改良雙切口鎖定加壓鋼板固定治療高能量閉合性Pilon骨折療效分析

陳偉練，黎俊豪，鄭偉坤

Pilon骨折是指累積脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和干骺端的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，主要由于低能量的扭轉(zhuǎn)暴力或高能量的軸向暴力所致[1]。高能量閉合性Pilon骨折常造成關(guān)節(jié)面內(nèi)陷，粉碎分離，干骺端骨質(zhì)粉碎，軟組織損傷，常伴腓骨骨折，治療難度很大，傳統(tǒng)手術(shù)滿足不了目前的治療要求[2]。隨著內(nèi)固定材料技術(shù)的發(fā)展和人們對損傷原因認(rèn)識的加深，Pilon骨折的治療方式也不斷改進(jìn)，其中改良雙切口鎖定加壓鋼板固定以其固定牢固，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢，引起較多學(xué)者關(guān)注[3]。本研究查閱了2014年1月—2016年1月68例高能量閉合性Pilon骨折患者的臨床資料，回顧性分析改良雙切口鎖定加壓鋼板固定的療效。

臨床資料

1 一般資料

2014年1月—2016年1月治療的高能量閉合性Pilon骨折患者68例，根據(jù)臨床資料分為接受傳統(tǒng)手術(shù)治療的傳統(tǒng)組34例，接受改良雙切口鎖定加壓鋼板固定治療的改良組34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確診斷為Pilon骨折；(2)年齡18～65歲，男女不限；(3)入院時(shí)為新鮮單側(cè)閉合性骨折；(4)Ruedi-Allgower分型為Ⅱ型或Ⅲ型。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心腦腎等重要臟器器質(zhì)性病變；(2)病理性骨折或二次骨折；(3)有血管神經(jīng)損傷或并發(fā)骨筋膜室綜合征；(4)臨床資料和隨訪資料不完善。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術(shù)方法

兩組患者入院后先行根骨結(jié)節(jié)骨牽引，待術(shù)前準(zhǔn)充分，患肢腫脹消退后進(jìn)行手術(shù)。均采用椎管內(nèi)麻醉，患者取仰臥位。

傳統(tǒng)組：采用傳統(tǒng)的前內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合腓骨入路，先行腓骨骨折端復(fù)位，再行關(guān)節(jié)面復(fù)位，均采用傳統(tǒng)內(nèi)固定方式。

改良組：采用改良的前正中切口聯(lián)合后外側(cè)入路鎖定加壓鋼板固定，首先于跟腱外緣和腓骨內(nèi)側(cè)行后外側(cè)切口，切開皮膚、深筋膜，將腓骨肌健向后方牽拉使骨折處暴露，然后行解剖復(fù)位，再利用腓骨鎖定鋼板行內(nèi)固定。在踝關(guān)節(jié)上10cm，下3cm處行前正中切口，踝關(guān)節(jié)下切口可根據(jù)骨折部位做適當(dāng)弧度轉(zhuǎn)角。暴露伸肌支持帶后縱行切開，將伸肌支持帶和皮瓣一起向內(nèi)側(cè)牽拉，同時(shí)將踝前肌腱和血管神經(jīng)束向外側(cè)牽拉，暴露出關(guān)節(jié)囊后，在脛骨前肌腱內(nèi)側(cè)垂直切開，顯露出踝關(guān)節(jié)面和骨折端，切開皮膚和皮下組織時(shí)注意勿損傷血管神經(jīng)。將關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位后采用脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)L型解剖鎖定鋼板內(nèi)固定，鋼板遠(yuǎn)端橫行部分利用排釘技術(shù)支撐脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，若平臺不穩(wěn)定則在脛骨內(nèi)側(cè)采用內(nèi)固定加強(qiáng)。術(shù)中注意：(1)切開關(guān)節(jié)囊時(shí)勿損傷肌腱腱鞘，以免發(fā)生粘連影響關(guān)節(jié)功能；(2)2個(gè)切口距離>7cm，防止切口間皮膚血供不足而壞死；(3)骨缺損面積>2cm3時(shí)予以自體植骨修復(fù)。

3 術(shù)后處理

兩組患者均在術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。石膏固定制動，抬高患肢1周，僅行足趾屈伸鍛煉，第2周開始踝關(guān)節(jié)非負(fù)重功能鍛煉，第6周開始部分負(fù)重功能鍛煉，并根據(jù)恢復(fù)情況逐漸進(jìn)行完全負(fù)重功能鍛煉。術(shù)后第2、3、8、16個(gè)月分別進(jìn)行門診復(fù)查隨訪或電話隨訪。

4 觀察指標(biāo)

骨折復(fù)位情況的評定參考Burwell-Charnley影像學(xué)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[11]。療效評價(jià)參考Pilon骨折臨床治療結(jié)果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4](Tornetta，1993)。記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、重返工作崗位時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組術(shù)中情況比較

改良組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長度較傳統(tǒng)組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

2 兩組骨折復(fù)位情況比較

術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片，傳統(tǒng)組解剖復(fù)位24例，復(fù)位一般10例；改良組解剖復(fù)位30例，復(fù)位一般4例，傳統(tǒng)組解剖復(fù)位率為70.6%，低于改良組的88.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.238，P<0.05)。

3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

改良組骨折愈合時(shí)間、重返工作崗位時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率均低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組術(shù)中情況比較

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

4 兩組臨床療效比較

改良組優(yōu)良率為88.2%，高于傳統(tǒng)組的70.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

