重復(fù)經(jīng)顱磁刺激結(jié)合針灸療法對(duì)改善腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的影響

于同月 鄭勝哲

(延邊大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 ，吉林 延吉 133000)

認(rèn)知功能障礙是腦卒中患者的常見并發(fā)癥，發(fā)病率為50%～70%。出血性、缺血性腦卒中均容易導(dǎo)致患者大腦皮層的功能和結(jié)構(gòu)異常，從而引發(fā)認(rèn)知功能障礙。針灸療法對(duì)改善腦卒中患者認(rèn)知功能障礙有效，且副作用小。經(jīng)顱磁刺激(TMS)是一種新興的電生理技術(shù)，其原理是通過顱外加一定強(qiáng)度之時(shí)變磁場(chǎng)，以誘發(fā)顱內(nèi)時(shí)變感應(yīng)電場(chǎng)產(chǎn)生感應(yīng)電流，從而刺激、激活大腦皮層的神經(jīng)元軸突和調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮度，最終達(dá)到治愈或改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的目的。TMS的刺激模式可以分為單脈沖、雙脈沖和重復(fù)脈沖等〔1〕。其中，檢測(cè)單脈沖和雙脈沖主要用于診斷檢測(cè)，而重復(fù)脈沖則對(duì)神經(jīng)疾病的臨床治療具有良好應(yīng)用前景。重復(fù)TMS(rTMS)具有無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)、衰減少、操作簡(jiǎn)便、安全有效等〔2〕優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合針灸療法，對(duì)改善腦卒中患者認(rèn)知功能障礙有明顯作用。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 延邊大學(xué)中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2016年8月至2017年12月收治的60例腦卒中認(rèn)知功能障礙患者，男34例，女26例，年齡47～78〔平均(63.84±1.55)〕歲。病程2～13〔平均(9.88±2.54)〕w，所有患者經(jīng)磁共振成像(MRI)或者CT確診為腦卒中。患者蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)分均<20分，日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)分均<40分?；颊唠S機(jī)分為觀察組30例和對(duì)照組30例。觀察組男18例，女12例，年齡(63.77±2.05)歲，病程為(9.81±2.34)w，MoCA評(píng)分為(13.94±2.82)分，ADL評(píng)分為(38.26±8.77)分。對(duì)照組男16例，女14例，年齡(64.04±1.83)歲，病程(9.93±1.94)w,MoCA評(píng)分為(13.64±2.68)分，ADL評(píng)分為(39.08±10.22)分。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 對(duì)照組：常規(guī)治療主要包括藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練兩方面?；A(chǔ)藥物治療：改善微循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及改善認(rèn)知功能等的相關(guān)藥物；康復(fù)訓(xùn)練：姿勢(shì)常規(guī)擺放，平衡步態(tài)訓(xùn)練，異常姿勢(shì)控制，上肢、站立功能訓(xùn)練，體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，日常生活活動(dòng)訓(xùn)練等。每次4 h，每周5次，20次為1個(gè)療程。觀察組：在常規(guī)療法基礎(chǔ)上使用rTMS結(jié)合針灸療法。針灸療法：取穴以督脈、足少陽(yáng)及足少陰經(jīng)穴為主。取32號(hào)5.00 cm(1.5寸)毫針消毒備用。百會(huì)、神庭、四神聰三穴消毒后，針與頭皮呈30°角刺入，入深1.67～5.00 cm(0.5～1.5寸)，達(dá)帽狀腱膜下層。然后用抽提或捻轉(zhuǎn)等手法，得氣后留針30 min〔3〕。同時(shí)用CCY-Ⅰ型rTMS(武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司)對(duì)患者左額葉背外側(cè)區(qū)域施以重復(fù)刺激治療，頻率為15 Hz，刺激時(shí)長(zhǎng)2 s，重復(fù)間隔時(shí)長(zhǎng)20 s，治療時(shí)間15 min。每天1次，每周5次，20次為1個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療1個(gè)療程后，使用MoCA和ADL評(píng)估量表對(duì)兩組認(rèn)知功能改善情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。MoCA量表評(píng)估內(nèi)容包括定向(ORT)、視空間與執(zhí)行功能(EF)、命名(NAM)、記憶(MEM)、注意力(ATT)、語(yǔ)言(LANG)和抽象能力(ABS)7項(xiàng)，滿分為30分，總分<26分則視為有認(rèn)知功能障礙。其中，18分<總分<26分為輕度認(rèn)知功能障礙，10分≤總分≤18分為中度認(rèn)知功能障礙，總分<10分為重度認(rèn)知功能障礙。測(cè)量偏差矯正：如果患者受教育年限<12分，則加總時(shí)多加1分予以矯正，但不得超過30分。ADL評(píng)分滿分為100分，總分100分為完全自理，總分>60分為基本自理，40分<總分≤60分為部分自理，20分<總分≤40分為極不自理，總分≤20分為完全不能自理。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS19.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

對(duì)照組治療前后的MoCA和ADL評(píng)分相比具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，但觀察組患者治療前后MoCA和ADL評(píng)分相比更具顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)，同時(shí)兩組治療后MoCA和ADL評(píng)分相比也有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表1，表2。

