去大骨瓣減壓顳肌貼敷術(shù)治療大面積腦梗死的臨床效果

周希漢　黃瑞宏　黃陳銘

[摘要]目的 探討去大骨瓣減壓顳肌貼敷術(shù)治療大面積腦梗死的效果。方法 選取我院2011年3月～2017年3月收治的70例大面積腦梗死患者作為研究對(duì)象，將患者隨機(jī)分為保守組與手術(shù)組，每組35例。保守組采用常規(guī)內(nèi)科治療方法，手術(shù)組采用去大骨瓣減壓顳肌貼敷術(shù)治療方法。比較兩組的腦梗死病灶體積變化情況、總并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、遠(yuǎn)期療效。結(jié)果 手術(shù)組治療后1、2、4周的腦梗死病灶體積均小于保守組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)組的總并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均低于保守組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨訪半年，手術(shù)組的功能恢復(fù)良好率高于保守組，功能恢復(fù)不良率低于保守組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)上意義（P<0.05）。結(jié)論 大面積腦梗死患者采用去大骨瓣減壓顳肌貼敷術(shù)治療方案比常規(guī)內(nèi)科治療的臨床效果更優(yōu)。

[關(guān)鍵詞]大面積腦梗死；大骨瓣減壓；顳肌貼敷術(shù)

[中圖分類號(hào)] R743.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）8（a）-0082-04

Clinical effect of decompression of large bone flap and roofing of temporal muscle treating large area cerebral infarction

ZHOU Xi-han HUANG Rui-hong HUANG Chen-ming

The Second Hospital of Sanming City in Fujian Province， the Fifth Clinical College of Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Sanming 366000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of decompression of large bone flap and roofing of temporal muscle treating large area cerebral infarction. Methods A total of 70 cases with large area cerebral infarction treated in our hospital from March 2011 to March 2017 were selected as the research subjects， and they were randomly divided into the conservative group （35 cases） and the operation group （35 cases）. The conservative group was treated with conventional medical treatment， while the operation group was treated with arge bone flap and roofing of temporal muscle therapy. The volume change of cerebral infarction focus， the total incidence of complications， mortality and long-term efficacy were compared between the two groups. Results The volume of cerebral infarction focus in the operation group after 1， 2 and 4 weeks treatment was smaller than that of the conservative group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complication and mortality rate in the operation group were lower than those in the conservative group （P<0.05）. After half a year of follow-up， the good rate of functional recovery in the operation group was higher than that of the conservative group， and the bad rate of functional recovery was lower than that of the conservative group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Clinical effect of large bone flap and roofing of temporal muscle treating large area cerebral infarction is better than conventional medical treatment.

[Key words] Large area cerebral infarction； Decompression of large bone flap； Roofing of temporal muscle

腦梗死（cerebralinfarction）是腦血流供應(yīng)不足導(dǎo)致供血區(qū)域的神經(jīng)/膠質(zhì)細(xì)胞以及血管發(fā)生壞死導(dǎo)致的腦軟化，屬缺血性腦卒中，臨床多發(fā)，年發(fā)病率可達(dá)93/10萬。而大面積腦梗死引起的顱高壓腦危象是其中急危重的類型，占缺血性腦卒中的10%～15%[1]，患者多伴有動(dòng)脈硬化性高血壓，心源性疾病、糖尿病等，由于腦的大動(dòng)脈主干被脫落的栓子堵塞后，腦梗死病灶可波及2個(gè)腦葉或者一側(cè)大腦半球的1/2，有的甚至高達(dá)2/3以上[2]，其起病急，發(fā)展迅速，殘疾率、死亡率較高，如未進(jìn)行有效干預(yù)，病情進(jìn)行性加重容易引起嚴(yán)重的缺血性腦水腫、腦疝，危及患者的生命，內(nèi)科治療上多給予溶栓、抗凝、控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓等處理，但在臨床實(shí)踐中效果往往較差，死亡率甚至可以高至80%[3]。本研究采用去大骨瓣減壓顳肌貼敷術(shù)治療大面積腦梗死，能迅速緩解顱內(nèi)高壓，增加腦灌注，改善神經(jīng)功能，臨床效果滿意。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院于2011年3月～2017年3月收治的大面積腦梗死患者70例，所有患者均有不同程度的偏癱，全部都由影像學(xué)診斷（CT或MRI）確診為大面積腦梗死，入院后征得患者或其家屬知情同意，上報(bào)并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。將患者隨機(jī)分為保守組、手術(shù)組，每組35例。保守組中，男21例，女14例；年齡43～69歲，平均（60.02±5.86）歲；伴動(dòng)脈硬化高血壓23例，糖尿病、風(fēng)心病各9例；格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）為（8.76±3.69）分；梗死部位：額顳頂部28例、額顳頂枕7例。手術(shù)組中，男20例，女15例；年齡39～70歲，平均（58.27±5.70）歲；伴動(dòng)脈硬化高血壓21例，糖尿病14例、風(fēng)心病各8例；GCS評(píng)分為（8.82±3.29）分；梗死部位：額顳頂部29例、額顳頂枕6例。兩組患者的年齡、病史、GCS評(píng)分、梗死部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

