和監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，發(fā)生跌倒事件后及時(shí)上報(bào)護(hù)理部，組織大家進(jìn)行討論、分析原因并提出整改措施。

1.2.2 PISETI跌倒管理模型的實(shí)施

1.2.2.1 病人

預(yù)防跌倒首先應(yīng)評(píng)估病人住院期間存在的危險(xiǎn)因素，再針對(duì)病人個(gè)體需要采取預(yù)防性措施。2017年1月起，我院采用Morse跌倒評(píng)估量表對(duì)所有新入院的肝硬化病人進(jìn)行跌倒高危因素評(píng)分，實(shí)施跌倒危險(xiǎn)分度，零危險(xiǎn)：0分～24分，有可能發(fā)生跌倒；低度危險(xiǎn)：25分～44分，易發(fā)生跌倒；高度危險(xiǎn)：>45分，極易發(fā)生跌倒。<45分的病人采取標(biāo)準(zhǔn)防跌倒措施，每周復(fù)評(píng)1次；>45分的高度危險(xiǎn)的病人，填寫(xiě)住院病人防跌倒/墜床安全信息報(bào)告表，列為本病區(qū)防跌倒重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，采取一系列針對(duì)性防護(hù)措施，每周復(fù)評(píng)2次出現(xiàn)病情變化、調(diào)整用藥等情況時(shí)，需及時(shí)評(píng)估。

1.2.2.2 信息

首次評(píng)為的高危病人，護(hù)士長(zhǎng)要再次復(fù)評(píng)，告知家屬跌倒的危險(xiǎn)，簽訂告知書(shū)。同時(shí)將高危病人信息上報(bào)給科護(hù)士長(zhǎng)。①科內(nèi)將高危病人列為重點(diǎn)交班對(duì)象，加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段的巡視，做好相關(guān)護(hù)理記錄。加強(qiáng)與床位醫(yī)生溝通，要求留家屬陪護(hù)，共同參與防跌倒干預(yù)。②對(duì)病人進(jìn)行防跌倒教育：首次入院的病人，護(hù)士要詳細(xì)介紹病室各類(lèi)儀器設(shè)備的正確方法，如床欄、床頭和衛(wèi)生間的呼叫器等。指導(dǎo)肝硬化腹水的病人起床3部曲，做到“3個(gè)30 s，即醒后30 s再起床，起床30 s再站立，站立30 s再行走”。③個(gè)性化的健康教育：對(duì)服用利尿劑的病人，護(hù)士要評(píng)估利尿效果及病人夜尿頻次，合理調(diào)整用藥時(shí)間，告知病人睡前2 h盡量少飲水或不飲水。給老年病人提供床旁坐便器，蹲廁時(shí)間控制在3 min以內(nèi)。對(duì)服用高血壓和降糖藥的病人，加強(qiáng)藥物副作用的宣教，服高血壓藥物后要在床上躺半小時(shí)再起床活動(dòng)。

1.2.2.3 標(biāo)識(shí)

在護(hù)士站白板上注明跌倒評(píng)分高危的病人，在床尾懸掛紅底白字“防跌倒”標(biāo)識(shí)，病人使用紅腕帶，外出檢查時(shí)能提醒其他醫(yī)務(wù)人員、后勤科室及檢查科室，注意防止病人跌倒。在易發(fā)生跌倒的高危地段張貼防跌倒標(biāo)識(shí)。

1.2.2.4 環(huán)境

病房布局合理，提供相應(yīng)的配套設(shè)施，廁所、浴室及走廊安裝扶手，扶手的高度與病人腰部持平，洗手間安裝垂直的扶手；病室內(nèi)采光適當(dāng)，提供床邊燈及洗手間夜燈等。衛(wèi)生間、開(kāi)水間地面鋪防滑墊。床位護(hù)士在晨、晚護(hù)理時(shí)檢查環(huán)境衛(wèi)生，將病人經(jīng)常使用的生活用品放在隨手取用之處，其他物品盡量擺放在柜內(nèi)。中班護(hù)士在熄燈前，檢查并保持病房通道暢通。

1.2.2.5 團(tuán)隊(duì)

