椎體切除術(shù)聯(lián)合同種異體骨環(huán)治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折伴后凸畸形

王穎博，劉 鵬，趙建華，胡 波

隨著進入老齡化社會，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率逐年增高[1]，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是骨質(zhì)疏松癥的嚴重階段[2-3]，可引起多種并發(fā)癥。多數(shù)患者經(jīng)過嚴格的非手術(shù)治療或給予椎體強化手術(shù)包括椎體成形術(shù)(PVP)和椎體后凸成形術(shù)(PKP)等[5-6]，可明顯降低骨折帶來的疼痛。但部分患者早期未嚴格臥床及治療，導致椎體壓縮進行性加重并出現(xiàn)明顯的后凸畸形，造成脊柱矢狀位失平衡或局部不穩(wěn)定，除引起明顯的腰背部疼痛外還會出現(xiàn)脊髓受壓等損傷，導致患者生活質(zhì)量明顯下降[4]。嚴重的壓縮骨折往往呈亞急性，椎體體積嚴重喪失，難以行椎體成形術(shù)恢復椎體高度及糾正后凸畸形。OVCF患者大多高齡，骨質(zhì)疏松癥使得骨的質(zhì)量明顯下降，內(nèi)固定手術(shù)失敗的風險明顯增加，這類患者的手術(shù)治療較為困難?；仡櫺苑治龉P者科室實施的29例經(jīng)后路椎體切除、同種異體骨環(huán)支撐、植骨融合內(nèi)固定手術(shù)，取得較好的臨床效果。

臨床資料

1 一般資料

2013年6月—2017年6月筆者科室收治29例骨質(zhì)疏松性壓縮骨折伴后凸畸形患者，其中男性3例，女性26例；年齡56～70歲,平均62.1歲。術(shù)后患者均給予鈣劑、維生素D及雙磷酸鹽抗骨質(zhì)疏松治療。所有患者均存在低能量損傷(3例男性患者為滑倒摔傷，26例女性中有16例為滑倒摔傷，6例為負重后出現(xiàn)疼痛，2例為彎腰后出現(xiàn)疼痛，2例為打噴嚏后出現(xiàn)疼痛)，創(chuàng)傷時間≥4周，椎體壓縮>80%，9例患者合并后方韌帶復合體損傷。入院后所有患者行脊柱正側(cè)位X線、64排CT、全脊柱去脂像MRI檢查及雙能X線骨密度檢查。

納入標準：(1)骨密度T值<-2.5SD；(2)均有低能量損傷的病史；(3)全脊柱去脂像MRI檢查提示骨折為亞急性骨折；(4)CT檢查提示椎體明顯壓縮≥80%，壓縮椎體骨密度增高，可見明顯后凸畸形。排除標準：(1)極重度骨質(zhì)疏松；(2)年齡>70歲；(3)合并嚴重基礎疾病，包括心肌梗死、腦出血急性期、嚴重肝腎功能障礙、未控制的糖尿病等。

2 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一組手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)師操作完成?；颊呷砺樽砗笕「┡P位，胸腹部墊軟墊防止胸腹部受壓，術(shù)前C臂機透視確定骨折節(jié)段，以骨折椎體為中心行背部正中縱切口，范圍包括骨折的上、下各1～2個椎體節(jié)段，固定節(jié)段根據(jù)患者年齡，骨質(zhì)情況、病椎節(jié)段有所區(qū)別。骨膜下剝離兩側(cè)肌肉，顯露脊柱兩側(cè)椎板及關節(jié)突關節(jié)，在骨折椎體上下各1～2個椎體植入椎弓根螺釘，骨質(zhì)過于疏松者給與骨水泥強化椎弓根螺釘。切除骨折椎體的棘突、椎板及關節(jié)突。一側(cè)安裝臨時固定棒，雙極電凝進行椎管內(nèi)靜脈叢止血，切除上位椎體的下關節(jié)突和下位椎體的上關節(jié)突，咬除傷椎的橫突和椎弓根，注意保護脊髓及神經(jīng)根。將骨折椎的上下椎間盤切除，刮除終板上的軟骨，保留骨性終板，應用髓核鉗清除脊髓腹側(cè)的骨塊，使用超聲骨刀及髓核鉗對骨折椎體行次全切除，選擇合適的同種異體骨環(huán)[本組病例均選擇同種異體腓骨環(huán)，均由北京大清生物技術(shù)有限公司提供，產(chǎn)品注冊證號：國食藥器械(準)字2011第3460627號]，以切除的自體骨松質(zhì)骨碎屑充填后，將骨環(huán)放置椎體前中柱，透視證實骨折椎體部位脊柱高度恢復，骨環(huán)位置滿意后，適當進行椎體間加壓，使骨環(huán)被牢固鑲嵌于上下椎體之間，將連接棒鎖緊，安裝橫連桿；然后行骨環(huán)外側(cè)及椎體間植骨，放置引流管，逐層縫合傷口。術(shù)后處理：每日記錄切口引流量，引流管拔除標準為連續(xù)2d 24h引流量<50mL，下肢功能允許者術(shù)后3～5d佩戴硬質(zhì)支具下地，支具佩戴3個月,下肢功能較差者可同期佩戴支具練習床上坐起。