保守組常規(guī)內(nèi)科治療：交替使用苷露醇呋塞米脫水降低顱內(nèi)壓、使用抗血小板聚集藥物、調(diào)整血脂、改善腦灌注，同時(shí)注意保持水電解質(zhì)平衡，保護(hù)腦細(xì)胞，預(yù)防肺炎、消化道潰瘍等并發(fā)癥。

手術(shù)組采用去大骨瓣減壓及顳肌貼敷術(shù)治療：術(shù)前準(zhǔn)備完善后送手術(shù)室，擺好體位，麻醉師氣管插管給予施行全身麻醉，將頭部朝向健側(cè)有助于充分暴露手術(shù)視野，采用額顳頂部標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣切口，呈“倒問號(hào)”，骨窗要足夠大，去除的顱骨骨瓣為10 cm×12 cm～15 cm×15 cm，且要充分暴露額葉、顳葉底部，術(shù)中磨除蝶骨嵴外側(cè)1/3 骨質(zhì)以減少對(duì)外側(cè)裂血管的壓迫，將硬腦膜“U”形剪開，四周的硬腦膜亦剪開靠近骨窗緣，保證膨出的腦組織不受到卡壓，將硬腦膜內(nèi)側(cè)面向外翻轉(zhuǎn)、固定，視腦組織病變情況決定是否切除梗死腦組織，顯微鏡下撕開外側(cè)裂及梗死腦組織表面的蛛網(wǎng)膜，將分離好的顳肌瓣直接敷貼在梗死腦組織上。術(shù)后予預(yù)防性抗炎、營養(yǎng)腦神經(jīng)細(xì)胞藥物等處理，定期復(fù)查頭顱CT了解顱內(nèi)情況。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組治療前后的梗死病灶體積變化情況，總并發(fā)癥、死亡率。隨訪半年，評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期療效，采用格拉斯哥預(yù)后分級(jí)（Glasgow outcome scale，GOS）方法進(jìn)行評(píng)定，GOS 1～3級(jí)評(píng)定為功能恢復(fù)不良，4～5級(jí)評(píng)定為功能恢復(fù)良好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前后腦梗死病灶體積的比較

兩組患者治療前的腦梗死病灶體積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但手術(shù)組治療后1、2、4周的腦梗死病灶體積均小于保守組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)組治療后1、2、4周的腦梗死病灶體積均小于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而保守組治療后2、4周的腦梗死病灶體積均小于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組總并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率的比較

手術(shù)組的總并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均低于保守組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組遠(yuǎn)期療效的比較

隨訪半年，手術(shù)組的功能恢復(fù)良好率（40.00%）高于保守組（17.14%），恢復(fù)不良率（60.00%）低于保守組（82.86%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3 討論

