七氟烷對老年重癥肌無力患者神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能的影響

劉 佳 白 蕓 陳 晶 劉志奇 陳和偉 邱延偉 耿 楠 李素芳

(石家莊市第一醫(yī)院麻醉科 河北省重癥肌無力醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

體外研究〔1〕及動物實驗〔2〕證明了吸入性麻醉劑對神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能有抑制作用。同時也有報道〔3〕顯示，吸入性麻醉劑在人體中能增強(qiáng)非去極化肌松藥的藥效，延長藥物時效。老年重癥肌無力(MG)患者本身對非去極化肌松藥異常敏感，因此對老年MG患者使用吸入性麻醉劑時，需要格外注意藥物對神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能的影響。已有學(xué)者研究了氟烷及異氟烷對MG患者的神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)作用的影響，七氟烷因其較低的血氣分配系數(shù)和脂血分配系數(shù)更適合作為老年MG患者的吸入性麻醉劑〔4〕；然而目前鮮有七氟烷對老年MG患者神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能影響的研究。本研究使用4個成串刺激(TOF)描記肌電圖來探討七氟烷對老年MG患者神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 石家莊市第一醫(yī)院行麻醉手術(shù)治療的患者根據(jù)患病情況分為MG組(13例)及對照組(20例)，其中MG組診斷均符合2011年《中國重癥肌無力診斷和治療專家共識》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。并且根據(jù)麻醉誘導(dǎo)后基線處每串刺激的第4個肌顫搐(T4)與每串刺激的第1個肌顫搐(T1)的比值(T4/T1)的不同將MG組分為無衰減MG組(9例)與衰減MG組(4例)。對照組為因其他疾病進(jìn)行擇期手術(shù)的患者20例，均排除了神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病，且美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級。老年MG患者的分型均為全身型MG，術(shù)前均持續(xù)進(jìn)行原有的藥物治療。手術(shù)前，無衰減MG組1例和衰減MG組3例患者接受了溴吡斯的明治療。無衰減MG組全部患者及衰減MG組中3例術(shù)前接受了潑尼松龍治療。10例MG患者血清乙酰膽堿受體抗體滴度檢測呈陽性，其中無衰減MG組7例，衰減MG組3例。無衰減MG組及衰減MG組服用溴吡斯的明及潑尼松龍情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且在血清乙酰膽堿受體抗體滴度方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。各組性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 各組一般資料

1.2麻醉方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)開放上肢靜脈通路，使用乳酸鹽林格氏液7～8 ml·kg-1·h-1擴(kuò)容，根據(jù)生理需要量及術(shù)中體液損失情況進(jìn)行補液。使用丙泊酚1～2 mg/kg，枸櫞酸芬太尼2～5 μg/kg，咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。給予5 min面罩吸氧后，在表面麻醉且不使用肌松藥情況下進(jìn)行氣管插管。機(jī)械通氣時調(diào)整潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2，保持呼氣末二氧化碳分壓30～35 mmHg。麻醉手術(shù)全程使用加熱毯維持患者體溫36.0℃以上。每5 min進(jìn)行一次無創(chuàng)血壓監(jiān)測，當(dāng)血壓下降超過20%基礎(chǔ)血壓時，靜脈注射多巴胺或去甲腎上腺素，維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定。

1.3評估指標(biāo) 常規(guī)進(jìn)行血氧飽和度、心電圖、無創(chuàng)動脈血壓、呼吸、心率監(jiān)測。神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測通過上肢放置肌松監(jiān)測儀進(jìn)行監(jiān)測，采用TOF刺激制動的前臂尺神經(jīng)，觀察記錄拇內(nèi)收肌顫搐的肌電圖，刺激電流為70 mA，頻率2 Hz，波寬0.2 ms，串間間隔20 s。記錄TOF和T1 T4/T1，在患者麻醉誘導(dǎo)意識喪失后即刻進(jìn)行基線對照值校準(zhǔn)。麻醉開始后即刻進(jìn)行基線處T1和T4/T1測量。麻醉開始前30 min給予1.7%(1.0 mmol/L)七氟烷，而后30 min升高七氟烷濃度至2.5%(1.5 mmol/L)。根據(jù)患者血壓、心率及手術(shù)進(jìn)展情況調(diào)整術(shù)中七氟烷濃度，維持腦電雙頻譜指數(shù)45～55。分別觀察各組麻醉開始時(t0)、給予30 min 1.7%七氟烷后(t1)、給予30 min 2.5%七氟烷后(t2)、患者蘇醒后(t3) 的T1和T4/T1，評價患者的神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行單因素方差分析、Scheffe法檢驗。

2 結(jié) 果

在t0～t3時刻，衰減MG組T4/T1均明顯低于其他兩組(P<0.05)。在開始使用七氟烷進(jìn)行麻醉后，3組患者T4/T1均隨七氟烷濃度的提高而下降，t2時刻與t0時刻比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，t3時刻所有患者T4/T1均有所恢復(fù)，與t0時刻差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。給予七氟烷后，3組T1均隨七氟烷濃度的升高而降低，達(dá)t2時刻與t0時刻差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在t1、t2時刻，衰減MG組的T1均顯著低于其他兩組(P<0.05)。見表3?；颊呔窗l(fā)生麻醉相關(guān)并發(fā)癥，且在手術(shù)后達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)并成功拔管。

