超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺安全共識(shí)

(中國(guó)醫(yī)促會(huì)泌尿健康促進(jìn)分會(huì)，中國(guó)研究型醫(yī)院協(xié)會(huì)泌尿外科專業(yè)委員會(huì))

隨著我國(guó)人均壽命的延長(zhǎng)、前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)篩查的普及和影像檢查方法的改進(jìn)，前列腺癌的檢出率呈上升趨勢(shì)[1]。盡管針對(duì)前列腺癌的影像學(xué)診斷技術(shù)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但前列腺穿刺活檢仍然是確診前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。良好的穿刺技術(shù)應(yīng)兼具較高的敏感性和特異性。值得注意的是，與歐美發(fā)達(dá)地區(qū)相比，我國(guó)新確診的前列腺癌病例中，中晚期患者所占比例較高，直接影響了國(guó)人前列腺癌的治療效果及長(zhǎng)期生存[2]。如何提高早期前列腺癌的診斷率是我國(guó)前列腺癌臨床診療中面臨的重要問(wèn)題。前列腺穿刺活檢是目前唯一能夠獲取前列腺癌確診信息的臨床檢測(cè)手段。安全、規(guī)范的前列腺穿刺活檢對(duì)于早期前列腺癌的診斷有重要意義。目前，直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢為主要的穿刺方式，包括經(jīng)直腸和經(jīng)會(huì)陰兩種途徑。兩種途徑穿刺的陽(yáng)性率相似，臨床上以經(jīng)直腸途徑活檢更為常用[3]。前列腺癌患者多為老年人群，且往往合并各種基礎(chǔ)疾病，穿刺操作具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性。如何針對(duì)前列腺癌疑似患者完成安全、高效的前列腺穿刺，將對(duì)早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌并以此制定合理化治療方案具有極其重要的臨床意義。

由于前列腺穿刺活檢術(shù)主觀性較強(qiáng)，具有隨機(jī)性和盲目性，敏感性和特異性均未達(dá)到預(yù)期水平，有取樣不足、取樣過(guò)度等不足。所以，新型的、與影像學(xué)更加緊密結(jié)合的實(shí)時(shí)精準(zhǔn)前列腺穿刺(targetted biopsy，TB)技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。如多參數(shù)磁共振成像(multiparametric magnetic resonance imaging，mp-MRI)引導(dǎo)下的靶向穿刺術(shù)、MRI-TURS圖像融合引導(dǎo)前列腺靶向穿刺活檢技術(shù)、MRI引導(dǎo)下穿刺機(jī)器人的應(yīng)用等。超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥較少的優(yōu)點(diǎn)，更利于臨床實(shí)踐。

本共識(shí)將從條件保障、人員培訓(xùn)、并發(fā)癥防治和患者管理等方面，多角度介紹超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢的組織構(gòu)架、安全準(zhǔn)則，希望能為推進(jìn)經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢在前列腺癌診斷中的臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)性意見(jiàn)。

1 醫(yī)院、科室條件保障

1.1組織構(gòu)架

1.1.1醫(yī)院保障 前列腺穿刺活檢的適應(yīng)證選擇需要結(jié)合多種臨床信息綜合考慮，其穿刺陽(yáng)性率與年齡、PSA、MRI影像、穿刺方法等密切相關(guān)。專家一致認(rèn)為：開展經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢的單位首先需要開展血清PSA檢測(cè)，并具備前列腺專科影像學(xué)檢查的基本設(shè)備；應(yīng)配備實(shí)施開展經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢的相關(guān)學(xué)科建設(shè)及經(jīng)直腸前列腺穿刺相關(guān)設(shè)備，學(xué)科包括泌尿外科、普外科、病理科、放射科、超聲科等；具備處置疑難疑似前列腺癌患者的多學(xué)科會(huì)診機(jī)制及疑難患者病例討論機(jī)制；同時(shí)，還應(yīng)該具備處理經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢并發(fā)癥的相關(guān)學(xué)科團(tuán)隊(duì)和處理流程，以保障接受經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢患者的基本醫(yī)療安全。

