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    腹腔鏡下男性腹股溝區(qū)的測量及其臨床意義

    2021-12-07 02:38:20傅曉鍵姚琪遠(yuǎn)
    腹腔鏡外科雜志 2021年11期
    關(guān)鍵詞:內(nèi)環(huán)恥骨補(bǔ)片

    傅曉鍵,姚琪遠(yuǎn)

    (復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院外科,上海,200040)

    近年,隨著對腹股溝區(qū)解剖的深入了解及腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)式、修補(bǔ)材料的不斷改進(jìn),腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)的復(fù)發(fā)率已明顯降低。但關(guān)于補(bǔ)片大小仍存在較多爭議,且目前使用的補(bǔ)片多是基于歐美人設(shè)計的,關(guān)于國人腹股溝區(qū)的測量數(shù)據(jù)較少。本研究通過腹腔鏡下測量國人的腹股溝區(qū),以期為臨床補(bǔ)片大小的選擇提供理論依據(jù)及數(shù)據(jù)支持。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 本研究共納入149例初發(fā)腹股溝疝患者,均為男性,平均(59.1±11.3)歲,身高平均(1.73±0.05)m,BMI平均(22.7±2.6)kg/m2。共測量243側(cè)腹股溝區(qū)(左側(cè)92側(cè),右側(cè)151側(cè)),其中斜疝151側(cè),直疝92側(cè),無股疝。

    1.2 測量工具及方法 均采用全身麻醉,手術(shù)方式為腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)或腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù),在腹腔鏡下測量患者腹股溝區(qū)。測量工具選擇軟尺,測量數(shù)據(jù)精確到mm。以內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)(腹壁下動脈與內(nèi)環(huán)交點)為中心(A),分別測量其至髂前上棘(E)、恥骨結(jié)節(jié)(C)、腹壁下動脈與腹直肌的交點(B)及恥骨梳韌帶的距離(D),見圖1。

    圖1 測量示意圖

    2 結(jié) 果

    以內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)為中心,其至髂前上棘的距離為(6.1±0.9)cm,至恥骨結(jié)節(jié)的距離為(4.8±0.7)cm,至直疝三角頂點距離為(4.3±0.8)cm,至恥骨梳韌帶距離為(3.2±0.5)cm。不同類型的疝(直疝及斜疝)除內(nèi)環(huán)口至髂前上棘距離外,余差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1,且髂前上棘至恥骨結(jié)節(jié)的距離差異無統(tǒng)計學(xué)意義[直疝(10.9±0.9)cm vs.斜疝(10.9±0.9)cm],左右兩側(cè)測量數(shù)據(jù)差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

    表1 不同類型腹股溝區(qū)疝測量數(shù)據(jù)的比較

    表2 不同側(cè)腹股溝區(qū)疝測量數(shù)據(jù)的比較

    3 討 論

    腹股溝疝是外科常見病,目前最有效的治療手段即為手術(shù)治療,而掌握腹股溝區(qū)的解剖是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

    恥骨肌孔理論是由法國Fruchard醫(yī)生于1956年首次提出,該理論指出恥骨肌孔是一個位于下腹前壁的卵圓形裂孔,上界為腹內(nèi)斜肌及腹橫肌的弓狀下緣,下界為恥骨上支的骨膜及恥骨梳韌帶,外側(cè)為髂腰肌內(nèi)側(cè)緣,內(nèi)側(cè)為腹直肌的外側(cè)緣。腹股溝韌帶及髂恥束分別由前后將恥骨肌孔分為上、下兩部分,上半部分薄弱可導(dǎo)致斜疝與直疝,下半部分薄弱可導(dǎo)致股疝[1-2]。Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)作為腹股溝疝的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)僅修補(bǔ)了直疝與斜疝,對于女性或有潛在股疝發(fā)生傾向的患者,其修補(bǔ)是不夠的。近年,越來越多的臨床研究指出,腹膜前修補(bǔ)不管是開放抑或腹腔鏡手術(shù),均可在保證低復(fù)發(fā)率的同時減輕患者的慢性疼痛[3-6]。恥骨肌孔理論的提出為腹膜前修補(bǔ)提供了解剖依據(jù),而腹膜前修補(bǔ)的核心為用一張足夠大的補(bǔ)片覆蓋恥骨肌孔,從而保證腹股溝疝修補(bǔ)的成功。過小的補(bǔ)片不能保證足夠的覆蓋范圍,而過大的補(bǔ)片需要更大的游離范圍,可能帶來更多的損傷風(fēng)險。

