股骨頭骨折合并同側(cè)髖臼骨折的手術(shù)療效分析

劉圣凱，李 巖，畢 龍，袁 志

Pipkin[1]于1957年首次將Epstein髖關(guān)節(jié)脫位分型的V型細(xì)分為4個(gè)亞型：Ⅰ型：髖關(guān)節(jié)后脫位伴有股骨頭圓韌帶下方的骨折；Ⅱ型：髖關(guān)節(jié)后脫位伴有股骨頭圓韌帶上方的骨折；Ⅲ型：Ⅰ型和Ⅱ型骨折伴有股骨頸骨折；Ⅳ型：Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ型骨折伴有髖臼骨折。文獻(xiàn)報(bào)道，PipkinIV型多為高能量損傷所致，預(yù)后較差[2]，易引發(fā)股骨頭缺血性壞死、創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎、異位骨化等并發(fā)癥，從而造成髖關(guān)節(jié)活動障礙或生理功能受限[3-4]。此類骨折以往發(fā)生率低，關(guān)注度不高，但近年來隨著機(jī)動交通工具普及和高能損傷事故頻發(fā)，其發(fā)生率日益增多。2011年9月—2017年5月空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨科收治16例PipkinⅣ型骨折患者，均采用手術(shù)治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組16例患者，男性13例，女性3例；年齡22～70歲，平均41.8歲。左側(cè)8例，右側(cè)7例，雙側(cè)1例；致傷原因：高處墜落傷4例，道路交通傷12例。受傷至入院時(shí)間1～6d，平均2.65d。9例患者存在不同部位及類型的合并傷，其中顱腦損傷1例，肺損傷、肋骨骨折及血?dú)庑?例，合并脊柱骨折2例，其他部位骨折3例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2011年9月—2017年5月期間收治的16例PipkinⅣ型骨折患者；(2)經(jīng)影像學(xué)檢查確診PipkinⅣ型骨折；(3)全部手術(shù)治療；(4)隨訪時(shí)間6個(gè)月或以上；(5)臨床及影像學(xué)資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開放性骨折；(2)病理性骨折；(3)陳舊性骨折者；(4)臨床治療不全或中途失訪。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者均在院前或急診妥善處理合并傷，并優(yōu)先處理重要臟器損傷，急診給予髖關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位，無法及時(shí)手術(shù)者給予患肢股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引。術(shù)前行骨盆正位、髂骨斜位和閉孔斜位X線和CT平掃及三維重建檢查?；颊叱Ｒ?guī)行D-二聚體及下肢血管B超檢查，對于靜脈血栓形成的高?；颊撸o予相應(yīng)的物理或抗凝藥物治療。待患者生命體征平穩(wěn)并完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作后給予骨折內(nèi)固定手術(shù)治療。傷后至手術(shù)時(shí)間為5～16d，平均9.0d。

3 手術(shù)方法

16例患者中5例采用前方S-P入路聯(lián)合后方K-L入路使用重建鋼板及空心螺釘分別固定髖臼后壁骨折及股骨頭骨折；5例股骨頭骨折在股骨頭凹下方，未累及負(fù)重區(qū)，且骨塊較小，采用后方K-L入路單純重建鋼板固定髖臼后壁骨折，以避免形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體摘除股骨頭骨塊;4例髖臼后壁骨折范圍累及關(guān)節(jié)面<25%，不影響髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，故采用前方S-P入路使用空心釘埋頭或雙頭加壓螺釘單純固定股骨頭;2例采用全髖關(guān)節(jié)置換。

4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用抗生素48h，術(shù)后24～48h內(nèi)拔除引流管；常規(guī)鎮(zhèn)痛、預(yù)防下肢深靜脈血栓；在患者可耐受的情況下，術(shù)后第1天指導(dǎo)患肢肌肉等長收縮鍛煉并應(yīng)用CPM輔助患肢關(guān)節(jié)活動，術(shù)后6周內(nèi)患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲<70°，術(shù)后12周內(nèi)行不負(fù)重患肢功能鍛煉，12周后根據(jù)X線骨折愈合情況指導(dǎo)患者開始部分負(fù)重功能鍛煉，負(fù)重量逐漸增加。S-P入路應(yīng)用吲哚美辛25mg，3次/d，6周，預(yù)防異位骨化，異位骨化高?；颊呖煽紤]單劑量(700Gy)放射治療。

5 評價(jià)指標(biāo)