1.1.2科室管理 專家認(rèn)為，開展經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢的臨床科室還應(yīng)具備以下保障條件：科室需要配備專門的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)來(lái)支持或保障經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢工作的順利開展；科室需要和超聲影像科、放射科和病理科等前列腺穿刺活檢相關(guān)學(xué)科開展緊密合作，保證穿刺的精準(zhǔn)和有效，提高穿刺活檢病理結(jié)果的規(guī)范性；科室需要根據(jù)醫(yī)院或科室的實(shí)際情況，開展門診、日間或住院前列腺穿刺活檢，保證患者有序、安全地接受經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢。

專家共識(shí)推薦:經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢的安全和順利開展，需要醫(yī)院及科室的制度和硬件設(shè)備保障，開展經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢的醫(yī)院及科室需要具備多學(xué)科協(xié)作診治機(jī)制和應(yīng)對(duì)危急重癥的應(yīng)急處理能力，以最大限度地保證經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢患者安全。

1.2人員配備經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢為有創(chuàng)操作，可能出現(xiàn)并發(fā)癥，有的并發(fā)癥如感染導(dǎo)致的敗血癥甚至可能威脅患者生命。正確規(guī)范的穿刺操作將最大限度地降低并發(fā)癥發(fā)生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并恰當(dāng)處理治療同樣值得重視。因此，必須強(qiáng)調(diào)對(duì)行經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢醫(yī)師和護(hù)士的相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，包括前列腺相關(guān)影像知識(shí)、前列腺穿刺活檢指征、穿刺操作流程以及穿刺相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和處理等。只有通過(guò)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)安全防護(hù)意識(shí)和專業(yè)技術(shù)能力培養(yǎng)及考核的醫(yī)護(hù)人員，才能在保證患者安全的同時(shí)保護(hù)自己，方能獲準(zhǔn)參與開展經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢。

專家共識(shí)推薦:建議開展經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢的醫(yī)院或科室配備通過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的?？漆t(yī)生和專科護(hù)士；相關(guān)醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握前列腺相關(guān)影像知識(shí)、前列腺穿刺活檢的指征、規(guī)范的穿刺操作流程以及穿刺相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和處理等，最終保證經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢過(guò)程中醫(yī)患雙方的安全。

1.3設(shè)備配置推薦經(jīng)直腸前列腺穿刺儀器設(shè)備：①B超機(jī)；②經(jīng)直腸超聲探頭(雙平面)；③活檢穿刺槍和18G穿刺針(全自動(dòng)或半自動(dòng))；④穿刺定位架。穿刺應(yīng)在手術(shù)室或獨(dú)立穿刺室進(jìn)行。

專家共識(shí)推薦:經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢相關(guān)的設(shè)備需齊全，包括B超機(jī)、直腸超聲探頭、活檢槍、穿刺針及穿刺定位架。部分專家建議有條件醫(yī)院使用冠狀、矢狀面實(shí)時(shí)雙畫面成像的彩超設(shè)備，使用帶有雙穿刺通道的探頭。穿刺針切割組織的長(zhǎng)度有1.5 cm及2.2 cm兩種設(shè)定，臨床應(yīng)用時(shí)可結(jié)合前列腺大小、可疑病灶的大小及位置選擇合適的切割長(zhǎng)度。穿刺應(yīng)在手術(shù)室或獨(dú)立穿刺室進(jìn)行。