3 觀察指標

觀察手術(shù)時間、出血量、Cobb角、腰椎前凸角的變化及手術(shù)前后疼痛VAS評分。術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月、1年行脊柱X線片同種異體骨環(huán)植入的并發(fā)癥、骨環(huán)塌陷情況、植骨融合情況及內(nèi)植物穩(wěn)定情況進行隨訪。

4 統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

手術(shù)時間180～320min，平均155.3min;失血量330～1 100mL，平均660.7mL。其中5例患者因骨質(zhì)過于疏松，給予骨水泥強化椎弓根螺釘。1例術(shù)后切口延遲愈合，1例出現(xiàn)L4神經(jīng)根牽拉癥狀導致股四頭肌肌力下降，其余病例術(shù)后未出現(xiàn)切口感染、醫(yī)源性脊髓及神經(jīng)根損傷。術(shù)后隨訪12～36個月，未見內(nèi)固定松動及斷裂，未見同種異體骨環(huán)塌陷，末次隨訪后凸角度平均(11.1±5.8)°，腰椎前凸角平均(23.5±9.6)°(表1)。術(shù)前腰痛VAS 評分平均(7.2±1.1)分，術(shù)后腰痛VAS 評分平均(2.4±1.6)分，相比術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0．05)。典型病例見圖1。

表1 患者術(shù)前、末次隨訪時后凸角、腰椎前凸角及VAS 評分改善情況

與術(shù)前相比：*P<0.05

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討 論

1 骨質(zhì)疏松壓縮骨折的手術(shù)方式選擇

脊柱是骨質(zhì)疏松性骨折中最為常見的部位，胸腰椎最為多見。與暴力外傷導致的脊柱壓縮骨折相比，OVCF具有以下特點[7-8]：(1)患者臥床制動后，將發(fā)生快速骨丟失，會加重骨質(zhì)疏松癥；(2)椎體持續(xù)壓縮加重，導致后凸畸形及脊柱失衡；(3)骨折愈合過程緩慢，易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合；(4)內(nèi)固定治療穩(wěn)定性差，內(nèi)固定物及植入物易松動、脫出，植骨易被吸收；(5)多見于老年患者，全身狀況欠佳，臥床可導致多種并發(fā)癥。因此，筆者認為除了癥狀和體征較輕，影像學檢查顯示為輕度椎體壓縮骨折，或存在絕對手術(shù)禁忌者，在正規(guī)抗骨質(zhì)疏松的基礎上應積極手術(shù)治療，促使患者盡早下床，預防臥床相關并發(fā)癥的發(fā)生。PVP和PKP是目前最常用的微創(chuàng)手術(shù)治療方法[6-9]，在改善新鮮椎體骨折引起的疼痛和預防后凸畸形方面有很好的臨床療效。應用PKP技術(shù)在椎體骨折不愈合或椎體內(nèi)部囊性變、椎體壞死裂隙內(nèi)填充PMMA以實現(xiàn)穩(wěn)定椎體的目的，一定程度上緩解了此類脊柱不穩(wěn)的腰背痛[10]。但對于本組病例，患者骨折時間>4周，為亞急性骨折，骨折椎體骨密度明顯增高，椎體壓縮超過80%，骨水泥無法良好彌散，PKP手術(shù)無法恢復前方椎體高度及矯正畸形，難以解決后凸引起的鄰近節(jié)段不穩(wěn)定，也難以恢復脊柱序列重建矢狀位平衡。因此對于此類嚴重椎體壓縮合并脊柱后凸畸形及不穩(wěn)的OVCF應采取椎體切除或截骨矯形及內(nèi)固定手術(shù)治療，糾正后凸畸形，恢復脊柱生理序列，同時前方給予良好的支撐。

