老年人口醫(yī)療護(hù)理服務(wù)可及性測算模型構(gòu)建及應(yīng)用

王立劍 鳳 言 葉小剛

(西安交通大學(xué)公共政策與管理學(xué)院，陜西 西安 710049)

老年人口是疾病多發(fā)人群。60歲及以上人口處于生病高峰期〔1〕，其生活自理能力下降，患病率增加，慢性病頻發(fā)，殘疾或因病致殘人數(shù)增多。已有研究表明，處于疾病譜前列的心血管病、腦血管病、惡性腫瘤及呼吸系統(tǒng)疾病與年齡有顯著正相關(guān)〔2〕。特別是我國65周歲及以上人口超過1.32億；74.1%不同程度存在各種疾病問題，其中50.6%患有慢性疾病，需長期服藥〔3〕。

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性是國內(nèi)外學(xué)者普遍關(guān)心的熱點(diǎn)問題。Andersen〔4〕較早從環(huán)境因素、人群特征、衛(wèi)生行為、健康結(jié)果等維度提出了衛(wèi)生服務(wù)可及性的分析框架；Aday等〔5〕構(gòu)建的衛(wèi)生服務(wù)可及性分析框架是在政策目標(biāo)指導(dǎo)下，通過對醫(yī)療衛(wèi)生體系與高危人群特征的輸入，產(chǎn)出實(shí)際服務(wù)利用與消費(fèi)者服務(wù)滿意度等結(jié)果。之后大多沿用Andersen〔4〕構(gòu)建的可及性分析框架，延伸新領(lǐng)域、引進(jìn)新技術(shù)開展實(shí)證研究。苗艷青〔6〕、楊清紅〔7〕對我國農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源配置和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性進(jìn)行了調(diào)查研究；萬國威〔8〕以殘疾人為研究對象測算其所應(yīng)享受的福利項(xiàng)目可及性；此外，聚類分析、多元回歸、Logistics回歸等方法普遍被應(yīng)用到可及性問題的研究中。本研究以現(xiàn)有研究文獻(xiàn)為基礎(chǔ)，采用精算建模法構(gòu)建醫(yī)療護(hù)理服務(wù)可及性測算模型，并以江蘇省為例開展實(shí)證研究。

1 對象與方法

1.1一般資料 2014年8月9～29日，課題組在南京市、蘇州市、徐州市開展了為期20 d的社會調(diào)查，對1 923名60歲及以上人口、68名社區(qū)工作人員、70名養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員、41名失能老年人家庭照顧者進(jìn)行了訪問式問卷調(diào)查，對47名省、市、區(qū)三級民政部門、機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、社區(qū)負(fù)責(zé)人訪談。通過社會調(diào)查，獲得了包括老年人基本信息、老年人身體狀況、失能老年人生活自理狀況、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)供給現(xiàn)狀、社區(qū)與機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)可及性狀況、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求現(xiàn)狀等類別的142個(gè)指標(biāo)的微觀數(shù)據(jù)。

1.2概念界定 醫(yī)療護(hù)理服務(wù)可及性是測量一個(gè)地區(qū)醫(yī)療護(hù)理資源配置是否合理及受眾經(jīng)濟(jì)能力是否能夠負(fù)擔(dān)的指標(biāo)。醫(yī)療護(hù)理服務(wù)可及性主要考慮兩個(gè)因素：一是醫(yī)療護(hù)理服務(wù)資源的數(shù)量、質(zhì)量及其時(shí)空配置情況；二是為了獲取或享受醫(yī)療護(hù)理服務(wù)資源所付出的時(shí)間、空間、機(jī)會等成本〔9〕。一般而言，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)可及性所涉及的要素涵蓋是否支付的起、容易獲得、可供訪問、具備適應(yīng)性、具備可接受性5個(gè)方面?；诖耍狙芯堪牙夏耆丝卺t(yī)療護(hù)理服務(wù)可及性界定為：老年人口實(shí)際享受的醫(yī)療護(hù)理目標(biāo)資源的數(shù)量和質(zhì)量及其為獲取這些資源付出的時(shí)間、經(jīng)濟(jì)成本。

1.3評價(jià)維度 關(guān)于老年人口醫(yī)療護(hù)理服務(wù)可及性的具體指標(biāo)，現(xiàn)有研究尚未達(dá)成統(tǒng)一結(jié)論〔10，11〕。本研究借鑒張思鋒等〔12〕研究，把老年人口醫(yī)療護(hù)理服務(wù)可及性分解為時(shí)間可及性、經(jīng)濟(jì)可及性和空間可及性3個(gè)維度。

2 結(jié) 果

2.1以社會調(diào)查數(shù)據(jù)和公開統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，參數(shù)設(shè)定如下：

2.1.1測算區(qū)間 考慮到模型的有效性及政策制定的周期性，以“十三五”期末2020年為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，測算2015～2020年老年人口醫(yī)療護(hù)理服務(wù)可及性。

2.1.2年次均住院費(fèi)用 2009～2013年，我國醫(yī)院住院病人人均住院費(fèi)用為5 684.0、6 193.8、6 632.2、6 980.4、7 442.3元，年均增長5.54%。以此速度設(shè)定2015～2020年我國年次均住院費(fèi)用。