1.4患者管理由于前列腺癌發(fā)病及病變分布的特殊性，經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢為有創(chuàng)檢查、操作具有一定風(fēng)險(xiǎn)，因此患者對(duì)前列腺穿刺意義的認(rèn)識(shí)和配合，對(duì)前列腺穿刺的順利實(shí)施非常重要。臨床醫(yī)護(hù)人員除了要告知患者及家屬前列腺穿刺的臨床意義、局限性和潛在風(fēng)險(xiǎn)外，特別需要做好穿刺前、穿刺術(shù)中及穿刺后的心理疏導(dǎo)，分階段開展患者管理，盡可能實(shí)現(xiàn)對(duì)穿刺患者的全程和全面追蹤管理，最終達(dá)到前列腺癌早期診斷、早期治療的目的。

專家共識(shí)推薦:前列腺穿刺需同樣重視患者的全程追蹤管理。前列腺穿刺前患者應(yīng)首先完成“安全評(píng)估”——“疾病教育”——“知情同意”的流程式管理；穿刺期間患者需完成“診斷意義與并發(fā)癥處理”的管理和教育；穿刺結(jié)束后患者尚需配合完成“后續(xù)信息反饋”和“規(guī)律隨訪追蹤”。最終保證在正確認(rèn)知和理解的基礎(chǔ)上，在疑似患者人群中安全有效開展前列腺穿刺。

2 實(shí)施操作

2.1患者評(píng)估

2.1.1前列腺穿刺適應(yīng)證[4]中國(guó)前列腺癌聯(lián)盟(CPCC)共識(shí)建議的前列腺初次穿刺指征包括：①直腸指檢(digital rectal examination，DRE)發(fā)現(xiàn)前列腺可疑結(jié)節(jié)，任何PSA值；②經(jīng)直腸前列腺超聲(transrectal ultrasonography,TRUS)或MRI發(fā)現(xiàn)可疑病灶，任何PSA 值；③PSA>10 μg/L；④PSA 4～10 μg/L，f/t PSA異?；騊SAD值異常(f/t PSA異常是指f/t PSA<0.16；PSAD值異常是指PSA密度>0.15)。

重復(fù)穿刺指征：①首次穿刺病理發(fā)現(xiàn)非典型小腺泡樣增生(ASAP)，3針以上高級(jí)別前列腺上皮內(nèi)瘤(high PIN)，或高級(jí)別PIN周圍可見(jiàn)不典型腺體存在；②復(fù)查PSA>10 ng/mL；③復(fù)查PSA 4～10 ng/mL，f/t PSA、PSAD值、DRE或影像學(xué)表現(xiàn)異常，如TRUS 或MRI檢查提示可疑癌灶，可在影像融合技術(shù)下行可疑點(diǎn)的靶向穿刺；④PSA 4～10 ng/mL，f/t PSA、PSAD值、DRE、影像學(xué)表現(xiàn)均正常的情況下，每 3個(gè)月復(fù)查 PSA，當(dāng)PSA連續(xù)2次>10 ng/mL，或PSA速率(PSAV)>0.75ng/(mL·年)，需要重復(fù)穿刺。

專家共識(shí)推薦:PSA是前列腺癌診斷、療效評(píng)價(jià)時(shí)最為臨床認(rèn)可的血清標(biāo)志物，結(jié)合國(guó)內(nèi)前列腺癌發(fā)病現(xiàn)狀，專家一致同意50歲以上男性常規(guī)進(jìn)行PSA和DRE檢查，對(duì)于有前列腺癌家族史的男性人群，應(yīng)該從45歲開始定期檢查，對(duì)DRE異常、影像學(xué)異?；蛴信R床征象(如骨痛、骨折等)等的男性應(yīng)進(jìn)行PSA檢查。結(jié)合患者PSA及衍生指標(biāo)、影像學(xué)改變及DRE，滿足前列腺穿刺標(biāo)準(zhǔn)或重復(fù)穿刺標(biāo)準(zhǔn)的疑似患者建議行前列腺穿刺或重復(fù)穿刺。針對(duì)重復(fù)穿刺患者，改變穿刺路徑或行基于多參數(shù)MRI/超聲影像融合引導(dǎo)下的靶向穿刺[5]都是提高重復(fù)穿刺陽(yáng)性率的優(yōu)化方案。關(guān)于重復(fù)穿刺的時(shí)機(jī)尚有爭(zhēng)議，建議距前次穿刺3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間，待前次穿刺后前列腺組織結(jié)構(gòu)完全恢復(fù)。

