術(shù)后早期炎癥性腸梗阻的中西醫(yī)結(jié)合治療案例舉偶

謝鑫鋒 王莉君

【摘 要】對(duì)術(shù)后早期炎性腸梗阻的概念、發(fā)病機(jī)理進(jìn)行闡述，中醫(yī)的病機(jī)、病位的分析闡述，采取中西醫(yī)結(jié)合療法在西醫(yī)治療的同時(shí)與臨床上針對(duì)病人的證癥進(jìn)行辨證分型，和中醫(yī)藥的治療取得很好的療效，并舉治療案例報(bào)道。

【關(guān)鍵詞】術(shù)后早期炎性腸梗阻；中醫(yī)病機(jī)；病位；辨證分型

【中圖分類號(hào)】R2.031 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）09--02

術(shù)后早期炎性腸梗阻系指腹部手術(shù)后早期（一般指術(shù)后2周），由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出形成的一種機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的粘連性腸梗阻。特點(diǎn)表現(xiàn)以無菌性炎癥、無絞窄、術(shù)后恢復(fù)短暫的排氣、排便甚至恢復(fù)飲食后再次出現(xiàn)梗阻癥狀。黎介壽于1995年首次提出術(shù)后早期炎性腸梗阻的概概念⑴，但至今仍為臨床醫(yī)師的治療腸梗阻的盲區(qū)。西醫(yī)的治療主要包括禁食、胃腸減壓、抑制消化液分泌（生長抑素應(yīng)用）、糾正酸堿、水電解質(zhì)失衡、監(jiān)測生命體征、營養(yǎng)支持（腔靜脈置管與全腸外營養(yǎng)支持治療 非蛋白熱卡—100～145kj/kg/d，其中30%～50%的熱卡由脂肪提供，氮量0.25～0.30g/kg/d，非蛋白熱卡與氮比418kj/g，）⑵，應(yīng)用小劑量腎上腺皮質(zhì)激素等。除非出現(xiàn)腸絞窄及腸壞死等嚴(yán)重的并發(fā)癥，一般不行手術(shù)治療。本病屬于中醫(yī)學(xué)“積聚”“腸結(jié)”等癥范疇，術(shù)后早期炎癥性腸梗阻的中醫(yī)治療，中醫(yī)藥可明顯減輕腸壁水腫促進(jìn)梗阻緩解。王毛毛在中藥外敷治療粘連性腸梗阻的臨床研究中采取局部辨證法采用“溫陽散寒、行氣通腑”的治則自創(chuàng)“溫陽行氣通腑方”進(jìn)行穴位貼敷法，取得良好的療效。馬田田在中西醫(yī)結(jié)合治療粘連性腸梗阻中聯(lián)合中藥“腸梗阻通下湯”經(jīng)胃管注入和灌腸治療文中結(jié)論以西醫(yī)治療為主，中醫(yī)治療為輔的治療方案對(duì)粘連性腸梗治療效果顯著。經(jīng)上大量文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)，我們?cè)谂R床上結(jié)合西醫(yī)的病理病機(jī)和臨床表現(xiàn)采用中醫(yī)的辨證方法，分析其病機(jī)系因于手術(shù)創(chuàng)傷致瘀血留滯腸道，腸襻腸粘膜水腫，腸管組織間炎性的粘連，致通降失調(diào)發(fā)病，或?yàn)槭中g(shù)和術(shù)后禁食致內(nèi)有所傷，中州氣血運(yùn)行受阻，或?yàn)檩斠核畾鈧捌㈥?，為正虛邪?shí)之證，或?yàn)榧嬗蟹尾≌撸闻c大腸相表里，肺氣失宣發(fā)肅降，影響三焦的水道通調(diào)，小腸的泌別清濁的功能，故本病與大腸、脾、肺、三焦病位有關(guān)，中醫(yī)認(rèn)為腸為六腑之一，“傳化物而不藏”以通為用，以降為順，故治療以行氣降氣、利水通便為宜。

我們?cè)谂R床中對(duì)發(fā)生術(shù)后早期炎性腸梗阻者發(fā)病表現(xiàn)以術(shù)后腹部間歇發(fā)作陣痛，伴有或不伴有嘔吐者，據(jù)中醫(yī)辨證特點(diǎn)和病患在臨床的表現(xiàn)結(jié)合西醫(yī)的早期治療一般于后期（指3-4周以后），給予分類辨證施治取得療效。

一、熱結(jié)氣滯型 表現(xiàn)有腹痛明顯，拒按，大便秘結(jié)，發(fā)熱，尿赤，舌苔黃燥、脈沉弦。辨以熱結(jié)氣滯型，治宜攻下瀉熱，方選大承氣湯加減。

患者女性，50歲，15年前曾有闌尾切除術(shù)手術(shù)病史，本次因膽囊結(jié)石伴炎癥行經(jīng)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后3天出院，于術(shù)后7天門診復(fù)診拆線時(shí)訴腹脹痛，拒按，欲嘔吐，發(fā)熱，尿赤，大便10天未解，查見舌苔黃燥，脈數(shù)，腹部叩診鼓音，行腹部立位平片檢查示為小腸腸管大量積氣，結(jié)腸區(qū)見有團(tuán)塊狀糞石影。擬為糞石性腸梗阻，中醫(yī)認(rèn)為系“痞滿燥實(shí)”的大承氣湯證，治以行痞消滿，清熱瀉便，擬方大承氣湯加減治療：厚樸20克、枳實(shí)10克、大黃10克、萊菔子12克/木香10克、玄明粉10克（沖服）×1劑，水煎兩次頓服。