護(hù)士加強(qiáng)值班交接班制度的落實(shí)，清晨及傍晚、夜間為病人跌倒高發(fā)時(shí)段，當(dāng)班護(hù)士要有的放矢地加強(qiáng)巡視，協(xié)作病人生活所需。護(hù)士長(zhǎng)重點(diǎn)督查高危病人各項(xiàng)防跌措施的落實(shí)情況，病房跌倒高危病人增多時(shí)，要實(shí)行彈性排班?？苾?nèi)做好跌倒應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)和演練，如發(fā)生跌倒事件護(hù)士能及時(shí)處理?？谱o(hù)士長(zhǎng)不定期檢查護(hù)士對(duì)高危病人評(píng)估是否全面、病區(qū)環(huán)境、病人及家屬是否配合落實(shí)各項(xiàng)防跌倒措施、在大科質(zhì)量分析會(huì)上通報(bào)跌倒管理結(jié)果進(jìn)行分析、對(duì)存在問(wèn)題持續(xù)跟進(jìn)。跌倒高風(fēng)險(xiǎn)病人床位醫(yī)生參與健康教育，提高病人依從性[4]。藥劑師“一對(duì)一”指導(dǎo)服2種以上有導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)藥品的病人；督查老年病人的服藥管理，避免私自加藥。后勤部門(mén)做好環(huán)境保潔，保持病區(qū)地面干燥，加強(qiáng)陪檢人員安全培訓(xùn)，確保病人外出檢查時(shí)的安全轉(zhuǎn)運(yùn)。

1.2.2.6 家屬

提高家屬預(yù)防病人跌倒的意識(shí)，鼓勵(lì)家屬參與到病人預(yù)防跌倒的管理中，進(jìn)而提高病人預(yù)防跌倒的依從性[5-7]。肝硬化失代償期存在諸多并發(fā)癥，有時(shí)同一病人合并多個(gè)并發(fā)癥，病人在治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)藥物反應(yīng)及病情變化，故發(fā)生跌倒事件情形各異，在動(dòng)態(tài)評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，隨時(shí)與陪護(hù)家屬做好溝通工作尤為重要[8]。更換家屬陪護(hù)時(shí)，責(zé)任護(hù)士要評(píng)估新照顧者的防跌倒知識(shí)掌握情況，再次宣教易跌倒因素、注意問(wèn)題，提高防護(hù)意識(shí)。照顧者預(yù)防知識(shí)掌握越多，其跌倒預(yù)防行為執(zhí)行越好[9-10]

1.3 評(píng)價(jià)方法

①評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)士防跌倒相關(guān)行為執(zhí)行情況：所在科室護(hù)士長(zhǎng)對(duì)新入院48 h內(nèi)的病人進(jìn)行復(fù)評(píng)并查看相關(guān)護(hù)理記錄，PISETL跌倒管理小組成員對(duì)OA系統(tǒng)上報(bào)Morse>45分的病人，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)跟蹤。比較PISETI跌倒管理模式實(shí)施前(2016年1月—2016年12月)及實(shí)施后(2017年1月—2017年12月)責(zé)任護(hù)士對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、動(dòng)態(tài)性、高危上報(bào)率及高危防跌倒護(hù)理措施落實(shí)情況(Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及時(shí)率：24 h內(nèi)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估人數(shù)/所要觀察的總?cè)藬?shù)；跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率：準(zhǔn)確進(jìn)行Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的總?cè)藬?shù)/所要觀察的總?cè)藬?shù)；跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估動(dòng)態(tài)率：跌倒危險(xiǎn)分度評(píng)估總?cè)藬?shù)/所要觀察的總?cè)藬?shù)；Morse高危率：Morse>45分的病人人數(shù)/所要觀察總?cè)藬?shù)；高危上報(bào)率：Morse>45分高風(fēng)險(xiǎn)病人上報(bào)人數(shù)/Morse>45分高風(fēng)險(xiǎn)病人總?cè)藬?shù)；高危護(hù)理措施落實(shí)率：準(zhǔn)確掌握高危防跌倒措施病人人數(shù)/高危病人總?cè)藬?shù))。②統(tǒng)計(jì)肝硬化病人跌倒不良事件上報(bào)表，計(jì)算跌倒發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施PISETI跌倒管理模型前后責(zé)任護(hù)士相關(guān)行為執(zhí)行情況比較(見(jiàn)表1)

表1 實(shí)施PISETI跌倒管理模型前后責(zé)任護(hù)士相關(guān)行為執(zhí)行情況比較 例(%)

2.2 實(shí)施PISETI跌倒管理模型前后病人發(fā)生跌倒情況比較(見(jiàn)表2)