2.1.2經(jīng)直腸前列腺穿刺禁忌證 經(jīng)直腸前列腺穿刺禁忌證包括：①處于泌尿生殖系統(tǒng)急性感染期；②有高血壓危象；③處于心臟功能不全失代償期；④有嚴(yán)重出血傾向的疾??；⑤處于糖尿病血糖不穩(wěn)定期；⑥有嚴(yán)重的內(nèi)、外痔，肛周或直腸病變、甚至肛門閉鎖；⑦存在嚴(yán)重的心理相關(guān)疾病。

專家共識(shí)推薦:經(jīng)直腸前列腺穿刺無(wú)絕對(duì)禁忌證；當(dāng)凝血功能障礙得到糾正，急性感染得到控制，高血壓危象、心臟功能不全糾正，糖尿病血糖穩(wěn)定可行前列腺穿刺。

2.2臨床操作

2.2.1穿刺術(shù)前常規(guī)檢查 患者行前列腺穿刺活檢術(shù)前應(yīng)常規(guī)行血、尿常規(guī)、心電圖及凝血功能檢查、傳染源篩查等；高齡患者或心肺功能異常患者，根據(jù)病情增加超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖及肺功能測(cè)定。原則上，穿刺前患者需行前列腺多參數(shù)MR檢查，在提高穿刺陽(yáng)性率的同時(shí)，保證確診前列腺癌患者準(zhǔn)確臨床分期。經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢是否在住院或門診進(jìn)行，需根據(jù)各單位實(shí)際情況及患者身體狀況確定。

2.2.2預(yù)防性應(yīng)用抗生素及腸道準(zhǔn)備 經(jīng)直腸途徑行前列腺穿刺活檢時(shí)穿刺針在刺破直腸黏膜進(jìn)入前列腺組織時(shí)，可能將直腸中的細(xì)菌帶入前列腺組織或尿道中，引起穿刺術(shù)后感染，因此經(jīng)直腸前列腺穿刺前通常需要預(yù)防性口服抗生素以減少穿刺術(shù)后感染的發(fā)生[5]。由于氟喹諾酮類藥物對(duì)于可能引起穿刺術(shù)后感染的菌群具有廣譜抑制作用，且能在前列腺組織中保持較高的濃度，因此，在穿刺術(shù)前推薦使用氟喹諾酮類抗生素來(lái)預(yù)防穿刺術(shù)后感染[6]?？股氐氖褂脮r(shí)間一般推薦為1～3 d。經(jīng)直腸穿刺前直腸去污可以有效地降低穿刺針將細(xì)菌帶入泌尿生殖系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)。直腸去污可以分為直腸消毒和保留灌腸兩種措施。研究表明，穿刺術(shù)前保留灌腸及使用聚乙烯吡酮璜進(jìn)行直腸消毒可以有效地降低穿刺術(shù)后感染的發(fā)生[7-9]，通常灌腸在穿刺前2 h進(jìn)行。也可穿刺之前對(duì)肛管內(nèi)灌注50 mL左右的碘伏液體，使前列腺穿刺過(guò)程中相關(guān)操作均在碘伏液體中進(jìn)行，可有效地預(yù)防穿刺過(guò)程中發(fā)生的感染。

2.2.3抗凝及抗血小板藥物的使用 前列腺穿刺術(shù)前對(duì)于有心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)、支架植入后長(zhǎng)期口服抗凝或抗血小板藥物的患者，應(yīng)綜合評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)及心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，慎重決定相關(guān)藥物的使用。多數(shù)學(xué)者建議停用口服抗凝藥物1周，低分子肝素停用24 h。