2 后凸矯形方式的選擇及注意事項

脊柱后凸矯形手術(shù)有很多不同的術(shù)式，可經(jīng)前路或后路行各種截骨矯形手術(shù)，隨著脊柱后路手術(shù)技術(shù)的發(fā)展及椎弓根螺釘在脊柱外科的廣泛應用，經(jīng)后路行矯形手術(shù)逐漸為脊柱外科醫(yī)生所接受。Suk等[11]采用后路截骨矯形術(shù)治療15例OVCF患者，獲得了較好的療效。OVCF多發(fā)生于老年人，其繼發(fā)形成后凸畸形的程度與椎體壓縮的程度相關。本組病例骨折壓縮程度較重，均超過80%，難以通過椎間隙或椎弓根進行楔形截骨，需切除壓縮椎體獲得后凸矯形。所有患者均采用VCR術(shù)式治療，該術(shù)式便于將壓縮椎體完整切除，在撐開力作用下放入同種異體骨環(huán)或鈦網(wǎng)重建前柱，增加前柱高度，獲得較好的矯形效果。OVCF患者由于合并嚴重的骨質(zhì)疏松，存在較高的內(nèi)固定失敗風險，因此置釘過程應盡量保證一次性成功，避免反復置釘破壞椎體內(nèi)松質(zhì)骨而降低螺釘把持力。為了降低椎體疏松骨質(zhì)對內(nèi)固定物的影響，部分學者采用骨水泥注入椎體增加螺釘把持力。Heini[12]總結(jié)了21例OVCF 合并后凸畸形的病例，應用PMMA與內(nèi)固定螺釘相結(jié)合增加螺釘?shù)陌殉至?，降低因椎體骨質(zhì)疏松帶來的拔釘風險。本組患者中有5例患者因骨質(zhì)過于疏松，給予骨水泥強化椎弓根螺釘。術(shù)中預彎鈦棒一定要符合整體脊柱的生理曲度，不可過度依靠撐開及加壓來維持后凸矯形效果，應結(jié)合手術(shù)床體位復位，以免出現(xiàn)椎弓根螺釘對疏松骨質(zhì)的切割。

3 同種異體骨環(huán)的特點

鈦網(wǎng)作為一種較為成熟的前路支撐材料已廣泛應用于胸腰椎爆裂性骨折或腫瘤的手術(shù)治療[13-14]，鈦網(wǎng)的優(yōu)點包括取材方便、靈活適應椎體切除后所需的植骨支撐長度、其上下齒狀設計增加其把持力及抗剪切力作用。但鈦網(wǎng)仍存在相應的缺點，其上下齒狀設計雖然增加其把持力，但由于單位面積壓強較大，常出現(xiàn)下沉及塌陷的情況。在OVCF中尤為明顯。自體骨難以尋找大段的骨支撐來源，且增加額外的創(chuàng)傷。同種異體骨環(huán)作為一種新的修復材料，目前正逐漸應用于脊柱創(chuàng)傷及畸形的修復中[15]。同種異體骨環(huán)是由骨內(nèi)蛋白多且脂肪含量低的皮質(zhì)骨制成，經(jīng)過后期冰凍等處理后既保證了其無菌性，又降低了植入組織的抗原性。在植入后與自體組織的融合過程中骨痂會逐漸對骨環(huán)形成包裹，進而減少了排斥反應的發(fā)生。且皮質(zhì)骨的生物力學強度高，能夠滿足支撐和傳導力的功能，達到了金屬支架的支撐效果，同種異體骨環(huán)的環(huán)形壓強分布均勻，后期塌陷率低。

綜上所述，椎體切除術(shù)聯(lián)合同種異體骨環(huán)支撐，可恢復脊柱生理序列，獲得前方良好的支撐，能在內(nèi)固定下獲得滿意的穩(wěn)定性，獲得更好的生物相容性，值得在臨床中推廣及應用。