    目前國內(nèi)外關(guān)于腹股溝區(qū)的測量數(shù)據(jù)多數(shù)是在尸體上進(jìn)行的研究,且測量方法及標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一。目前已有的測量多集中在恥骨肌孔的上半部分。早在1999年Trabucco等[7]通過對800具尸體的解剖,得出髂前上棘至恥骨結(jié)節(jié)的距離為12 cm,髂前上棘至內(nèi)環(huán)口的距離為7 cm,內(nèi)環(huán)口至恥骨結(jié)節(jié)的距離為5 cm,腹股溝韌帶以上的高度平均為(4.5±1.7)cm。此后國外陸續(xù)有一些研究[8-9],亦指出弓狀下緣至腹股溝韌帶的距離為4.0~4.2 cm,但關(guān)于恥骨肌孔下半部分的測量極少。張繼峰等[10]通過對47例男性50側(cè)腹股溝區(qū)進(jìn)行測量,得出恥骨肌孔的長度平均為(7.6±0.4)cm,而其寬度平均為(6.5±0.4)cm,恥骨結(jié)節(jié)到髂前上棘的距離平均為(12.8±0.7)cm,腹股溝盒長度平均的為(4.4±0.2)cm,腹股溝盒的寬度平均為(4.4±0.7)cm,這些與國外的資料基本相符。此外,張繼峰等[10]、董建等[11]均指出恥骨肌孔的大小與骨盆大小無相關(guān)性。

    本研究測量了內(nèi)環(huán)口至恥骨結(jié)節(jié)、髂前上棘的距離,同時通過髂恥束將腹股溝區(qū)分為上、下兩個部分進(jìn)行測量。根據(jù)本研究的結(jié)果,以內(nèi)環(huán)口為中心至髂前上棘的距離為(6.1±0.9)cm,至恥骨結(jié)節(jié)的距離為(4.8±0.7)cm,從而計算出髂前上棘至恥骨結(jié)節(jié)的距離為10.9 cm,略小于文獻(xiàn)測量數(shù)據(jù)。關(guān)于寬度,我們測量得到,上半部分內(nèi)環(huán)口至直疝三角頂點距離為(4.3±0.8)cm,下半部分內(nèi)環(huán)至恥骨梳韌帶距離為(3.2±0.5)cm,進(jìn)一步計算得出下半部分的寬度為2.3 cm,寬度的數(shù)據(jù)與張繼峰等測量的4.4 cm及2.1 cm基本相符。

    我們希望通過腹股溝區(qū)的測量為臨床補(bǔ)片選擇提供數(shù)據(jù)支持。Knook等[12]通過在豬皮模型使用補(bǔ)片修補(bǔ),后予以不同的壓力觀察補(bǔ)片的移位情況,指出超過缺損邊緣3 cm即可基本防止復(fù)發(fā),而對于<2 cm 的缺損,補(bǔ)片覆蓋超過缺損邊緣2 cm即可。