大面積腦梗死患者由于頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈主干突然閉塞，急性缺血、缺氧的腦組織又無法迅速建立有效的側(cè)支循環(huán)，缺血性腦水腫迅速發(fā)展導(dǎo)致顱內(nèi)壓力急劇增高，超過容積/壓力曲線的臨界點(diǎn)出現(xiàn)失代償，此時(shí)受壓變形的腦神經(jīng)組織向壓力低的區(qū)域移位，出現(xiàn)腦嚴(yán)重危象、腦疝，腦干受到擠壓發(fā)生嚴(yán)重的繼發(fā)性損害，出現(xiàn)意識(shí)障礙、生命中樞受損、呼吸循環(huán)衰竭，危及患者的生命，因此大面積腦梗死治療的關(guān)鍵是盡早緩解顱內(nèi)高壓[4]，打破因顱高壓引起的繼發(fā)性病理生理損害的惡性循環(huán)。內(nèi)科常規(guī)治療大面積腦梗死時(shí)，降低顱內(nèi)高壓的作用有限，且并發(fā)癥多，致殘率、死亡率高[5]。近些年來去大骨瓣減壓術(shù)開始普遍在大面積腦梗死中得到應(yīng)用[6-8]，有報(bào)道生存率可大幅度提高到90%[9]。本研究采用去大骨瓣減壓顳肌貼敷術(shù)治療大面積腦梗死，與內(nèi)科常規(guī)治療比較，死亡率顯著降低，臨床效果滿意，具體有如下體會(huì)：①大骨瓣減壓顱高壓迅速緩解，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[10-12]，在重型顱腦損傷患者中采用去大骨瓣減壓，顱腔內(nèi)壓力能下降20 mmHg ，85%患者的顱高壓狀態(tài)、腦組織受壓移位情況術(shù)后就能得到有效緩解。手術(shù)減壓成功的一個(gè)關(guān)鍵因素就是去除的骨瓣要足夠大、骨窗足夠低、重要血管的壓迫解除，才能有效增大顱腔容積，降低顱內(nèi)壓及腦組織壓，本研究手術(shù)組中去除的骨瓣達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，顱高壓被迅速緩解，患者總體并發(fā)癥減少、生存率提高，手術(shù)組的死亡率（5.71%），低于保守組（22.86%）（P<0.05），提示手術(shù)減壓的治療效果明顯，死亡率顯著降低，挽救了更多的生命，而內(nèi)科治療使用脫水劑不僅降顱壓起效慢，作用有限，而且維持時(shí)間短僅為4～6 h，大劑量頻繁使用容易引起心肝腎功能衰竭等嚴(yán)重的并發(fā)癥[13-14]，反而加重了病情，延緩了治療。②腦梗死體積縮小變化更快、更明顯，盡早挽救了缺血半暗帶組織。大骨瓣減壓術(shù)后腦內(nèi)血管特別是顱底的大動(dòng)脈所受的壓迫得到有效緩解，腦血流灌注增加，微循環(huán)又開始恢復(fù)通暢，腦組織缺氧得到改善，腦代謝障礙得到一定程度的糾正。本研究中，手術(shù)組治療后1、2、4周的腦梗死病灶體積均小于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而保守組治療后2、4周的腦梗死病灶體積均小于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），同時(shí)手術(shù)組治療后1、2、4周的腦梗死病灶體積均小于保守組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示大骨瓣減壓術(shù)后因腦灌注增加，腦梗死灶體積明顯縮小，恢復(fù)了缺血半暗帶腦組織的生機(jī)，挽救了部分腦功能，有助于遠(yuǎn)期預(yù)后的改善。③顳肌貼敷促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，術(shù)中仔細(xì)分離保護(hù)好顳深動(dòng)脈，避免破壞顳肌的血供，將內(nèi)側(cè)面血運(yùn)豐富的顳肌直接貼敷到梗死的腦組織上，顳肌、顳淺動(dòng)脈-大腦皮質(zhì)貼敷能促進(jìn)新生血管生成[15-16]，可盡快建立腦皮質(zhì)的側(cè)支循環(huán)，讓梗死的腦組織較快得到血供，促進(jìn)腦神經(jīng)功能盡快恢復(fù)[17-19]。④并發(fā)癥少、預(yù)后佳，手術(shù)組的總并發(fā)癥發(fā)生率為34.29%，低于保守組的60.00%（P<0.05），這與手術(shù)減壓后顱高壓能迅速得到緩解有關(guān)，因其引發(fā)的繼發(fā)性損害減輕、停止，并發(fā)癥相應(yīng)減少，這也有利于患者更快康復(fù)，預(yù)后也能改善，同時(shí)可節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。隨訪半年，手術(shù)組的功能恢復(fù)良好率高于保守組，恢復(fù)不良率低于保守組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），手術(shù)組中甚至有4例可以參加工作。

綜上所述，手術(shù)治療大面積腦梗死的臨床效果明顯優(yōu)于內(nèi)科常規(guī)治療，尤其是患者的死亡率明顯降低，遠(yuǎn)期預(yù)后更好，因此，對(duì)確診為大面積腦梗死的患者應(yīng)積極采取去大骨瓣減壓顳肌貼敷術(shù)治療，才能挽救更多的生命，讓更多的患者有信心能重新融入社會(huì)。

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（收稿日期：2018-03-14 本文編輯：許俊琴）