連續(xù)硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的對比效果

彭海 包洪云 王麗蕓

[摘要] 目的 研究分析連續(xù)硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于剖宮手術(shù)的效果。 方法 選取我院2017年10月～2018年2月60例剖宮產(chǎn)擇期手術(shù)患者，分為對照組與實驗組，每組各30例，對照組給予腰硬聯(lián)合麻醉，實驗組給予連續(xù)硬膜外麻醉，觀察對比兩組產(chǎn)婦麻醉后的血壓、心率、平均動脈壓情況與術(shù)中不良反應(yīng)的發(fā)生情況。觀察兩組患者胎兒娩出時間以及術(shù)中輸液總量情況。 結(jié)果 對照組患者在麻醉后的血壓為（101.60±15.48）mmHg/（50.70 ±15.88）mmHg，實驗組患者為（119.63±5.09）mmHg/（77.37±6.66）mmHg，對照組患者的心率為（105.93±23.00）次/min，平均動脈壓為（73.10±16.20）mmHg，實驗組患者的心率為（70.43±4.29）次/min，平均動脈壓為（89.97±5.31）mmHg。 結(jié)果 對照組患者的血壓低于實驗組、心率高于實驗組，平均動脈壓低于實驗組。不良反應(yīng)的發(fā)生率實驗組為20.0%，對照組為86.7%，兩組患者胎兒娩出時間以及術(shù)中輸液總量對比，實驗組患者胎兒娩出時間為（11.43±2.18）min，對照組患者為（25.42±3.26）min，輸液總量實驗組患者為（765.00±105.00）mL，對照組患者為（1568.00±267.00）mL，結(jié)果顯示實驗組患者胎兒娩出時間以及輸液總量、不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對剖宮產(chǎn)患者實施硬膜外麻醉可有效的降低產(chǎn)婦的不良反應(yīng)，術(shù)中血壓平穩(wěn)，血流動力學(xué)穩(wěn)定，胎兒娩出時間短，術(shù)中輸液量少，安全性高，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)；硬膜外麻醉；腰硬聯(lián)合麻醉；效果

[中圖分類號] R719.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）21-0127-04

[Abstract] Objective To study and analyze the effect of continuous epidural anesthesia and combined spinal and epidural analgesia in Cesarean section. Methods 60 patients undergoing elective Cesarean section surgery in our hospital from December 2017 to February 2018 were selected. They were divided into control group and experimental group， with 30 cases in each group. ASA grading was grade Ⅰ-Ⅱ. The control group was given combined spinal and epidural anesthesia. The experimental group was given continuous epidural anesthesia. The blood pressure， heart rate， mean arterial pressure and intraoperative adverse reactions after anesthesia were observed and compared in both groups of puerpera. The fetal delivery time and the total amount of infusion during the operation were recorded in both groups. Results In the control group， the systolic blood pressure after anesthesia was（101.60±15.48） mmHg， and the experimental group was（119.63±5.09） mmHg. The diastolic pressure in the control group was（50.70±15.88） mmHg， and the experimental group was（77.37±6.66） mmHg. The results showed that the systolic and diastolic blood pressures in the control group were lower than those in the experimental group. In the control group， the heart rate was（105.93±23.00） beats/min. In the experimental group， the heart rate was（70.43±4.29） beats/min. The results showed that the heart rate in the control group was higher than that in the experimental group. The mean arterial pressure in the control group was（73.10±16.20） mmHg， and the experimental group was（89.97±5.31） mmHg. The results showed that the mean arterial pressure in the control group was lower than that in the experimental group， and the data were statistically significant（P<0.05）. The incidence rate of adverse reactions such as nausea， vomiting， palpitation and chest tightness in both groups was 20.0% in the experimental group and 86.7% in the control group. The results showed that the incidence rate of adverse reactions in the experimental group was significantly less than the control group， and the data compared between the two groups were statistically significant（P<0.05）. The fetal delivery time and total amount of intraoperative infusion were compared between the two groups. The fetal delivery time was（11.43±2.18） min in the experimental group and（25.42±3.26） min in the control group. The total amount of infusion was（765.00±105.00） mL in the experimental group and（1568.00±267.00） mL in the control group. The fetal delivery time and the total amount of infusion in the experimental group were lower than those in the control group， and the data compared between the two groups were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Epidural anesthesia for patients undergoing Cesarean section can effectively reduce maternal adverse reactions and improve analgesic effect. Intraoperative blood pressure is stable and hemodynamics is stable. At the same time， the operation time is not limited， the fetal delivery time is short， the amount of infusion during the operation is few， and the safety is high. It is worthy of promotion.