2.2.4麻醉 經(jīng)直腸前列腺穿刺可無(wú)需麻醉，超聲引導(dǎo)下前列腺周圍神經(jīng)阻滯具有優(yōu)于經(jīng)直腸灌注局麻藥物的麻醉效果[10]。超聲圖像融合引導(dǎo)下穿刺一般都在局麻下可以完成，前列腺飽和穿刺和MRI融合超聲引導(dǎo)穿刺一般在脊髓麻醉或全麻下進(jìn)行。

2.2.5穿刺針數(shù)和部位 經(jīng)直腸前列腺6針、10針、12針、13針穿刺位點(diǎn)的分布如圖1所示[11]。6針穿刺是在前列腺兩側(cè)旁正中線的矢狀面，分別于前列腺基底部、中間部及尖部左右各穿刺1針共6針[12]； 10針穿刺為6 針點(diǎn)位基礎(chǔ)上兩側(cè)外周帶各穿2點(diǎn)；12針穿刺包括傳統(tǒng)6點(diǎn)加兩側(cè)外周帶各穿3點(diǎn)；13針穿刺為6針點(diǎn)位基礎(chǔ)上兩側(cè)外周帶各穿2點(diǎn)及中軸線3點(diǎn)。

前列腺飽和穿刺(saturation needle biopsy technique)是指，將前列腺穿刺活檢位點(diǎn)數(shù)量增至≥ 22針，前列腺各部位組織均有相應(yīng)的活檢位點(diǎn)，包括外周區(qū)、中央?yún)^(qū)和移行區(qū)。目前前列腺飽和穿刺多經(jīng)會(huì)陰采用模板定位裝置引導(dǎo)完成[13-14]。而STEWART提出前列腺飽和穿刺可采用經(jīng)直腸途徑[13]。目前，前列腺穿刺中國(guó)專家共識(shí)推薦前列腺穿刺針數(shù)在10針以上[12]。研究表明超過(guò)12針穿刺并未增加穿刺陽(yáng)性率[15]，飽和穿刺可作為一種穿刺策略。但隨著穿刺針數(shù)的增加，并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之增加。因此，隨著影像技術(shù)及影像融合軟件的應(yīng)用，在穿刺前進(jìn)行MRI掃描，尋找出可疑病灶或感興趣區(qū)域(region of interest，ROI)，然后在超聲引導(dǎo)下對(duì)ROI進(jìn)行重點(diǎn)穿刺。該方法明顯提高了前列腺癌診斷的準(zhǔn)確性。

圖1常用的經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢模式圖

A.6針； B.10針；C.12針；D.13針。

2.2.6穿刺信息的記錄與病理送檢及報(bào)告 前列腺穿刺過(guò)程中應(yīng)詳細(xì)記錄穿刺相關(guān)信息，包括前列腺體積、超聲或MRI異常信號(hào)的大小及位置、穿刺標(biāo)本編號(hào)與對(duì)應(yīng)的穿刺部位、將標(biāo)本進(jìn)行包膜端染色后分別放入含10%福爾馬林標(biāo)本瓶中編號(hào)送檢。病理報(bào)告建議應(yīng)包括[16]：①注明標(biāo)本類型為穿刺活檢標(biāo)本；②根據(jù)送檢記錄注明具體穿刺部位，對(duì)不同穿刺部位的前列腺癌組織，應(yīng)分別描述：組織學(xué)類型、Gleason評(píng)分分級(jí)及ISUP分組、腫瘤組織定量，報(bào)告前列腺周圍脂肪及精囊浸潤(rùn)、脈管(淋巴管及血管)及神經(jīng)束侵犯情況。