表2 各組T4/T1比較

與衰減MG組比較：1)P<0.05；與t0時比較：2)P<0.05；下表同

表3 各組T1比較

3 討 論

流行病學(xué)研究顯示，60%的MG患者伴有胸腺發(fā)育不良或者胸腺增生，40%～90%的MG患者經(jīng)過胸腺切除術(shù)后，臨床癥狀可得到明顯改善〔3〕。目前胸腺切除術(shù)為治療MG的主要方法。然而，老年MG患者對中、短效非去極化肌松藥異常敏感，目前對于如何安全、有效地對老年MG患者進(jìn)行麻醉仍存在爭議。

研究顯示，吸入性麻醉劑對非去極化肌松藥的藥效有協(xié)同作用，能使其作用時效延長〔3〕。Saitoh等〔5〕對1.0 mmol/L的氟烷、異氟烷、恩氟烷、七氟烷進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，該類藥可使非去極化肌松藥的藥效增強(qiáng)，這種增強(qiáng)效果在不同吸入性麻醉劑之間有所差別。Paul等〔6〕研究也發(fā)現(xiàn)，異氟烷和七氟烷可以增強(qiáng)非去極化肌松藥對煙堿乙酰膽堿受體的阻斷作用。七氟烷是一種新型吸入性麻醉藥，其血氣分配系數(shù)和脂血分配系數(shù)較低，對于血液循環(huán)功能影響較小，易于調(diào)節(jié)和控制麻醉深度，并且具有一定的肌松作用，使其在麻醉學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用越來越多，尤其適用于老年MG患者的麻醉。目前國內(nèi)對使用肌松監(jiān)測儀對患者神經(jīng)肌肉傳遞功能的監(jiān)測并不普及，麻醉醫(yī)師大多都是根據(jù)臨床經(jīng)驗(呼之睜眼、抬頭5 s、握拳有力)評估患者肌張力的恢復(fù)情況來決定是否拔管。鄭暉等〔7〕報道在沒有應(yīng)用肌松監(jiān)測時，使用維庫溴銨進(jìn)行麻醉，術(shù)后殘余肌松(T4/T1<0.70)的發(fā)生率高達(dá)39.13%。Fuchs-Buder等〔8〕研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后肌松殘余會導(dǎo)致患者出現(xiàn)低氧血癥、呼吸功能受限、肺活量下降、蘇醒延遲等不良情況。McCaul等〔9〕研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后殘余肌松是引起術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥最常見的原因，使患者術(shù)后發(fā)生呼吸抑制的危險性增加。由于老年人生理功能下降，藥物在體內(nèi)的清除代謝率降低，并且加之老年患者體內(nèi)水含量相對減少，致使藥物的分布容積變小。使用肌松藥時更容易發(fā)生肌松殘余。張麗峰等〔10〕研究發(fā)現(xiàn)，在使用臨床評估方法進(jìn)行氣管拔管時，老年人的術(shù)后肌松殘余發(fā)生率明顯高于青壯年。而在肌松監(jiān)測下進(jìn)行氣管拔管，老年人術(shù)后肌松殘余的發(fā)生率從30%降至5%。因此對于老年患者麻醉建議使用肌松監(jiān)測儀。

Mann等〔11〕研究證明，麻醉前T4/T1<0.9的MG患者與T4/T1≥0.9的MG患者相比，非去極化肌松藥的敏感性更高，并且建議對MG患者的神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測應(yīng)該提前至麻醉開始前。同樣當(dāng)使用吸入性麻醉劑時，患者所需要的非去極化肌松藥的劑量也減小〔3〕。研究顯示〔12〕，七氟烷比其他吸入性麻醉劑(如氟烷和異氟烷)能明顯增強(qiáng)非去極化肌松藥的藥效。因此，當(dāng)老年MG患者同時使用非去極化肌松藥和七氟烷時應(yīng)格外小心，特別是麻醉前T4/T1<0.9時。本研究顯示，麻醉前T4/T1在某種程度上可以預(yù)測七氟烷對老年MG患者神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)抑制作用的程度。目前通過現(xiàn)有的臨床指標(biāo)，如病程、Osserman分級情況、潑尼松龍使用情況、血清乙酰膽堿受體抗體滴度，很難對老年MG患者的神經(jīng)肌肉功能進(jìn)行預(yù)測。本研究中，當(dāng)t0處T4/T1<0.9時，七氟烷對此類老年MG患者的神經(jīng)肌肉傳遞功能的抑制作用明顯增強(qiáng)，提示對于這類老年MG患者的麻醉需要格外注意。本研究顯示，當(dāng)給予1.5 mmol/L的七氟烷時，3組患者的T4/T1比值均較t0明顯下降，這與Caldwell等〔13〕的研究結(jié)果相似。同樣在本研究中，T1同樣表現(xiàn)出隨著七氟烷濃度的提高而下降的趨勢。然而，研究認(rèn)為〔14〕，T1在麻醉誘導(dǎo)后在不同個體會發(fā)生不同程度的改變，并且與多種因素相關(guān)，如被檢部位肌肉所處環(huán)境溫度的改變、中心體溫的改變和前臂位置的改變，目前無法將這些混雜因素排除，因此很難通過T1來反映七氟烷對老年MG患者神經(jīng)肌肉傳遞功能影響。當(dāng)停止給予七氟烷后，各組T4/T1均有所恢復(fù)，且在手術(shù)后成功拔管，這也許有賴于七氟烷較低的血氣分配系數(shù)和脂血分配系數(shù)，使其具有良好的麻醉可控性，這也證明了七氟烷可以安全、有效地用于老年MG患者的麻醉。