高危兒智能發(fā)育監(jiān)測和早期干預的研究進展

劉昕

【摘 要】迷走精神刺激是對患兒進行智能發(fā)育檢測及早期干預對其發(fā)育狀況產(chǎn)生重大影響。通過在良好的治療環(huán)境下對患兒大腦神經(jīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)實施早期刺激干預措施，將會降低患兒腦補損傷及后遺癥的幾率。國內(nèi)外大量的研究表明，兒童0～3歲是一生中體格和智能發(fā)育最關鍵的時期，抓住這關鍵的黃金時期對高危兒進行早期干預，是改善高危兒預后、提高生存質量的有效措施。

【關鍵詞】高危兒；智能發(fā)育；早期干預

【中圖分類號】R722 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）09--01

高危兒是指在胎兒期、新生兒期有各種影響大腦正常發(fā)育的危險因素（如高危妊娠、早產(chǎn)、低出生體重、窒息、新生兒感染性疾病、新生兒黃疸、試管嬰兒等）的嬰兒，已發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病的新生兒[1]。絕大多數(shù)高危兒能完全健康地生長發(fā)育，部分高危兒視疾病危重程度以后可能有運動障礙、智力低下、語言障礙、癲癇、多動、學習困難、自閉、行為異常等后遺癥發(fā)生。我國每年約2000萬新生兒出生，因圍產(chǎn)期、新生兒期因素引起的高危兒約10%～20%，窒息發(fā)生率占活產(chǎn)新生兒的5%～10%，搶救20min才好轉的重度患兒傷殘發(fā)生率為10%～75%，我國在30%以上，早產(chǎn)兒發(fā)生率占活產(chǎn)嬰兒的5%～6%，每年約有幾十萬兒童可能成為傷殘兒童，這都說明了高危兒已經(jīng)成為了一個龐大的特殊群體[2]。如何更好的監(jiān)測高危兒，早期診斷，進行早期的醫(yī)學干預，減少這類兒童傷殘的發(fā)生，提高我國的人口素質特別是提高兒童素質是一個亟待解決的問題[3]。目前國內(nèi)外的學者對此做了不少的探討和研究，并取得了一些成果，本文對高危兒智能發(fā)育監(jiān)測、方法，目前國內(nèi)外的的研究進展作一綜述。

1 高危兒監(jiān)測方法

1.1 動態(tài)監(jiān)測

美國兒科學會（APP）在2001年就頒布了“嬰幼兒發(fā)育監(jiān)測和篩查”的衛(wèi)生政策聲明，這是一項靈活、縱向、動態(tài)、連續(xù)的監(jiān)測方法，強調(diào)專業(yè)人士及家長的參與，需要家長定期如約攜帶高危兒隨訪，才能達到有效的監(jiān)測作用[4]。

1.2 家庭監(jiān)測

家庭是嬰幼兒活動的主要場所，家長是嬰幼兒的主要監(jiān)護人[5]。

將運動發(fā)育落后或肌張力、姿勢異常的嬰兒即發(fā)育臨界兒的早期表現(xiàn)以通俗的語言總結為“高危兒監(jiān)測10條”，用口頭和書面資料告知家長，由家長在家中進行監(jiān)測，其內(nèi)容為：

①護理嬰兒時手腳經(jīng)常打挺、用力屈曲或伸直，好像“很有力”；

②滿月后頭總后仰，扶坐時豎不起頭；

③3個月不能抬頭；④4個月緊握拳，拇指緊貼手掌；

⑤5個月俯臥位時前臂不能支撐身體；

⑥6個月扶立時足尖、足跟不能落地；

⑦7個月不會發(fā)ba、ma音；

⑧8個月不能獨坐；

⑨頭和手頻繁抖動；

⑩整日哭鬧或過分安靜，喂養(yǎng)困難[6]。

此項監(jiān)測方法簡單實用，家長容易掌握，適宜在家庭進行，為及早發(fā)現(xiàn)及診斷高危兒，提供了可靠的線索，占提供高危兒早期診斷線索的15.5%。

1.3 門診篩查

強調(diào)以家庭為中心，以兒童保健機構為依托，對新生兒及嬰幼兒進行神經(jīng)行為篩查，是發(fā)現(xiàn)高危兒行為異常與智力低下的重要手段[7]。新生兒期采用新生兒行為神經(jīng)（NBNA）篩查。早產(chǎn)兒則采用早產(chǎn)兒NBRS法篩查；嬰幼兒則使用CDCC、Gesell、貝莉發(fā)育量表及高危兒篩查5項（視聽反應、拉起抬頭、俯臥抬頭、肌張力、異常姿勢）等，可在兒保門診做嬰幼兒健康體檢或兒科門診檢查時常規(guī)進行，特別是NBNA評分，目前國內(nèi)已較廣泛應用于新生兒腦損傷的評價，并被列為高危兒后遺癥早期預測敏感指標[8]。Peabody運動發(fā)育量表（Peabody developmental motor scale PDMS-2）作為0-72個月兒童的運動發(fā)育評估工具，目前在國際上被廣泛應用，通過評估結果可了解兒童某階段的運動發(fā)育水平，同時此量表無論從評測內(nèi)容的詳細性還是評測得分的客觀性方面均優(yōu)于Gesell量表，具有很好的信度和效度，得到很多使用者的認可[9]。