專家共識(shí)推薦:針對(duì)初次穿刺的疑似前列腺癌患者，一般推薦12～14針系統(tǒng)穿刺。穿刺前，建議完善必要的術(shù)前檢查，并仔細(xì)評(píng)估患者重要臟器的功能狀態(tài)、身體狀況及可能影響穿刺的合并癥及合并用藥。經(jīng)直腸前列腺穿刺前建議常規(guī)預(yù)防性使用喹諾酮類抗生素，并在穿刺前完成腸道消毒，降低穿刺導(dǎo)致感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)詳細(xì)記錄穿刺相關(guān)信息、穿刺標(biāo)本編號(hào)與穿刺部位，標(biāo)本瓶分別編號(hào)送檢?；颊卟±韴?bào)告應(yīng)按前列腺穿刺病理規(guī)范化模式進(jìn)行報(bào)告。

2.3前列腺穿刺并發(fā)癥及處理經(jīng)直腸前列腺穿刺相關(guān)的主要并發(fā)癥包括穿刺后感染、出血、迷走神經(jīng)反射、急性尿潴留等。感染導(dǎo)致的敗血癥是前列腺穿刺最嚴(yán)重的并發(fā)癥，而出血?jiǎng)t最為常見(jiàn)，包括血尿、血便/直腸出血、血精等。經(jīng)直腸前列腺穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率見(jiàn)表1[17]。

表1 經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢并發(fā)癥的發(fā)生率

2.3.1出血 出血包括血尿、血便/直腸出血、血精等。①血尿：血尿是經(jīng)直腸前列腺穿刺的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為14.5%，絕大多數(shù)患者的血尿是輕微的，僅有< 1%的患者因嚴(yán)重血尿而導(dǎo)致住院[18]。建議穿刺術(shù)前停用抗凝血類藥物，穿刺時(shí)避開尿道和膀胱，能夠有效減少血尿的發(fā)生。嚴(yán)重血尿時(shí)可留置三腔導(dǎo)尿管牽引壓迫止血。②血便/直腸出血：穿刺針損傷患者直腸黏膜可引起血便，血便的發(fā)生率較低，約2.1%～21.7%[19]，通常在穿刺術(shù)后很快消失。直腸出血的發(fā)生率與前列腺穿刺針數(shù)和抗凝藥物使用有關(guān)。直腸出血通常是輕微的，嚴(yán)重的情況比較少見(jiàn)。如在術(shù)中出現(xiàn)直腸出血，可利用肛鏡壓迫止血。其他的方法包括油紗填塞、經(jīng)結(jié)腸鏡注射去甲腎上腺素和聚多卡醇、血管栓塞和縫扎止血等；對(duì)于嚴(yán)重的大出血行結(jié)腸鏡下止血無(wú)法操作時(shí)，可考慮使用胸腔引流導(dǎo)管外面包裹凡士林紗布置入肛管內(nèi)進(jìn)行壓迫止血，既能進(jìn)行壓迫止血同時(shí)也能觀察直腸內(nèi)的出血量，保證腸道的通氣、排便。③血精：前列腺穿刺術(shù)后常見(jiàn)，發(fā)生率約37.4%[17]。血精的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致患者焦慮和性活動(dòng)減少，通常在數(shù)次射精后消失[18]。

專家共識(shí)推薦:經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢后均可能發(fā)生血尿和血精，但通常輕微且具有自限性；經(jīng)直腸穿刺還可能導(dǎo)致直腸出血，但嚴(yán)重的直腸出血是罕見(jiàn)的。預(yù)防出血的措施包括：穿刺術(shù)前停用抗凝血類藥物；術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)和凝血功能；穿刺時(shí)定位準(zhǔn)確，盡量避開尿道和膀胱；合理選擇前列腺穿刺針數(shù)及穿刺路徑等。