[Key words] Cesarean section； Epidural anesthesia； Combined spinal and epidural analgesia； Effect

隨著二胎政策的放開，剖宮產(chǎn)在產(chǎn)科臨床中的比例也在不斷增加，對于二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦而言，其手術(shù)危險程度與并發(fā)癥的發(fā)生風險也在增加，而麻醉作為剖宮產(chǎn)手術(shù)的重要環(huán)節(jié)，其帶來的影響對整個剖宮產(chǎn)手術(shù)過程至關(guān)重要[1]，剖宮產(chǎn)麻醉方式主要包括連續(xù)硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉，良好的麻醉效果關(guān)系到手術(shù)質(zhì)量以及產(chǎn)婦和胎兒安全[2]。為探討連續(xù)硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的效果及對血流動力學(xué)的影響，本文將對行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦進行連續(xù)硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉，比較兩種麻醉方式的麻醉效果以及不良反應(yīng)的發(fā)生情況和血流動力學(xué)的變化，以供臨床借鑒，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年10月～2018年2月收治的擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)患者60例，隨機分為對照組與實驗組，每組各30例，對照組患者年齡21～38歲，平均（26.94±1.52）歲，體重62～80 kg，平均（70.9±2.3）kg，孕周37～41周，平均（38.17±0.36）周，其中初產(chǎn)婦17例（56.6%），經(jīng)產(chǎn)婦13例（43.4），實驗組患者年齡23～39歲，平均（28.92±1.37）歲，體重59～87 kg，平均（72.3±2.5）kg，孕周38～42周，平均（39.05±0.28）周，其中初產(chǎn)婦19例（63.3%），經(jīng)產(chǎn)婦11例（36.7%），兩組產(chǎn)婦一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：①所有產(chǎn)婦無精神障礙疾病；②無胎兒宮內(nèi)窘迫癥狀，均為足月健康產(chǎn)婦；③麻醉ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；④無心、肝、腦、腎等系統(tǒng)性疾??；⑤所有產(chǎn)婦均同意此項研究。

排除標準：①妊娠合并癥患者；②有神經(jīng)性系統(tǒng)性疾病患者；③不同意進行此項研究的患者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 ①術(shù)前常規(guī)禁食禁水8 h；②術(shù)前化驗檢查均正常，無系統(tǒng)性疾病，麻醉ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。

