陳舊性骶骨骨折合并骶神經(jīng)損傷術(shù)后1例The treatment of old sacral fracture complicated with sacral plexus injury:a case report

周曉哲，馬曉勇，孫少松，高文山，王建忠

骶骨骨折在骨盆骨折中占14.0%～30.4%，其中15%～69%合并有神經(jīng)損傷[1]。由于患者就診時(shí)多合并休克及其他臟器損傷，因此骶骨骨折往往得不到及時(shí)診治[2]。有些骶骨骨折早期并無(wú)神經(jīng)癥狀，但是在非手術(shù)治療過(guò)程中患者不能?chē)?yán)格臥床或由于骨痂的形成，骶神經(jīng)孔逐漸變窄，造成神經(jīng)受壓迫，從而導(dǎo)致神經(jīng)癥狀的發(fā)生。因此骶骨骨折是否需要早期手術(shù)探查減壓、手術(shù)入路、減壓后固定方式等目前仍存在爭(zhēng)議。

臨床資料

1一般資料患者男性，36歲，因重物擠壓致雙側(cè)恥骨上下支、左側(cè)骶骨翼多發(fā)骨折，受傷當(dāng)時(shí)無(wú)神經(jīng)損傷癥狀，外院行非手術(shù)治療。3周后逐漸出現(xiàn)左足疼痛、麻木不適，治療后無(wú)緩解，傷后1個(gè)月就診筆者醫(yī)院。診斷：骶骨陳舊性骨折(DenisⅡ型)合并左側(cè)骶叢神經(jīng)損傷；雙側(cè)恥骨上下支陳舊性骨折。查體：左足背、足底感覺(jué)減退，左足背伸肌力4級(jí)(圖1a、b)。肌電圖提示左側(cè)腓腸神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)波幅較對(duì)側(cè)低。CT示左側(cè)S1、S2孔較對(duì)側(cè)變窄(圖1c)。入院后繼續(xù)給予非手術(shù)治療3周，癥狀仍無(wú)明顯緩解。于入院后第22天全身麻醉下行后路骶椎板切除減壓術(shù)。

2手術(shù)方法去除骶1、2棘突及左側(cè)椎板，顯露硬脊膜及左側(cè)骶1、2神經(jīng)孔，可見(jiàn)骶1、2神經(jīng)孔變窄，骶1為重，骶1、2神經(jīng)根明顯受壓，神經(jīng)根充血腫脹，椎板鉗咬除周?chē)琴|(zhì)，沿神經(jīng)根自后向前擴(kuò)大骶孔至前緣，并松解骶1、2神經(jīng)根。

3結(jié)果術(shù)后CT示左側(cè)骶孔完全擴(kuò)大(圖1d)；傷口一期愈合，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后即感左足疼痛、麻木癥狀減輕，術(shù)后1個(gè)半月拄雙拐下地行走，左足神經(jīng)癥狀完全恢復(fù)。

a b

c

d

討 論

骶骨骨折是一種嚴(yán)重創(chuàng)傷，多由高能量損傷所致。國(guó)際上有多種分類(lèi)方式，其中Denis分型[3]是目前臨床應(yīng)用較廣泛的分型方法，損傷分為三個(gè)區(qū)：I區(qū)骶骨翼；II區(qū)神經(jīng)孔區(qū)；III區(qū)骶管區(qū)。對(duì)DenisⅡ型骶骨骨折合并神經(jīng)損傷是否需要早期手術(shù)減壓目前還存在爭(zhēng)論[4]。眾多研究顯示，無(wú)論采取何種治療方式，約 80%的骶神經(jīng)損傷患者可以自然恢復(fù)[5]。也有學(xué)者認(rèn)為[6]，對(duì)于此類(lèi)骨折合并神經(jīng)損傷者，可先行非手術(shù)治療，如癥狀無(wú)明顯緩解，再考慮進(jìn)一步手術(shù)治療。此外，還有學(xué)者認(rèn)為[7]早期手術(shù)可以解除骨折塊對(duì)神經(jīng)的壓迫，能防止神經(jīng)根的長(zhǎng)期牽拉，同時(shí)復(fù)位可以降低骨痂形成和纖維化所致神經(jīng)損傷的概率。

對(duì)于骶骨骨折選擇何種手術(shù)策略目前亦無(wú)定論，有學(xué)者認(rèn)為后路手術(shù)不能完全移除前方骨塊，而且還干擾了骶管，為了達(dá)到徹底減壓目的選擇前路手術(shù)策略。白靖平等[8]通過(guò)尸體解剖認(rèn)為，骶孔呈前大后小的“喇叭”狀，在擴(kuò)大骶后孔的同時(shí)也擴(kuò)大了骶前孔，從而達(dá)到了前方減壓的目的。骶骨前方有很多重要的腹腔盆腔結(jié)構(gòu)，因此采用后路手術(shù)較前路更為安全。更多學(xué)者對(duì)于移位的骶骨骨折在臨床處理上也選擇后路骶椎板切除減壓術(shù)[9]。

本例患者受傷當(dāng)時(shí)神經(jīng)損傷癥狀不明顯，但是在非手術(shù)治療過(guò)程中逐漸出現(xiàn)患肢疼痛不適，原因可能由于骨折處骨痂的形成，骶神經(jīng)孔逐漸變窄，造成神經(jīng)受壓。后期經(jīng)CT三維重建也證實(shí)左側(cè)骶孔較對(duì)側(cè)變窄。因此筆者采用后路骶椎板切除減壓術(shù)，術(shù)中沿神經(jīng)根自后向前擴(kuò)大骶孔至前緣，并松解神經(jīng)根，術(shù)后效果良好。