2.3.2感染 前列腺穿刺術(shù)后感染的發(fā)生率為0.1%～7.0%[20-22]，包括尿路感染、前列腺炎、附睪炎等。大多數(shù)感染僅表現(xiàn)為尿路刺激癥狀或低熱，口服或靜脈點(diǎn)滴抗生素有效。嚴(yán)重感染如敗血癥可導(dǎo)致患者死亡，穿刺后出現(xiàn)高熱即需警惕敗血癥可能，如穿刺后出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，建議完善血培養(yǎng)、血常規(guī)檢查，同時(shí)推薦即刻使用碳青霉烯類抗生素如：亞胺培南、美羅培南等預(yù)防敗血癥、感染性休克的發(fā)生。前列腺穿刺感染的主要致病菌為大腸埃希菌，預(yù)防性給予氟喹諾酮類抗生素對(duì)預(yù)防感染有益。但值得注意的是，近年來(lái)由于抗生素濫用、耐藥菌群的出現(xiàn)，經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)后感染率較前普遍增加[23]，且致病菌對(duì)氟喹諾酮類、甲氧芐啶-磺胺甲氧異惡唑、氨芐西林等藥物耐藥率較高，但對(duì)二/三代頭孢、阿米卡星以及碳青霉烯類抗生素敏感。如感染無(wú)法控制，應(yīng)及時(shí)行細(xì)菌培養(yǎng)并調(diào)整抗菌藥物使用策略。臨床研究報(bào)道指出，對(duì)糖尿病、心臟瓣膜置換術(shù)、慢性阻塞性肺部疾病、應(yīng)用免疫抑制劑或前列腺體積大等患者行經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢會(huì)增加感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[24-26]。穿刺術(shù)前清潔灌腸、直腸消毒、穿刺前向肛管內(nèi)灌注碘伏液體、預(yù)防性應(yīng)用抗生素對(duì)預(yù)防感染有益。

專家共識(shí)推薦:預(yù)防性應(yīng)用氟喹諾酮類抗生素對(duì)預(yù)防經(jīng)直腸前列腺穿刺導(dǎo)致的感染有益。但臨床需注意氟喹諾酮類藥耐藥菌群的產(chǎn)生，適當(dāng)情況下需根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇性用藥控制感染。減少感染的策略包括采用穿刺前灌腸和直腸消毒、敏感抗生素應(yīng)用、嚴(yán)格掌握穿刺適應(yīng)證以減少不必要的穿刺，合理穿刺針數(shù)和選擇經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺途徑等都可以減少穿刺術(shù)后感染的發(fā)生；穿刺后出現(xiàn)感染、敗血癥等相關(guān)并發(fā)癥需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極處理，避免造成嚴(yán)重不良后果。

2.3.3其他并發(fā)癥及處理 前列腺穿刺術(shù)相關(guān)的其他并發(fā)癥還有：①血管迷走神經(jīng)反射：前列腺穿刺引起的患者過(guò)度緊張和不適可導(dǎo)致中度或嚴(yán)重的血管迷走神經(jīng)反射，發(fā)生率為1.4%～5.3%[27]；主要表現(xiàn)為嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩和血壓下降。當(dāng)出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)反射時(shí)，可將患者體位調(diào)整為頭低腳高位并靜脈補(bǔ)液，以緩解相關(guān)癥狀。②急性尿潴留及下尿路癥狀：急性尿潴留發(fā)生率較低，發(fā)生率約0.2%～1.7%，處理需要留置導(dǎo)尿。排尿困難率6%～25%。危險(xiǎn)因素包括大體積前列腺以及下尿路癥狀明顯者[28]。對(duì)于絕大多數(shù)患者不必給予預(yù)防性用藥；但是對(duì)于癥狀比較嚴(yán)重或前列腺體積大的患者，可考慮在前列腺穿刺活檢前后給予α受體阻滯劑，比如坦索羅辛。③死亡：前列腺穿刺活檢導(dǎo)致的死亡是非常罕見(jiàn)的，絕大多數(shù)死亡由感染性休克導(dǎo)致。加拿大一組報(bào)道指出前列腺穿刺活檢后30天死亡率為0.09%[29]。

專家共識(shí)推薦:前列腺穿刺術(shù)可能出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射、急性尿潴留及下尿路癥狀等，這些并發(fā)癥多不會(huì)造成嚴(yán)重不良后果，且發(fā)生率不高，給予對(duì)癥處理后能有效緩解。