典型病例見圖1、2。

表4 兩組臨床療效比較

a b

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討 論

高能量Pilon骨折由于骨折發(fā)生于踝關(guān)節(jié)內(nèi)，關(guān)節(jié)面受損較嚴(yán)重，一直以來都是骨科手術(shù)的難題[4]。傳統(tǒng)手術(shù)方法是用外側(cè)切口進(jìn)行腓骨復(fù)位固定，再利用前內(nèi)側(cè)切口，參照復(fù)位后腓骨的長度進(jìn)行脛骨遠(yuǎn)端和關(guān)節(jié)面的復(fù)位固定。由于踝關(guān)節(jié)涉及骨塊較多，為提高復(fù)位準(zhǔn)確性選擇后方的Volkmann 骨折塊和前外側(cè)的 Chaput 結(jié)節(jié)其他骨折塊復(fù)位的參照標(biāo)志點(diǎn)，是整個(gè)關(guān)節(jié)骨塊復(fù)位的關(guān)鍵[5]。

傳統(tǒng)雙切口入路是直接在骨折部位選擇入路，利用外側(cè)切口處理腓骨骨折，利用前內(nèi)側(cè)切口處理脛骨遠(yuǎn)端平臺骨折，有入路選擇直接、操作簡單的優(yōu)點(diǎn)。但是工作中筆者發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的手術(shù)入路有以下不足：(1)2個(gè)切口距離較近，對于下肢較細(xì)的患者距離<7cm，容易造成皮瓣供血不足而壞死；(2)前內(nèi)側(cè)切口對于“三柱理論”中外側(cè)柱的Chaput 結(jié)節(jié)暴露不足，不但使Chaput 結(jié)節(jié)本身復(fù)位難度增加，而且使其他骨塊復(fù)位失去了參照；(3)當(dāng)骨折是踝關(guān)節(jié)外翻導(dǎo)致時(shí)，脛骨的支撐鋼板應(yīng)放置于脛骨外側(cè)為宜，但是若要通過前內(nèi)側(cè)入路將鋼板放置于脛骨外側(cè)時(shí)手術(shù)難度較大；(4)前內(nèi)側(cè)切口下方的軟組織較薄弱，放置鋼板后外露和軟組織壞死的發(fā)生可能性較大[6-7]。

改良雙切口是前正中切口聯(lián)合后外側(cè)入路，經(jīng)過分析傳統(tǒng)入路的缺點(diǎn)，筆者認(rèn)為改良雙切口鎖定加壓鋼板固定的手術(shù)方式從理論上可彌補(bǔ)部分不足，理由如下：(1)已有采用傳統(tǒng)踝前正中入路可用于治療復(fù)雜Pilon骨折的報(bào)道，療效較為滿意；(2)改良前正中入路體表位置大致位于脛骨前緣和腓骨前緣之間，較傳統(tǒng)前內(nèi)側(cè)入路切口外移1～2cm，這樣不但較好地暴露了內(nèi)側(cè)柱，而且不用過多牽拉就能暴露外側(cè)柱，避免了因暴露不足而擴(kuò)大入路造成的損傷；(3)Pilon骨折的一般小腿前內(nèi)側(cè)皮膚和軟組織都有一定程度的損傷，前正中入路避開了受損皮膚，而且切口下方軟組織豐富，較前內(nèi)側(cè)入路的軟組織感染壞死風(fēng)險(xiǎn)小；(4)2個(gè)切口距離較大，可降低切口之間皮瓣壞死風(fēng)險(xiǎn)；(5)后外側(cè)切口在復(fù)位腓骨骨折的同時(shí)可兼顧后Pilon骨折；(6)鎖定加壓內(nèi)固定相比放置內(nèi)固定架可以減少對骨折周圍軟組織和骨膜剝離的范圍及接骨板對骨膜的壓迫，減少對骨折塊骨質(zhì)血運(yùn)的破壞，從而降低骨折不愈合率[8-9]。

本研究結(jié)果示改良組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長度較傳統(tǒng)組無增加。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片評定Pilon骨折復(fù)位情況，改良組解剖復(fù)位率高于傳統(tǒng)組，而且術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)改良組骨折愈合時(shí)間、重返工作崗位時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率均低于傳統(tǒng)組，根據(jù)臨床資料比較療效，改良組優(yōu)于傳統(tǒng)組，結(jié)果與王明鑫等[11]研究結(jié)果一致，說明改良雙切口鎖定加壓內(nèi)固定在不增加術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長度的前提下，可增加骨折復(fù)位效果，減少愈合時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，有效提高臨床療效。但是在手術(shù)中也需要注意以下問題：(1)掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，對于軟組織損傷較輕，患肢腫脹不明顯者可在8～10h內(nèi)行急癥手術(shù)。對于腫脹明顯者抬高患肢，予以消腫藥物，7～10d消腫后手術(shù)。若手術(shù)過晚，因血腫機(jī)化嚴(yán)重，纖維組織填充，導(dǎo)致復(fù)位困難，手術(shù)時(shí)不得不較多的剝離軟組織，失去了應(yīng)用鎖定加壓內(nèi)固定的意義。(2)術(shù)前要仔細(xì)查看影像學(xué)資料，分析各骨折塊之間關(guān)系，確定好復(fù)位順序。(3)注意保護(hù)隱靜脈，有助于消腫。

綜上所述，改良雙切口鎖定加壓鋼板固定可提高高能量閉合性Pilon骨折復(fù)位效果，減少康復(fù)時(shí)間和并發(fā)癥，療效顯著，值得臨床推廣使用。但是因?yàn)楸驹囼?yàn)是回顧性分析，較小的樣本量可能對結(jié)果造成影響，手術(shù)時(shí)的注意事項(xiàng)分析不夠全面，此方法是否能應(yīng)用到其他類型的Pilon骨折還需進(jìn)一步研究。