舒尼替尼治療晚期腎乳頭狀腎細胞癌胸壁轉移灶1例報告

陳康寧，高 軻，楊小剛，董治龍

(蘭州大學第二醫(yī)院泌尿外科研究所，甘肅省泌尿系統(tǒng)研究重點實驗室，甘肅省泌尿系疾病臨床醫(yī)學中心，甘肅蘭州 730030)

1 病例報告

患者男性，38歲，主因“間斷性全程肉眼血尿3月”于2009年10月入院，有條索狀血凝塊，并伴有排尿不暢。查體無明顯陽性體征。腎CT(computed tomography，CT)見：右腎中上級混雜密度影實質部分呈不均勻中度強化，靜脈期強化更明顯；仍低于正常腎皮質。尿液有形成分分析：紅細胞4 558個/μL，正常紅細胞100%。術前診斷為右腎腫瘤，行根治性右腎切除術。術后病理示：(右)腎乳頭狀腎細胞癌(papillary renal cell carcinoma，PRCC)2型，大小約6 cm×4 cm。侵及腎盂，未突破被膜，輸尿管斷端未見腫瘤。術后使用人白介素半年并定期復查。2015年3月復查CT：右腎缺如，右側第十二肋可見骨質破壞并局部軟組織腫塊，下腔靜脈后軟組織密度影并腹主動脈旁及腹股溝增大的淋巴結影，多考慮轉移。追問病史患者右側腰部疼痛5月。右腎區(qū)可觸及一約6 cm×4 cm大小腫物，遂入院行腫物穿刺活檢?；顧z病理：腹壁腫物為纖維、脂肪及橫紋肌組織，其間有少量慢性炎癥細胞浸潤。其后患者拒絕進一步診療，也未定期隨訪。

2017年2月患者主因“發(fā)現(xiàn)右側胸部包塊9月”

第3次入院。右側胸部可觸及一約5 cm×6 cm大小的包塊，質硬，無壓痛。行正電子發(fā)射計算機斷層顯像(positron emission tomography-computed tomography，PET-CT)(圖1)：①右前上胸壁軟組織腫塊(大小約6.3 cm×6.5 cm×9.5 cm)，右側腋窩多發(fā)增大淋巴結影(較大者約2.8 cm×1.9 cm)；原右腎區(qū)、肝SⅥ、Ⅶ、Ⅷ段見混雜密度團塊影，伴其內(nèi)多發(fā)低密度壞死區(qū)，腫塊邊界不清；右側第11、12后肋及胸11、12椎體右緣及附件骨質破壞，相應區(qū)域及同層面右側腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、右側腰大肌等區(qū)見巨大的密度不均勻軟組織腫塊影形成；右側腹主動脈旁見增大淋巴結影；以上氟代脫氧葡萄糖代謝異常增高，多考慮PRCC術后復發(fā)并多發(fā)轉移。②右側腎上腺顯示不清。遂選擇舒尼替尼靶向治療，每日50 mg頓服，服藥4周休息2周，服藥后胸部腫塊明顯縮小(圖2)。服藥第1個周期后查血常規(guī)：白細胞 2.14×109/L，中性粒細胞1.10×109/L，血紅蛋白111 g/L。休息2周期間口服芪膠升白膠囊。服藥7個月后復查CT：右側胸壁可見一直徑約為1.5 cm低密度結節(jié)影。右側腋窩多發(fā)淋巴結腫大，較大者直徑約3.4 cm。右腎術區(qū)巨大不規(guī)則軟組織腫塊，約8.1 cm×8.4 cm，圖中箭頭所指為胸壁轉移瘤及右側腋窩淋巴結氟代脫氧葡萄糖異常集聚鋸肌及豎脊肌、胸11、12椎體及右側附件、右側第11、12肋骨。服藥11個月后復查CT：與服藥7個月后片比較，右側胸壁下結節(jié)影有所擴大，其余病灶未見明顯變化。服藥11個月期間白細胞及中性粒細胞持續(xù)穩(wěn)定在低水平。在隨訪后期血紅蛋白恢復正常。在服藥前兩個周期中手背部出現(xiàn)片狀不規(guī)則紅斑、手指末梢脫屑并伴有輕度刺痛，在第3個周期中手足反應緩解。服藥10個月后手背部出現(xiàn)了皮膚裂口并伴有明顯的疼痛，足跟部脫屑。患者服藥期間尚有輕度的乏力、惡心、嘔吐及食欲不佳。隨訪至2018年4月手足綜合征已緩解，生存良好。