術(shù)后6周，3、6、12個(gè)月及之后每年對患者進(jìn)行隨訪，了解骨折愈合情況、內(nèi)固定穩(wěn)定情況、并發(fā)癥發(fā)生率及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，并記錄骨折愈合時(shí)間、術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris[5]評分。術(shù)后6個(gè)月采用髖關(guān)節(jié)Harris評分標(biāo)準(zhǔn)評定患肢功能，評價(jià)項(xiàng)目包括疼痛、功能、活動范圍3項(xiàng)；滿分100分，優(yōu)：≥90分，良：80～89分，可：70～79分，差：<70分。采用Thompson-Epstein[6]臨床和影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評定解剖復(fù)位情況，療效等級分為優(yōu)、良、可、差。優(yōu)：髖關(guān)節(jié)活動自如不受限，疼痛明顯減輕或無疼痛，X線片顯示無關(guān)節(jié)融合及骨贅形成；良：疼痛有所緩解，髖關(guān)節(jié)活動部分受限，輕微跛行，X線片顯示髖關(guān)節(jié)位置良好，骨量少量丟失，有輕微骨贅形成；可：髖關(guān)節(jié)活動受到影響，伴劇烈疼痛，X線片顯示股骨頭與髖臼關(guān)系正常，有骨贅形成，伴中度軟組織鈣化；差：髖關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限，內(nèi)收攣縮，X線片顯示髖關(guān)節(jié)間隙狹窄，股骨頭畸形，髖臼硬化。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100.0%。

結(jié) 果

16例患者中9例存在不同部位及類型的合并傷，其中顱腦損傷1例，肺損傷、肋骨骨折及血?dú)庑?例，合并脊柱骨折2例，其他部位骨折3例。16例患者均急診給予手法復(fù)位關(guān)節(jié)脫位，病情穩(wěn)定后均順利完成手術(shù)，術(shù)后切口均為Ⅰ期愈合，無早期并發(fā)癥情況。隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均10.4個(gè)月。

14例患者復(fù)查X線示股骨頭及髖臼骨折愈合良好，達(dá)到骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)，愈合時(shí)間3～6個(gè)月，平均4.1個(gè)月。其中3例在12周后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛，1例出現(xiàn)異位骨化，1例12周復(fù)查時(shí)出現(xiàn)股骨頭缺血壞死，另2例采用全髖關(guān)節(jié)置換,復(fù)查X線示假體位置良好且無松動。

患者均12周后行部分負(fù)重功能鍛煉，治療后髖關(guān)節(jié)Harris評分(88.27±5.38)分。Thompson-Epstein評分標(biāo)準(zhǔn)顯示療效等級達(dá)到優(yōu)8例，良6例，可1例，差1例，優(yōu)良率為87.5%(14/16)，療效滿意。典型病例見圖1。

術(shù)后并發(fā)癥比較：隨訪期內(nèi)2例于術(shù)后15周出現(xiàn)髖部疼痛癥狀，給予口服非甾體類藥物治療；1例12周復(fù)查時(shí)出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死，X線片顯示股骨頭骨折未愈合且出現(xiàn)塌陷，行MRI檢查進(jìn)一步證實(shí)，行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，隨訪12個(gè)月內(nèi)假體位置良好，無松動；1例術(shù)后16周X線檢查顯示出現(xiàn)異位骨化，Brooker分級Ⅰ級，再次手術(shù)去除異位骨化，術(shù)后口服吲哚美辛并單次小劑量放射治療，隨訪12周未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)；1例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，給予利伐沙班20mg口服，1次/d，抗凝治療3周后復(fù)查下肢血管B超好轉(zhuǎn)。

圖1 患者男性，47歲，交通事故致雙髖部及雙下肢疼痛6d入院。a.術(shù)前X線片;b、c.術(shù)前CT片；d～f.術(shù)后X線片；g～i.術(shù)后CT片

討 論

1 致傷特點(diǎn)

從骨折分型來看，本組均為PipkinⅣ型骨折，骨折損傷嚴(yán)重，復(fù)位和固定有一定的困難。本研究的16例患者中，12例為交通事故所致，且多數(shù)患者是機(jī)動車駕駛員或前排乘客。本組患者平均年齡41.8歲，對術(shù)后功能恢復(fù)要求強(qiáng)烈，均愿意接受手術(shù)治療。本組病例中有9例合并較嚴(yán)重的其他部位或臟器損傷，ISS 20以上，首診時(shí)往往采用損害控制的方法，待手術(shù)時(shí)機(jī)成熟后再通過手術(shù)完成終末治療。本研究顯示16例均順利完成手術(shù)治療，無早期并發(fā)癥發(fā)生，隨訪發(fā)現(xiàn)骨折愈合良好，髖關(guān)節(jié)功能得到明顯改善，療效滿意。但在手術(shù)操作過程中需要注意股骨頭骨折塊的處理，盡早進(jìn)行固定以免影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定。有學(xué)者建議骨折塊<25%關(guān)節(jié)面可以切除，但尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，可待后期臨床進(jìn)一步開展跟蹤研究[7]。