上方1劑藥后，解出羊糞樣大量數(shù)十枚，不適癥狀有所緩解，舌苔仍黃膩，脈數(shù)，給調(diào)胃承氣湯5劑口服，大便成形，黃膩苔退，脈轉(zhuǎn)細(xì)弱，梗阻癥狀完全緩解。

二、胃氣上逆型 表現(xiàn)有腹部脹痛，脹氣明顯，少進(jìn)食水即嘔吐，可聞及胃脘部振水音，苔白或黃，脈數(shù)，中關(guān)乏力，辨以胃氣上逆型，治以行氣消滯，降逆止嘔，方選通幽湯加減。

患者女性，40歲，5年前曾有闌尾切除術(shù)手術(shù)病史，2年前子宮肌瘤切除病史，本次術(shù)中氣腹腔鏡治療因于腸粘連無法操作中轉(zhuǎn)剖腹全子宮切除術(shù)，術(shù)后發(fā)作腸梗阻，歷經(jīng)胃腸減壓、補(bǔ)液平衡、應(yīng)用生長抑素、口服石蠟浀等治療手段4周余，仍以表現(xiàn)以短暫的排氣、排便，恢復(fù)飲食后再次出現(xiàn)梗阻癥狀。由婦科會(huì)診轉(zhuǎn)來，查見舌質(zhì)淡胖邊齒痕，苔黃膩，脈數(shù)，中關(guān)乏力，聞及胃脘部振水音，辨以胃氣上逆型，治以行氣消滯，降逆止嘔，方選《王臺(tái)秘要》通幽湯加減：

代赭石10克、厚樸10克、制半夏10克、旋復(fù)花10克（包煎）/蒲公英10克、郁金10克、桃仁 8克、萊菔子12克/升麻10克、木香10克、炒枳殼10克、檳榔 6克、×2劑，首劑水煎兩次頓服，后一劑，水煎服，一日兩次。上方1劑藥后，患者肛門矢氣，有解出大量稀便，第二劑藥后肛門正常排氣排便，進(jìn)食流質(zhì)，無嘔吐，黃膩苔退，數(shù)脈轉(zhuǎn)細(xì)弱脈，給四君子湯合木香順氣丸加減口服，藥后大便成形，梗阻癥狀完全緩解。

三、氣陰兩虛型 表現(xiàn)有腹脹滿，無食欲，稍有進(jìn)食水即有腹脹，甚者嘔吐，光剝苔，脈細(xì)，辨以氣陰兩虛型，治以益氣養(yǎng)陰，降逆止嘔，方選麥門冬湯加減。

患者男性80歲，2年前因腸穿孔行乙狀結(jié)腸切除術(shù)，當(dāng)時(shí)術(shù)后亦發(fā)生腸梗阻，歷經(jīng)3個(gè)月的治療方才恢復(fù)正常飲食的病史。本次因直腸癌行經(jīng)腹-會(huì)陰-直腸聯(lián)合切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻，給予持續(xù)胃腸減壓、補(bǔ)液平衡、應(yīng)用生長抑素、灌腸等治療手段3周余，仍表現(xiàn)以短暫的排氣、排便甚至恢復(fù)飲食后再次出現(xiàn)梗阻癥狀。查見患者舌苔呈光剝苔，脈細(xì)，辨以氣陰兩虛型，治以益氣養(yǎng)陰，降逆止嘔，方選麥門冬湯加減：麥門冬15克、法半夏12克、甘草 6克、北沙參15克、仁米10克、姜竹茹10克×3劑，水煎兩次頻服。上方2劑藥后，患者人工肛門有大量糞水排出，開始進(jìn)食流質(zhì)，無嘔吐，此時(shí)舌質(zhì)上有一層薄苔上覆，繼上方中藥加減，辨以酸甘化陰，利膽通腑之法加制烏梅10克5劑，藥后大便成形，梗阻癥狀完全緩解。

結(jié)語：術(shù)后早期炎性腸梗阻的中醫(yī)臨床治療在辨證分型上注意要點(diǎn)，準(zhǔn)確的中醫(yī)分型和合理的中藥應(yīng)用能取得良好的良效。如上熱結(jié)氣滯型的據(jù)患者出現(xiàn)有“痞滿燥實(shí)”的大承氣湯證，故應(yīng)用大承氣湯加減治療，服法為水煎兩次頓服，藥后解決“痞滿燥實(shí)”的大承氣湯證的癥，據(jù)舌苔情況改服調(diào)胃承氣湯治療，此處體現(xiàn)急則治標(biāo)，緩治取本，系中醫(yī)治病求本大局觀。對(duì)氣陰兩虛型的據(jù)患者出現(xiàn)光剝苔，脈細(xì)的胃陰不足之證，以益氣養(yǎng)陰治本，降逆止嘔治標(biāo)者的標(biāo)本同治法取得療效。提倡中醫(yī)的辨證施治，急則治標(biāo)，緩則治本，保護(hù)人體正氣所謂“正氣存內(nèi)邪不可干”。

參考文獻(xiàn)

黎介壽.認(rèn)識(shí)術(shù)后早期炎癥性腸梗阻的特性.中國實(shí)用性外科雜志，1998，8（7）：387

腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻的處理 尹路 黎介壽 李寧 李令堂 韓建明 中國胃腸外科雜志1998 （1） 1：33