2.4特殊人群處理代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)是指人體的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等物質(zhì)發(fā)生代謝紊亂的病理狀態(tài)，是一組復(fù)雜的代謝紊亂癥候群。包括中心性肥胖、胰島素抵抗、血脂異常和高血壓等，在60～69歲人群中MS發(fā)生率高達(dá)43.5%[30]。2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)(Chinese Diabetes Society，CDS)提出國(guó)人MS診斷標(biāo)準(zhǔn)；2007年中國(guó)成人血脂異常防治指南在2004年CDS建議基礎(chǔ)上對(duì)MS的分組量化指標(biāo)中進(jìn)行修訂，具備以下3項(xiàng)或更多即可診斷MS：①腹部肥胖，腰圍男性>90 cm，女性>85 cm；②空腹血甘油三酯(TG)≥1.7mmol/L；③空腹血高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L；④血壓≥130/85 mmHg；⑤空腹血糖≥6.1 mmol/L或糖負(fù)荷后2 h血糖≥7.8 mmol/L或有糖尿病史[31]。MS與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和Ⅱ型糖尿病直接相關(guān)。在一項(xiàng)前瞻性研究中分析MS與前列腺穿刺術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MS患者行經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢感染并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較非MS患者增加3.4倍[32]。

對(duì)需行前列腺穿刺術(shù)的患者應(yīng)重視是否伴有MS，穿刺前詢問(wèn)患者有無(wú)糖尿病、高血壓、高血脂病史以及檢查有無(wú)中心性肥胖，并在病史中予以記錄。對(duì)于糖尿病血糖控制良好者可行前列腺穿刺活檢，專家建議如血糖波動(dòng)較大，應(yīng)予邀請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診，調(diào)整降糖藥物的劑型或劑量。對(duì)伴有MS患者行前列腺穿刺應(yīng)采?。孩龠x擇合理抗生素，如高?；颊叽┐糖靶兄蹦c拭子培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果給予敏感抗生素；②糾正血糖；③改變活檢路徑，如經(jīng)會(huì)陰途徑等，術(shù)后應(yīng)重視對(duì)該類患者進(jìn)行密切隨訪和評(píng)估并發(fā)癥。

專家共識(shí)推薦:MS是一組復(fù)雜的代謝紊亂癥候群，可明顯增加前列腺穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)重視MS患者所受到的基礎(chǔ)疾病影響，認(rèn)真詢問(wèn)肥胖、糖尿病、高血壓、高血脂病史，對(duì)MS患者行前列腺穿刺應(yīng)采?。哼x擇敏感抗生素、控制血糖、改用經(jīng)會(huì)陰穿刺途徑等，并重視對(duì)該類患者進(jìn)行密切隨訪和評(píng)估并發(fā)癥。

編輯和執(zhí)筆專家(按姓氏拼音排序)

畢建斌 中國(guó)醫(yī)大第一醫(yī)院泌尿外科

白遵光 廣東省中醫(yī)院泌尿外科

陳興發(fā) 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科

董柏君 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿外科

姜 華 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院泌尿外科

路惠茹 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科

李永紅 中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科

王志華 武漢同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科

汪 維 南京鼓樓醫(yī)院泌尿外科

曾 浩 四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科

參與審稿和討論專家(按姓氏拼音排序)

種 鐵 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科

高 旭 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院泌尿外科

賀大林 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科

侯 智 青海大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科

李培軍 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院泌尿外科

梁朝朝 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科

邰 勝 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科

王養(yǎng)民 蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院泌尿外科

王玉杰 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科

王勤章 石河子大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科

王志平 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科

田俊強(qiáng) 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科

撒應(yīng)龍 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院泌尿外科

宋魯杰 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院泌尿外科

謝 弘 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院泌尿外科

張 炯 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院泌尿外科