1.2.2 麻醉方法 ①進入手術(shù)室后以18G套管針為產(chǎn)婦建立靜脈通路，對照組患者液體給予乳酸鈉林格注射液，實驗組患者液體給予鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液；②所有產(chǎn)婦均給予常規(guī)吸氧，密切監(jiān)護其血壓、心率、平均動脈壓的變化。③對照組患者給予腰硬聯(lián)合麻醉，實驗組患者給予連續(xù)硬膜外麻醉。④常規(guī)消毒鋪巾后對照組采用腰硬聯(lián)合麻醉即：經(jīng)腰3～4椎體間隙實施穿刺，硬膜外穿刺成功后，以硬膜外針為引導(dǎo)，于其針內(nèi)插入25G腰穿針刺破蛛網(wǎng)膜，見腦脊液流出后，向蛛網(wǎng)膜下隙注射10%的葡萄糖稀釋后的0.5%濃度的羅哌卡因10 mg，后置入硬膜外導(dǎo)管，并做好固定。術(shù)中給液量在1000～1500 mL；⑤實驗組患者采用連續(xù)硬膜外麻醉即：經(jīng)腰2～3間隙旁正中入路性硬膜外麻醉穿刺，并于穿刺成功后置管3～5 cm[3]，固定導(dǎo)管，于硬膜外腔內(nèi)注入2%利多卡因5 cm將產(chǎn)婦改為平臥位，左側(cè)傾斜手術(shù)床，待出現(xiàn)麻醉平面，無全脊麻及廣泛硬膜外麻醉后為產(chǎn)婦注入0.75%羅哌卡因10 cm，將麻醉平面控制在T6～L5，血壓下降時給予麻黃堿15 mg并加快輸液速度，或者給予濃度為20 μg/mL的去氧腎上腺素100 μg進行泵注，以改善低血壓情況；術(shù)中給液量在500～800 mL[4]；氯胺酮作為一種全麻藥具有較強的麻醉效果，在硬膜外麻醉中加入0.5 mg的氯胺酮可預(yù)防產(chǎn)婦術(shù)中寒顫，也可獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定[5]。

1.3 觀察指標

①觀察兩組產(chǎn)婦麻醉后的血壓、心率、平均動脈壓情況。②觀察兩組產(chǎn)婦的術(shù)中不良反應(yīng)的情況（將指標進行詳細記錄，以供分析）。③觀察兩組患者胎兒娩出時間以及術(shù)中輸液總量的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

以SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件為分析工具進行處理，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉后血壓、心率、平均動脈壓比較

對照組和實驗組各30例患者，對照組的血壓低于實驗組、心率高于實驗組，平均動脈壓低于實驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

實驗組為20.0%，對照組為86.7%，兩組比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者胎兒娩出時間以及術(shù)中輸液總量比較

實驗組患者胎兒娩出時間、輸液總量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

剖宮產(chǎn)是最常用的產(chǎn)婦分娩方式，隨著二胎政策放開，許多剖宮產(chǎn)患者都屬于二次剖宮產(chǎn)，瘢痕子宮層次不清，這將導(dǎo)致手術(shù)時間延長，也加大了麻醉的難度，所以選擇合適的麻醉方法、合理的配合用藥是決定手術(shù)質(zhì)量的重要因素[6]，腰硬聯(lián)合麻醉和連續(xù)硬膜外麻醉雖然都是剖宮產(chǎn)手術(shù)的常用麻醉方式[7]，但硬膜外麻醉有更多的優(yōu)點，它不僅有較好的鎮(zhèn)痛效果、肌肉松弛度，還對術(shù)中產(chǎn)婦的深部牽拉有很好的緩解作用[8]，而且連續(xù)硬膜外麻醉起效緩和對循環(huán)影響較小，可以使產(chǎn)婦保持術(shù)中清醒，實現(xiàn)氣道的自我保護[9]，可減少仰臥位綜合征的發(fā)生率、血流動力學(xué)穩(wěn)定，麻醉平面易控制、對產(chǎn)婦的影響較小，麻醉引起的不良反應(yīng)較腰硬聯(lián)合麻醉發(fā)生率低，安全性高[10]。為探討連續(xù)硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)中的對比效果，本研究選取了60例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，分為對照組和實驗組，在本次實驗研究中，對照組的患者在麻醉后的收縮壓血壓為（101.60±15.48）mmHg，實驗組為（119.63±5.09）mmHg，對照組的舒張壓為（50.70±15.88）mmHg，實驗組為（77.37±6.66）mmHg，結(jié)果顯示對照組患者的收縮壓和舒張壓均低于實驗組患者，對照組患者的心率為（105.93±23.00）次/min，實驗組患者的心率為（70.43±4.29）次/min，結(jié)果顯示對照組患者的心率高于實驗組患者。對照組患者的平均動脈壓為（73.10±16.20）mmHg，實驗組患者為（89.97±5.31）mmHg，結(jié)果顯示對照組患者的平均動脈壓低于實驗組患者，經(jīng)過對比發(fā)現(xiàn)對照組的患者在麻醉后的血壓低于實驗組、心率高于實驗組，平均動脈壓低于實驗組。兩組患者惡心、嘔吐、心慌、胸悶等不良反應(yīng)的發(fā)生率對比，實驗組患者為6例，對照組患者為26例，實驗組患者的不良反應(yīng)發(fā)生明顯低于對照組。兩組患者胎兒娩出時間以及術(shù)中輸液總量對比，實驗組患者胎兒娩出時間為（11.43±2.18）min，對照組患者為（25.42±3.26）min，輸液總量對比，實驗組患者為（765.00±105.00）mL，對照組患者為（1568.00±267.00）mL，實驗組患者胎兒娩出時間以及輸液總量均低于對照組患者，通過試驗對比說明連續(xù)硬膜外麻醉較腰硬聯(lián)合麻醉在術(shù)中對循環(huán)影響較小，血壓平穩(wěn)波動性小，血流動力學(xué)更穩(wěn)定，胎兒娩出時間短，術(shù)中輸液量少，產(chǎn)婦不良反應(yīng)的發(fā)生率也比腰硬聯(lián)合麻醉低。