表2 實(shí)施PISETI跌倒管理模型前后病人發(fā)生跌倒情況比較

3 討論

防范住院病人跌倒是醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理中的一個(gè)重要方面，也是評(píng)價(jià)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)[11]。肝硬化病人的跌倒因素復(fù)雜多變，早期識(shí)別住院肝硬化病人的跌倒危險(xiǎn)因素是預(yù)防跌倒發(fā)生的關(guān)鍵。護(hù)士熟練運(yùn)用Morse評(píng)估量表，在病人入院后進(jìn)行全面查體、詳細(xì)詢問(wèn)病史及跌倒史、查看相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等，能盡早篩選出有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的病人[12-13]。通過(guò)培訓(xùn)，護(hù)士在評(píng)估過(guò)程中重點(diǎn)關(guān)注肝硬化病人是否有認(rèn)知障礙、是否有因服用利尿劑造成電解質(zhì)紊亂、下肢乏力、夜尿增多等情況；酒精性肝硬化病人有無(wú)步態(tài)不穩(wěn)的現(xiàn)象。護(hù)士長(zhǎng)的專項(xiàng)考核，及時(shí)糾正護(hù)士評(píng)估、宣教中存在的問(wèn)題，從而提高評(píng)估的準(zhǔn)確率、個(gè)性化防跌倒措施的落實(shí)率。科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)發(fā)生的跌倒不良事件回訪分析，督促護(hù)士對(duì)有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的病人進(jìn)行周期性、預(yù)防性地評(píng)估，用特性要因圖分析跌倒事件發(fā)生的原因，找出跌倒的真正原因?？谱o(hù)士長(zhǎng)回訪時(shí)再次對(duì)病人進(jìn)行防跌倒教育，將案例編成情景演練劇本，定期演練培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素的敏感度和識(shí)別正確率，降低跌倒發(fā)生率[14]。通過(guò)三級(jí)督查保證肝硬化有跌倒風(fēng)險(xiǎn)病人的安全管理更規(guī)范、更合理、更科學(xué)。通過(guò)實(shí)施PISETI跌倒管理模型，對(duì)肝硬化跌倒風(fēng)險(xiǎn)病人采用個(gè)體化干預(yù)措施與多元化干預(yù)措施相結(jié)合。多團(tuán)隊(duì)密切合作，保證防跌倒健康教育的一致性和連貫性[15]。醫(yī)生參與防跌倒健康教育，促進(jìn)病人及家屬掌握防跌倒知識(shí)和技能，提高陪護(hù)者的主動(dòng)防護(hù)意識(shí)。藥劑師對(duì)服用兩種以上藥物病人進(jìn)行用藥安全指導(dǎo)，提高病人對(duì)利尿劑、降壓藥、降糖藥、抗焦慮藥等副作用易致跌倒的認(rèn)識(shí)，積極配合監(jiān)測(cè)血壓、血糖，防止因服用上述藥物發(fā)生跌倒。護(hù)理管理者優(yōu)化工作流程，將環(huán)境評(píng)估融入現(xiàn)有病房管理中，鼓勵(lì)在病房工作人員參與[16]，包括護(hù)士對(duì)跌倒重點(diǎn)場(chǎng)所的檢查、后勤部門(mén)對(duì)病區(qū)環(huán)境的保潔、維保人員對(duì)醫(yī)療設(shè)備的定期維護(hù)保養(yǎng)。為病人創(chuàng)造更好的就醫(yī)環(huán)境，提供更完善的醫(yī)療設(shè)備，有效阻止跌倒事件發(fā)生。我院肝病科通過(guò)實(shí)施PISETI跌倒管理模型后，跌倒發(fā)生率由2016年的0.59%降至2017年的0.14%(P<0.05)。有效降低了住院肝硬化病人的跌倒發(fā)生，證實(shí)了此管理模型的有效性。

住院病人跌倒是多種因素交互作用的結(jié)果，跌倒事件的發(fā)生，暴露的不只是護(hù)士方面的責(zé)任，而是需要醫(yī)生、護(hù)士、病人家屬、后勤部門(mén)等共同參與。PISETI跌倒管理模型就是由病人、信息、標(biāo)識(shí)、環(huán)境、團(tuán)隊(duì)合作、家屬6個(gè)方面共同組成，每1項(xiàng)都不能單獨(dú)使用而忽略其他的因素，各個(gè)因素相互影響，相互制約，需要跨學(xué)科，多專業(yè)人員及時(shí)修改和完善預(yù)防跌倒方案，從而降低病人跌倒的發(fā)生率。