表1 兩組MoCA評(píng)分比較(分，

表2 兩組ADL評(píng)分比較(分，

3 討 論

按照傳統(tǒng)中醫(yī)理論，腦卒中發(fā)生認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥的主要病因是外邪入中經(jīng)絡(luò)，氣血痹阻，瘀阻清竅〔4〕。根據(jù)生物信息學(xué)和神經(jīng)生物學(xué)的最新進(jìn)展，人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)可以類比為一種信息傳遞系統(tǒng)。對(duì)于腦卒中這種腦損傷所導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙，大腦皮層的有關(guān)功能和結(jié)構(gòu)必然發(fā)生異常。認(rèn)知功能障礙形成的主要原因是大腦認(rèn)知模塊之間的信息傳遞出現(xiàn)異常(即功能異常)，或者是某些模塊結(jié)構(gòu)受損(即結(jié)構(gòu)異常)，無(wú)法形成神經(jīng)通路，人體自發(fā)信息反饋機(jī)制被抑制，從而影響人的認(rèn)知功能。

針灸療法通過針刺刺激激活大腦皮層的相關(guān)功能，重啟系統(tǒng)的自我糾錯(cuò)機(jī)制，強(qiáng)化人體的自我康復(fù)模式。本文針灸療法取督脈穴位，針刺百會(huì)、神庭和四神聰。從古文獻(xiàn)《太平圣惠方》來(lái)看，百會(huì)主“頭目眩痛、少心力、忘前失后、心神恍惚”，神庭主“癲不識(shí)人、目不識(shí)人、頭風(fēng)鼻淵、流涕不止、頭痛目淚、驚不安寢”，四神聰主“頭風(fēng)目眩、狂亂風(fēng)癇”。從現(xiàn)代解剖學(xué)來(lái)看，百會(huì)和四神聰均處帽狀腱膜中，神庭于左右額肌之交界處。百會(huì)匯集了左右顳淺動(dòng)、靜脈吻合網(wǎng)和枕大神經(jīng)及額神經(jīng)的分支；神庭布有額動(dòng)、靜脈的分支和額神經(jīng)的分支；四神聰不僅匯聚有枕動(dòng)、靜脈，顳淺動(dòng)、靜脈的頂支和眶上動(dòng)、靜脈的吻合網(wǎng)，還有枕大神經(jīng)、耳顳神經(jīng)及眶上神經(jīng)的分支。即百會(huì)、神庭、四神聰?shù)难ㄎ凰巺^(qū)域存在著大部分主控認(rèn)知功能的動(dòng)脈神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，以針灸療法刺激之，必能改善腦部血液循環(huán)，激活大腦皮層的相關(guān)結(jié)構(gòu)功能，修復(fù)神經(jīng)通路，重建大腦認(rèn)知模塊之間的信息傳遞網(wǎng)絡(luò)。

TMS基本原理是對(duì)大腦皮質(zhì)施加時(shí)變磁場(chǎng)產(chǎn)生感應(yīng)電流，通過時(shí)變電流改變大腦皮質(zhì)中神經(jīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位，以達(dá)到影響大腦內(nèi)部代謝及神經(jīng)電活動(dòng)的作用。這一技術(shù)早期主要用于大腦皮質(zhì)的神經(jīng)分布、興奮性和皮質(zhì)內(nèi)連接等探索性研究，但在中樞神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的探查中也有大量應(yīng)用〔5～7〕。此后，TMS創(chuàng)新用于腦卒中恢復(fù)治療，臨床效果明顯。如用于腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙，磁刺激可以降低神經(jīng)突觸的傳導(dǎo)閾值，激活或重建患者的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路。根據(jù)刺激頻率，TMS可以分為低頻刺激和高頻刺激。低頻刺激的頻率≤1 Hz，主要作用就是抑制皮質(zhì)的興奮性，主要應(yīng)用于腦外傷或出血性腦卒中導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)障礙和失語(yǔ)癥。通過低頻重復(fù)磁刺激，可以改善大腦皮層的腦血流，調(diào)節(jié)神經(jīng)突觸功能，促進(jìn)神經(jīng)突觸再生，有助于患者運(yùn)動(dòng)功能和語(yǔ)言功能恢復(fù)〔8～10〕。同時(shí)，還有臨床報(bào)道用于治療失眠癥和特發(fā)性面神經(jīng)炎〔11，12〕的案例。高頻刺激的頻率≥5 Hz，主要作用就是提高皮質(zhì)的興奮性，臨床主要應(yīng)用于認(rèn)知功能障礙和抑郁癥〔13〕。

本文用rTMS結(jié)合針灸療法治療腦卒中認(rèn)知功能障礙，效果明顯。一方面，針灸療法能夠調(diào)整局部腦區(qū)的物質(zhì)和功能代謝，恢復(fù)毛細(xì)血管的微循環(huán)，改善腦缺血再灌注。這已為鄭蘇等〔14〕用磁共振波譜分析和神經(jīng)元特異性烯醇酶檢測(cè)所證明。另一方面，rTMS可以調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮性，從而影響腦神經(jīng)功能〔15〕。進(jìn)而可以促進(jìn)神經(jīng)突觸的調(diào)整和發(fā)育，影響多種神經(jīng)遞質(zhì)傳遞，最后激活大腦皮層功能結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)的重建。這已為郭磊等〔16，17〕實(shí)驗(yàn)研究所證明，通過磁刺激穴位，腦功能網(wǎng)絡(luò)的拓?fù)湫再|(zhì)會(huì)發(fā)生改變，增強(qiáng)了腦網(wǎng)絡(luò)各通道之間的連接強(qiáng)度。而根據(jù)李文文等〔18～20〕，磁刺激或針刺內(nèi)關(guān)穴、足三里等穴，都有類似的腦功能效果，足見磁刺激與針灸療法是互補(bǔ)的。二者結(jié)合使用，能夠達(dá)成更理想的效果，充分改善患者的認(rèn)知功能障礙，提高患者生活質(zhì)量〔21〕。盡管如此，溶栓、清除自由基、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、康復(fù)訓(xùn)練等常規(guī)治療還是必要的，畢竟，相互結(jié)合才是最優(yōu)方案。