2 手術(shù)方法的選擇及術(shù)后處理

PipkinⅣ型骨折通過手術(shù)治療可較好改善患者的預(yù)后，在手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方式選擇上，筆者體會：(1)如果股骨頭骨折骨折塊手法復(fù)位后對關(guān)節(jié)活動有影響(形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體)，可采取手術(shù)摘除骨折塊；(2)如果是股骨頭骨折塊占股骨頭<25%，手法復(fù)位后對關(guān)節(jié)活動無影響(未形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體)，髖臼后壁骨折范圍累及關(guān)節(jié)面大于25%，影響髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，可采取K-L入路重建鋼板固定髖臼后壁骨折；(3)如果髖臼后壁骨折范圍累及關(guān)節(jié)面<25%，不影響髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，股骨頭骨折塊占股骨頭>25%，采取S-P入路螺釘固定股骨頭骨折；(4)股骨頭骨折塊占股骨頭大小及髖臼后壁骨折范圍累及關(guān)節(jié)面均>25%，骨折塊較完整，可采取K-L及S-P聯(lián)合入路同時(shí)固定股骨頭及髖臼后壁骨折；(5)股骨頭骨折塊占股骨頭大小及髖臼后壁骨折范圍累及關(guān)節(jié)面均>25%，骨折粉碎嚴(yán)重，無法固定，可一期行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。本組患者術(shù)后24h內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后24h開始預(yù)防深靜脈血栓，6周內(nèi)髖關(guān)節(jié)屈曲不能超過70°，術(shù)后12周患肢允許部分負(fù)重。選擇S-P入路患者應(yīng)用吲哚美辛25mg，3次/d，共6周，以預(yù)防異位骨化。

3 常見并發(fā)癥發(fā)生原因及處理

本組中1例合并顱腦損傷患者出現(xiàn)異位骨化；K-L入路和S-P術(shù)后未采取預(yù)防措施的患者中約25%出現(xiàn)異位骨化；而髂腹股溝入路一般不出現(xiàn)異位骨化。有研究報(bào)道異位骨化的形成原因是剝離了髂骨翼外側(cè)的臀肌。有學(xué)者認(rèn)為減少外側(cè)闊筋膜張肌和外展肌肉的剝離可以避免異位骨化。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腦創(chuàng)傷是促進(jìn)成骨作用的因素之一，是發(fā)生異位骨化的危險(xiǎn)因素[8]。文獻(xiàn)報(bào)道吲哚美辛可有效減低髖臼骨折明顯的異位骨化。Matta和Siebenrock[9]在其前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)吲哚美辛無效。Slawson等[10]證實(shí)小劑量放射可顯著降低異位骨化的發(fā)生率。研究發(fā)現(xiàn)以上兩種方法聯(lián)合應(yīng)用有疊加效應(yīng)。建議K-L入路和S-P入路術(shù)后的患者給予吲哚美辛25mg，3次/d，4～6周，若患者忌用吲哚美辛，可給予一次劑量為700cGy的射線放療。尚無文獻(xiàn)報(bào)道這種劑量放射治療的長期作用， 對于年輕患者不建議使用常規(guī)放射治療。

由于受到回顧性研究的限制，患者的隨訪觀察指標(biāo)可能存在選擇偏倚，為進(jìn)一步明確不同手術(shù)方法在“PipkinⅣ型股骨頭骨折合并髖臼骨折”治療方面的優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)進(jìn)一步增加觀察樣本量。鑒于此類病例的發(fā)生率還不高，但處理不當(dāng)并發(fā)癥危害較大，需要建立多中心研究團(tuán)隊(duì)，開展相關(guān)驗(yàn)證研究。

總之，面對PipkinⅣ型股骨頭骨折合并髖臼骨折發(fā)生率日益增多的趨勢，通過回顧臨床病例的治療效果，筆者認(rèn)為手術(shù)是治療此類骨折的首選方式，不同的手術(shù)入路各有優(yōu)缺點(diǎn)，主張后側(cè)入路的學(xué)者認(rèn)為股骨頭后脫位時(shí)，后側(cè)關(guān)節(jié)囊撕裂，旋股內(nèi)側(cè)動脈損傷，此時(shí)采取前側(cè)入路，要切斷縫匠肌、股直肌，組織損傷較大，切斷旋股外側(cè)動脈升支與前關(guān)節(jié)囊，會破壞股骨頭殘存血供，且前側(cè)入路發(fā)生異位骨化概率高于后側(cè)入路[11]。而后側(cè)入路則可保護(hù)前側(cè)關(guān)節(jié)囊，同時(shí)修復(fù)后側(cè)關(guān)節(jié)囊，髖臼后壁及股骨頭骨折顯露范圍充分[12-13]。主張前側(cè)入路的學(xué)者認(rèn)為，采用后側(cè)入路時(shí)難以顯露、復(fù)位、固定股骨頭前內(nèi)下部骨折塊[14]。因此，應(yīng)根據(jù)骨折類型選取合理的治療方法，早期手術(shù)、手術(shù)入路選擇及合適的內(nèi)固定將對患者的預(yù)后起到重要作用。