圖1 晚期腎乳頭狀腎細胞癌患者PET-CT顯像并侵犯肝右后葉、右側腎上腺、右側膈肌、右側前圖中箭頭所指為胸壁轉移瘤及右側腋窩淋巴結氟代脫氧葡萄糖異常集聚。

圖2 晚期腎乳頭狀腎細胞癌患者服用舒尼替尼前后胸壁腫塊的變化

A：服用舒尼替尼前胸壁腫塊照片；B、C、D：分別為服用舒尼替尼4周、4個月、11個月后胸壁腫塊照片。

2 討 論

腎細胞癌(renal cell carcinoma，RCC)簡稱腎癌，是常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，占成人惡性腫瘤的2%～3%，占腎惡性腫瘤的80%以上[1]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)PRCC占RCC比例約為5%[2]。根據(jù)形態(tài)學及生物學行為等方面的差異PRCC分為1型和2型。2型PRCC的預后差于1型。1型PRCC 5年生存率可以達到95%，2型PRCC 5年生存率僅為66%[3]。對于轉移性RCC尚無統(tǒng)一的標準治療方案，靶向藥物的應用，明顯提高了患者的生存期[4]。舒尼替尼被多國批準用于一線治療轉移性RCC[5]。舒尼替尼對于透明細胞型RCC療效確切，但是對于非透明細胞型RCC療效存在爭議。

本例患者隨訪5年后，根據(jù)影像學表現(xiàn)可以診斷出現(xiàn)了腫瘤復發(fā)轉移，但是入院后活檢并未發(fā)現(xiàn)腫瘤組織，可能與未能準確取到癌變組織有關。隨后拒絕進一步診療和隨訪。通過影像資料可推斷在這2年期間腫瘤進一步在骨、肝臟、胸壁及多處淋巴結轉移。隨訪第7年后，胸壁出現(xiàn)了巨大腫塊才引起患者的重視，已出現(xiàn)了腫瘤多處轉移，失去了手術治療的可能。綜合分析后給予靶向治療，治療后胸部腫塊明顯變小。對于RCC轉移至體表的轉移瘤，在使用舒尼替尼后轉移瘤明顯縮小的病例目前尚無明確的報道。在SHI等[6]的研究中總共納入了37例非透明RCC的患者，其中4例發(fā)生了皮下轉移，使用舒尼替尼后總體控制率為73%，但并未詳細描述對于皮下轉移瘤的療效。在HIROYUKI等[7]的報告中，1例胃腸道間質瘤出現(xiàn)了腸系膜和腹壁的轉移，舒尼替尼治療第4周期后腹部包塊明顯縮小。另外目前尚無舒尼替尼對于體表轉移瘤療效的相關研究。此患者使用舒尼替尼后胸壁腫塊明顯縮小，可能與舒尼替尼較強的抑制腫瘤血管的形成有關。對比服藥前與服藥7個月后影像資料，胸壁腫塊由原來9.5 cm縮小到1.5 cm，但是腋窩淋巴結的病灶有輕微的增大，其余部位病灶未見明顯變化。對比服藥7個月后與11個月后CT，除了右側胸壁下結節(jié)影有所擴大外，其余部位病灶未見明顯變化?？傮w來說該患者在使用舒尼替尼后病情穩(wěn)定，按照改良實體瘤療效評價標準該患者為部分緩解。一般來說舒尼替尼的安全性較好,該患者在使用舒尼替尼后最主要的不良反應是紅細胞和白細胞減少及手足綜合征，雖然給予了對癥處理，但是在隨訪中發(fā)現(xiàn)白細胞仍然持續(xù)性低下。在隨訪后期出現(xiàn)了較嚴重的手足反應，因此使用舒尼替尼引起的不良反應是臨床治療中需要關注的一個問題。雖然該患者在使用舒尼替尼后胸壁腫塊明顯縮小，但是右腎術區(qū)、肝臟、骨骼及淋巴結部位的病灶未見明顯的變化，并且胸壁腫塊未行活檢，因此具體的長期療效還有待后期的隨訪驗證。