在硬膜外麻醉中應(yīng)用氯胺酮可有效提高鎮(zhèn)痛效果，適宜的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可以緩解產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)和緊張感，氯胺酮的應(yīng)用可以使產(chǎn)婦安靜入睡舒適度過手術(shù)期。而腰硬聯(lián)合麻醉雖然用藥較少，但麻醉平面不易控制，而且由于麻醉后交感神經(jīng)受阻滯致使血管張力降低極易發(fā)生低血壓現(xiàn)象，生命體征波動明顯，胎兒在循環(huán)功能下降的情況下，也會受到影響[11]。臨床麻醉學(xué)第2版也明確注明中期以上的妊娠禁用蛛網(wǎng)膜下隙阻滯，脊麻的阻滯平面不易調(diào)控，一旦腹壓驟降，對循環(huán)的影響劇烈[12]。在液體管理方面，給予產(chǎn)婦輸注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液可改善產(chǎn)婦的代謝情況，減少新生兒缺血缺氧帶來的損傷[13]，連續(xù)硬膜外麻醉給液量較少，一般500～1000 mL間，孕婦由于雌激素、孕酮分泌量增加，易引起水鈉潴留，由于孕婦的總循環(huán)血量比正常人多，因此會增加心臟負擔，大量的液體進入體內(nèi)可增加產(chǎn)婦術(shù)后72 h的心衰發(fā)生率[14]。連續(xù)硬膜外麻醉于腰L2～L3進行穿刺，進行硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛時可直接作用于支配神經(jīng)，對全身影響較小，安全性高[15]。

綜上所述，雖然剖宮產(chǎn)手術(shù)患者使用連續(xù)硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉安全性均高，但連續(xù)硬膜外麻醉的患者的不良反應(yīng)發(fā)生率低于腰硬聯(lián)合麻醉，血流動力學(xué)穩(wěn)定性效果優(yōu)于腰硬聯(lián)合麻醉，可作為剖宮產(chǎn)優(yōu)先考慮的麻醉方法。本研究表明剖宮產(chǎn)手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉方式優(yōu)于腰硬聯(lián)合麻醉方式，其麻醉時間可控性強，手術(shù)安全性高，不良反應(yīng)發(fā)生率少，對循環(huán)影響較小，血流動力學(xué)穩(wěn)定性高，術(shù)中輸液量少，效果顯著，值得臨床推廣?？傊?，持續(xù)硬膜外麻醉是現(xiàn)代剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉的最佳選擇，具有廣泛的臨床應(yīng)用前景。

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（收稿日期：2018-03-23）