2 目前國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

唐瓊等探討動態(tài)監(jiān)測足月高危新生兒早期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育評分，并與正常新生兒對照。探討胎兒宮內(nèi)窘迫、輕度窒息、未發(fā)生膽紅素腦病的高膽紅素血癥高危因素對新生兒早期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的影響及動態(tài)監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育評分的必要性。結論：1.胎兒宮內(nèi)窘迫、輕度窒息對足月新生兒早期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育存在影響，其中輕度窒息的影響可能更明顯。2、未發(fā)生膽紅素腦病的高膽紅素血癥亦對足月新生兒早期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育存在影響。3、高危兒新生兒期NBNA評分與3月齡CDCC量表測評分、6月齡兒心量表總測評分有正相關性，有必要對存在胎兒宮內(nèi)窘迫、輕度窒息、未發(fā)生膽紅素腦病的高膽紅素血癥足月高危新生兒進行早期動態(tài)監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育評分。

有學者研究結果表明IVF-ET幼兒在發(fā)育指數(shù)、認知能力、體格等方面與自然受孕小兒無差異。Lesile GI等比較IVF/ICSI、和自然妊娠子代的人認知發(fā)育發(fā)現(xiàn)ICSI的子代沒有認知發(fā)育遲緩的風險，其認為，基因的遺傳和后天的教育更能影響孩子的認知發(fā)育。然而，Lutz Goldbeck等卻認為經(jīng)ICSI技術誕生的試管嬰兒存在認知發(fā)育遲緩的風險。目前，輔助生殖技術的安全性尚沒有統(tǒng)一的認識，有待于進一步深入研究。國內(nèi)ART技術起步較晚，但也有一些相關研究：李曉虹、張清學等探討初步評價試管嬰兒的體格和精神運動發(fā)育情況。研究提示嬰幼兒的身體發(fā)育和營養(yǎng)情況與低出生體重有關，并受母親文化程度的影響。自然妊娠與試管嬰兒出生兒童的精神運動發(fā)育指標沒有明顯差別。許定飛等報道卵胞漿內(nèi)單精子注射出生嬰幼兒與自然受孕嬰幼兒在1～3歲時的體格及精神運動發(fā)育有無差異。方法：選取2006年1月～2008年7月在該院行ICSI技術后出生的1～3歲足月單胎試管嬰兒70例，隨機抽取同期出生的來我院門診體檢的1～3歲足月單胎NC嬰幼兒80例，采用WHO推薦的0～6歲兒童身高、體重參考值及評價標準比較兩組兒童的體格發(fā)育情況；用嬰幼兒智能發(fā)育檢查量表CDCC檢測法比較兩組兒童的精神運動發(fā)育情況。

結果：

（1）ICSI組出生體重稍低于NC組，差異無統(tǒng)計學意義。

（2）兩組兒童年齡別體重、年齡別身高、智力發(fā)育指數(shù)（MDI）、運動發(fā)育指數(shù)（PDI）比較無明顯差異，但是對于MDI、PDI≤69分（發(fā)育遲緩）的比較，ICSI組發(fā)生率均低于NC組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

（3）母親年齡、婚姻狀況、家庭來源、家庭年收入、父母受教育程度對嬰幼兒的身高體重發(fā)育的影響無統(tǒng)計學意義；但父親教育程度對MDI的影響有統(tǒng)計學意義（P<0.05），對PDI的影響無統(tǒng)計學意義，其余各因素對MDI、PDI影響均無統(tǒng)計學意義。研究提示（1）1～3歲足月單胎ICSI出生嬰幼兒與足月單胎NC嬰幼兒的體格發(fā)育和精神運動發(fā)育指標沒有明顯差別。（2）ICSI技術是相對安全的。

3 干預效果

目前國內(nèi)外大量的研究表明，對高危兒進行早期干預的效果是肯定的。我國窒息兒早期干預協(xié)作組的研究表明，干預組的智力發(fā)育指數(shù)高于對照組，窒息兒通過早期干預后無論在智力和運動方面均趕上對照兒童[18]。以《貝莉智能發(fā)育量表》進行智能發(fā)育評估，然后1歲時采用Gesell發(fā)育診斷量表進行智能發(fā)育檢查，結論表明：3、9月齡時干預組智力發(fā)育指數(shù)及運動發(fā)育指數(shù)均高于未干預組，可達對照組水平。黃春香等探討早期干預對幼兒發(fā)展的影響，指出：早期干預能夠促進幼兒智力、精神運動能力、行為、身高與體重的發(fā)展、并且干預的時間開始的愈早，效果愈明顯。早期干預能夠影響嬰幼兒的行為和情緒、促使他們向著積極、主動、進取、友善、愉快的方向發(fā)展，這對我國計劃生育政策下成長的兒童健全人格的發(fā)展均有重大意義。

因此針對試管嬰兒的體格和智力發(fā)育狀況進行分析，發(fā)現(xiàn)存在智力發(fā)育落后予以相應干預手段后的效果進行觀察研究，不但可以我國的輔助生殖醫(yī)學的發(fā)展提供參考，同時在推動全社會對試管嬰兒安全性及試管嬰兒的健康成長具有重要意義。依托醫(yī)院和社會共同做好兒童保健服務，早期發(fā)現(xiàn)出生和生長有偏離的患兒進行早期干預，提高生存質量。

綜上所述，智能發(fā)育的影響因素是復雜的、多方面的，智能發(fā)展是諸多因素相互作用的結果，了解清楚影響因素對發(fā)育正常的嬰幼兒良好的早期健康發(fā)展是具有重要意義的，及時發(fā)現(xiàn)發(fā)育落后的嬰幼兒進行早期干預。對于不同類型的高危兒，兒童保健工作者們應該做好定期隨訪和監(jiān)測，予以必要的干預促進，推動高危兒的智能發(fā)育進一步發(fā)展。

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