    目前關(guān)于補(bǔ)片大小選擇的臨床研究中,Lichtenstein術(shù)式的研究較多,結(jié)論較一致;而關(guān)于腹膜前修補(bǔ)術(shù)式的研究較少,且爭議較多。目前國內(nèi)指南[13]并無關(guān)于補(bǔ)片大小的選擇,2018年歐洲疝學(xué)會腹股溝疝治療指南[14]推薦Lichtenstein術(shù)式補(bǔ)片應(yīng)覆蓋恥骨結(jié)節(jié)2 cm,直疝三角上方3~4 cm,內(nèi)環(huán)口外側(cè)5~6 cm。Seker等[15]在其Meta分析中指出,在Lichtenstein術(shù)式中需要15 cm×7.5 cm大的補(bǔ)片,術(shù)后無復(fù)發(fā)及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)本研究的測量結(jié)果,在Lichtenstein術(shù)式中,上方超過直疝三角3 cm需要7.4 cm,外側(cè)超過內(nèi)環(huán)口外側(cè)6 cm可達(dá)到髂前上棘水平,內(nèi)側(cè)超過恥骨結(jié)節(jié)3 cm需要13.7 cm,這也與歐洲腹股溝疝治療指南相符。關(guān)于腹膜前補(bǔ)片尺寸的選擇,一直爭議較大。Pélissier等[1]根據(jù)Trabucco的測量結(jié)果推算出8~10 cm×6~7 cm可完全覆蓋恥骨肌孔;Wolloscheck等[16]建議使用10 cm×8 cm大的補(bǔ)片,男性優(yōu)先覆蓋上半部分。但考慮到多數(shù)補(bǔ)片植入后會皺縮20%~40%[8],這顯然是不夠的。近年文獻(xiàn)報道使用較多且歐洲疝學(xué)會腹股溝疝治療指南建議的是15 cm×10 cm的補(bǔ)片。而國內(nèi)專家[17]亦認(rèn)為,選用15 cm×10 cm的補(bǔ)片,內(nèi)側(cè)超過對側(cè)的恥骨結(jié)節(jié),外側(cè)至髂前上棘,上緣與聯(lián)合腱有2 cm以上的重疊,下緣超過恥骨梳韌帶2 cm,保證補(bǔ)片覆蓋整個恥骨肌孔。

    根據(jù)本研究的測量結(jié)果,將恥骨肌孔分為上下兩部分。上半部分為直疝與斜疝,即Lichtenstein手術(shù)覆蓋區(qū)域,補(bǔ)片的長徑需要13.9 cm,短徑需要7.3 cm;下半部分為股疝,覆蓋至恥骨梳韌帶需要2.3 cm,按照超過缺損3 cm可計算出補(bǔ)片下半部分的短徑為4.5 cm,補(bǔ)片的上下短徑相加為11.8 cm。因此根據(jù)我們的測量數(shù)據(jù),為保證腹膜前修補(bǔ)的充分覆蓋(超過邊緣3 cm),建議使用補(bǔ)片的大小為14 cm×12 cm。對于腹腔鏡腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù),術(shù)中可充分游離腹膜前間隙,并且直視下放置補(bǔ)片,建議選擇14 cm×12 cm的補(bǔ)片,并將補(bǔ)片的長軸與髂恥束平行,補(bǔ)片的中心點放置于內(nèi)環(huán)口內(nèi)上方1 cm左右。而目前比較常用的15 cm×10 cm補(bǔ)片,其長軸覆蓋是充分的,但關(guān)于短軸,對于男性患者,在保證直疝區(qū)域充分覆蓋的前提下,下方僅僅可超過恥骨梳韌帶約1 cm,因此對于股疝患者,需將補(bǔ)片下移,以保證股環(huán)的充分覆蓋。在開放腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中,目前國內(nèi)多數(shù)為前入路經(jīng)內(nèi)環(huán)口進(jìn)入腹膜前的修補(bǔ)方式[18-20],由于不是直視下放置補(bǔ)片,因此一方面需確定補(bǔ)片放置的平整,一方面需要通過補(bǔ)片中心點確認(rèn)補(bǔ)片的位置。目前使用的圓形補(bǔ)片直徑多為10 cm左右,從內(nèi)環(huán)口置入后,對于斜疝患者可覆蓋缺損,但對于直疝患者,其內(nèi)側(cè)僅覆蓋至腹直肌外側(cè)緣,上方僅超過弓狀下緣1 cm,因此需將補(bǔ)片中心向內(nèi)上方移動或?qū)⒀a(bǔ)片固定。目前使用的橢圓形補(bǔ)片長徑約為13 cm,放置技巧基本與腹腔鏡15 cm×10 cm的補(bǔ)片相似,將補(bǔ)片中心置于內(nèi)環(huán)口內(nèi)上方0.5 cm,對于直疝患者需將補(bǔ)片進(jìn)一步內(nèi)移或固定。

    本研究通過腹腔鏡下測量國人的腹股溝區(qū),建議腹膜前修補(bǔ)使用補(bǔ)片為14 cm×12 cm。但僅僅測量了男性患者,并且無股疝患者,需進(jìn)一步測量女性及股疝患者,完善實驗數(shù)據(jù),期待可為臨床補(bǔ)片大小的選擇提供更多的數(shù)據(jù)支持。

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