2.1.3個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用和年人均門診費(fèi)用 假設(shè)個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用中主要為個(gè)人門診費(fèi)用與個(gè)人住院費(fèi)用，以2000～2013年數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，利用時(shí)間序列預(yù)測法預(yù)測2015～2020年個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用和年人均門診費(fèi)用。

2.1.4自我治療月平均費(fèi)用 根據(jù)社會調(diào)查數(shù)據(jù)，老年人口月平均自我治療費(fèi)用為173.46元。以2000～2013年個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用支出平均增長率10.34%為依據(jù)，預(yù)測測算區(qū)間內(nèi)自我治療月平均費(fèi)用。

2.1.5老年居民年平均收入 調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，老年居民平均月收入為27 555.6元/年。根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局公布的數(shù)據(jù)，2004～2013年我國城鄉(xiāng)居民收入年均增長速度為12.66%，企業(yè)職工退休養(yǎng)老金增長速度為10%；考慮到老年人口多數(shù)已經(jīng)退休，沒有穩(wěn)定的工資收入，且多數(shù)老年居民參加城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)，其養(yǎng)老金增長緩慢，因此，老年居民收入增長速度設(shè)定為8%。

2.1.6住院率 參照張思鋒等〔12〕的研究成果，將年住院率設(shè)定為5.43%，并假設(shè)在目標(biāo)區(qū)間內(nèi)不變。

2.1.7時(shí)間可及性和空間可及性相關(guān)參數(shù) 根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)可得表1和表2。

2.2測算結(jié)果 將參數(shù)設(shè)定的結(jié)果帶入式2、4、6，計(jì)算得到2015～2020年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性指數(shù)為6.01、6.14、6.30、6.51、6.76、7.37；空間可及性指數(shù)為0.23；時(shí)間可及性指數(shù)為0.22。

表1 空間可及性相關(guān)參數(shù)

表2 時(shí)間可及性相關(guān)參數(shù)

3 討 論

本文顯示，2015～2020年我國老年人口醫(yī)療護(hù)理服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性緩慢提高。經(jīng)濟(jì)可及性反映了老年人口人均收入與人均醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用的比例關(guān)系，數(shù)值越大，說明醫(yī)療護(hù)理服務(wù)越具有可及性。老年人口醫(yī)療護(hù)理服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性提高的主要原因是老年人口收入水平的增長。老年人口的主要收入來源是養(yǎng)老金，養(yǎng)老金發(fā)放額度直接決定其是否有經(jīng)濟(jì)能力享受醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。2007～2012年，我國企業(yè)職工養(yǎng)老金年均增長率為13.22%；自2014年7月開始城鄉(xiāng)居民基礎(chǔ)養(yǎng)老金從55元/月提高到70元/月?？梢灶A(yù)見，2015～2020年我國養(yǎng)老金水平將持續(xù)增長。另一方面，抑制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長也有助于經(jīng)濟(jì)可及性的提高。測算數(shù)據(jù)顯示，2014～2020年年次均住院費(fèi)年平均增速為4.73%，低于收入增長水平；年人均門診費(fèi)用將出現(xiàn)回落，降至2020年的1 591.04元。老年人口收入水平的增長與醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用的合理回落必將帶來醫(yī)療護(hù)理服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性的提高。

空間可及性和時(shí)間可及性反映了老年人口獲得醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的空間、時(shí)間實(shí)際值與空間、時(shí)間期望值之間的比例關(guān)系?？臻g可及性和時(shí)間可及性指數(shù)越大，說明越具有可及性。從總體來看，我國老年人口醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的空間可及性與時(shí)間可及性較低，均不足1/4。因此，繼續(xù)完善社區(qū)或村莊基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，增加醫(yī)療護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量，改善老年居民赴衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的交通狀況，縮短老年人用在路途上的時(shí)間。另一方面，這一測算結(jié)果也說明“新醫(yī)改”并沒有從根本上解決老百姓“看病難，看病貴”的問題，改善基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)條件、提升服務(wù)能力仍具有緊迫性。

老年人口醫(yī)療護(hù)理服務(wù)可及性指數(shù)是評價(jià)老年人口“看病貴、看病難”程度的重要指標(biāo)。

為了穩(wěn)步提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)可及性，本研究建議：第一，提高老年人口的經(jīng)濟(jì)收入水平?，F(xiàn)行城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老金制度提供的保障水平仍較低，不能滿足老年人口的基本生活需求。建議針對城鄉(xiāng)居民加速提高養(yǎng)老金發(fā)放水平，以高于城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老金增長速度及國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度的增長率，盡快提高城鄉(xiāng)老年居民收入水平。第二，控制醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用的不合理增長。建議逐步建立以供給方式為主的支付體系，對于老年人接觸最多的基層社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)，采取按人頭付費(fèi)的方式；同時(shí)建立醫(yī)保人員輪崗制度監(jiān)察費(fèi)用的不合理增長。第三，進(jìn)一步增強(qiáng)基層醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。提高農(nóng)村地區(qū)和城市社區(qū)醫(yī)務(wù)人員從業(yè)素質(zhì)，提高城鄉(xiāng)基層醫(yī)院服務(wù)水平，使老年人口的多數(shù)疾病能夠在基層醫(yī)院得到解決。