分化型甲狀腺癌術(shù)后相關(guān)激素水平及TSH抑制治療合適介入時(shí)間的研究

唐霞琳 張 健 陶世冰

甲狀腺癌是常見的頭頸部腫瘤，據(jù)國內(nèi)外數(shù)據(jù)顯示甲狀腺癌的發(fā)病率有上升趨勢，該癌根據(jù)組織學(xué)分為分化型和未分化型，且女性發(fā)病率高于男性[1-2]。分化型甲狀腺癌是甲狀腺癌的主要發(fā)病狀況，可分為乳頭狀甲狀腺和濾泡狀甲狀腺，其腫瘤復(fù)發(fā)有高危型和低危型，手術(shù)原則是切除淋巴結(jié)。對于這種癌癥目前存在很多分歧，其惡性程度低，生長周期短，死亡率低，術(shù)后TSH抑制治療方面有較可觀的前景。分化型甲狀腺癌選擇手術(shù)方式要根據(jù)甲狀腺相關(guān)激素水平確定，并給出對應(yīng)的藥物治療[3]。目前醫(yī)學(xué)上認(rèn)可的分化型甲狀腺癌治療方法是綜合手術(shù)治療，涵蓋了碘治療和促甲狀腺治療，不過若在治療中過早地使用THS抑制藥物，會造成患者甲亢。因此不同手術(shù)操作方法，要選擇適當(dāng)時(shí)間介入TSH治療[4]。本研究通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測60例分化型甲狀腺癌的甲狀腺相關(guān)激素水平變化，確定TSH抑制治療的介入時(shí)間。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月至2017年3月在本院接受治療的分化型甲狀腺癌患者60例，采用電化學(xué)免疫法觀察術(shù)后相關(guān)激素水平變化動(dòng)態(tài)。根據(jù)手術(shù)方式分為2組，A組是全甲狀腺切除30例；B組是單側(cè)腺葉及峽部切除30例。2組患者基本資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者基本資料對比

1.2 患者診斷準(zhǔn)則

臨床表現(xiàn)為出現(xiàn)甲狀腺腫塊，腫塊有固定位置且質(zhì)硬，頸淋巴結(jié)腫大；或甲狀腺腫塊短期突然增大，也可能為甲狀腺癌[5]。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前甲狀腺功能指標(biāo)無異常；確診病理類型為分化型甲狀腺癌；第一次接受治療；患者知情同意并積極配合檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有甲狀腺功能亢進(jìn)；已接受過甲狀腺的治療；頸部接受過放射性治療。

1.4 操作方法

2組患者術(shù)后均空腹靜脈抽取血樣檢查，A組在手術(shù)后第1、2、4、5、7天空腹靜脈抽取血樣檢測甲狀腺相關(guān)激素，B組在手術(shù)后第2、4、7、14天等空腹靜脈抽取血樣檢測甲狀腺相關(guān)激素，若TSH超過3 mU/L或持續(xù)3次上升，則進(jìn)行促甲狀腺素(TSH)抑制治療。采用電化學(xué)免疫法檢測血清中T3、FT3、T4、FT4以及TSH激素水平。

1.5 標(biāo)準(zhǔn)判定

激素正常參考值：T3：1.4～3.2 nmol/L;FT3：3.89～6.9 pmol/L;T4：67～184 nmol/L;FT4：13～25 pmol/L;TSH：0.31～4.1 mU/L[6]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 全甲狀腺切除組甲狀腺相關(guān)激素水平

術(shù)后血清三碘甲腺原氨酸(T3)、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)逐漸下降；血清甲狀腺素(T4)、游離血清甲狀腺素(FT4)術(shù)后第2天水平最高，而后下降至參考值低限下；血清TSH術(shù)后第2天水平最低，第2天后開始升高并迅速超過參考值高限，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 全甲狀腺切除組甲狀腺相關(guān)激素水平

2.2 單側(cè)腺葉及峽部切除組甲狀腺相關(guān)激素水平

術(shù)后血清T3、FT3在手術(shù)后第3天水平最低，后逐漸升高但仍低于術(shù)前；術(shù)后血清T4、FT4水平第2天最高，后在逐漸下降且低于術(shù)前；術(shù)后血清TSH第2天水平最低，后逐漸升高，1周后接近術(shù)前水平，2周后達(dá)到參考值高限，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 單側(cè)腺葉及峽部切除組甲狀腺相關(guān)激素水平

3 討論

甲狀腺癌是最常見的頭頸部惡性腫瘤，分化型甲狀腺癌占甲狀腺癌的95%～96%，其手術(shù)綜合治療，術(shù)后根據(jù)甲狀腺相關(guān)激素水平適時(shí)介入TSH抑制治療[7]。醫(yī)學(xué)界有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)后就應(yīng)該進(jìn)行TSH抑制治療，但大部分患者出現(xiàn)甲亢癥狀，如心絞痛、糖代謝異常、骨質(zhì)疏松等，嚴(yán)重的還會出現(xiàn)心血管疾病，甲狀腺毒癥也會出現(xiàn)血栓，這些癥狀會不同程度地影響患者的生活質(zhì)量[8-9]。

甲狀腺激素的合成與分泌與下丘腦-垂體-甲狀腺的反饋路線有關(guān)，下丘腦釋放促甲狀腺激素釋放激素刺激垂體產(chǎn)生TSH，進(jìn)而促進(jìn)甲狀腺產(chǎn)生甲狀腺激素，并促進(jìn)T4、T3的合成，提高碘泵和其他氧化物活性，促進(jìn)甲狀腺球蛋白和絡(luò)氨酸合成，此過程通過甲狀腺激素的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，抑制促甲狀腺激素釋放激素的釋放，調(diào)節(jié)T4、T3水平并維持穩(wěn)定。微量的T3、T4含量變化，都會引起敏銳的負(fù)反饋調(diào)節(jié)[10-11]。目前TSH抑制治療只能預(yù)防沒有成型的腫瘤，尤其是在缺碘情況下，對甲狀腺癌的治療效果更加不理想。分化型甲狀腺癌治療方法：甲狀腺癌的手術(shù)治療包括甲狀腺本身的手術(shù)，以及頸淋巴結(jié)清掃。甲狀腺的切除范圍目前仍有分歧，范圍最小的為腺葉加峽部切除，最大至甲狀腺全切除。內(nèi)分泌治療：甲狀腺癌次全或全切除者應(yīng)終身服用甲狀腺素片，以預(yù)防甲狀腺功能減退及抑制TSH[12]。乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌均有TSH受體，TSH通過其受體能影響甲狀腺癌的生長[13]。放射性核素治療：對乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌，術(shù)后應(yīng)用131碘放射治療，適合于45歲以上、多發(fā)性癌灶、局部侵襲性腫瘤及存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者[14-15]。

綜上所述，根據(jù)分化型甲狀腺癌術(shù)后相關(guān)激素水平動(dòng)態(tài)變化可判斷術(shù)后進(jìn)行TSH抑制治療的介入時(shí)間。由本研究可知全甲狀腺切除在術(shù)后(5±2)天、單側(cè)腺葉及峽部切除在術(shù)后(9±2)天介入TSH抑制治療。本研究的缺陷是試驗(yàn)樣本較少，依據(jù)力度不是很充足，而且沒有對特殊人群進(jìn)行思考，比如孕婦和兒童，他們的激素變化較快，甲狀腺功能異常會導(dǎo)致流產(chǎn)，因此在醫(yī)學(xué)上要避免出現(xiàn)甲亢。