單孔機器人輔助膽囊切除術與單孔腹腔鏡膽囊切除術比較的Meta分析

茍豪賢，劉圣祿，胡啟輝，凡 軍，彭一晟，夏先明，楊小李，賀 凱

(1.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院肝膽外科，四川 滬州,646000；2.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院核醫(yī)學與分子影像四川省重點實驗室；3.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院四川省院士(專家)工作站)

隨著外科手術技術的提升，微創(chuàng)與美容需求逐漸提高，單孔腹腔鏡外科手術應運而生，此技術已廣泛應用于闌尾切除術[1]、胃癌根治術[2]，甚至結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移手術[3]等。單孔腹腔鏡膽囊切除術(single-incision laparoscopic cholecystectomy，SILC)于1995年首次提出[4]，幾乎無可見手術疤痕，因為穿刺點位于臍部，特殊的解剖結(jié)構(gòu)可很好地隱藏手術切口[5]。李琦等報道，SILC組相較傳統(tǒng)多孔膽囊切除術，術后住院時間更短，疼痛更輕；但狹小的腹腔空間限制了儀器的移動，并導致儀器之間擁擠，因此SILC的應用并不廣泛。2011年研發(fā)的達芬奇機器人單孔手術系統(tǒng)可克服上述問題[6]，該系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)從腹腔一側(cè)進入的手術器械伸至對側(cè)隨即彎曲進行術中操作,這種轉(zhuǎn)換系統(tǒng)為器械的移動創(chuàng)造了高效的工作空間，且三維內(nèi)窺鏡的應用提供了非常精細的可視化效果，解決了腹腔內(nèi)器械碰撞的問題。單孔機器人輔助膽囊切除術(single-incision robotic cholecystectomy，SIRC)隨之開展。然而迄今為止，尚缺乏SIRC與SILC治療膽囊疾病大樣本的系統(tǒng)評價與Meta分析，本研究旨在比較SIRC與SILC的安全性與有效性。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 以單孔機器人腹腔鏡、單切口機器人腹腔鏡、單孔腹腔鏡、單切口腹腔鏡、膽囊切除術、single-incision robotic cholecystectomy、single-site robotic cholecystectomy、single-incision laparoscopic cholecystectomy、single-site laparoscopic cholecystectomy為檢索詞，在PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、超星數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索。檢索日期設置為從建庫至2021年4月。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)膽囊相關良性疾病且行膽囊切除術；(2)實驗組采用SIRC，對照組采用SILC；(3)研究中至少報告手術時間、術中出血量、中轉(zhuǎn)手術率、術中并發(fā)癥(膽道損傷、膽漏、膽囊穿孔、意外出血)、術后住院時間、術后二次就醫(yī)率及術后切口疝發(fā)生率、感染率(包括因手術引起的術后切口感染、腹腔感染)、膽漏發(fā)生率、術后總體并發(fā)癥中的一項；(4)研究設計為臨床隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)、隊列研究或病例對照研究；(5)文獻語種包括中文與英文。排除標準：(1)膽囊惡性疾病；(2)非比較的相關研究；(3)文章類型為個案報道、信、摘要或會議報告；(4)不能獲取全文的研究及聯(lián)系作者后仍不能獲取數(shù)據(jù)的研究。

1.3 數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評估 為減小提取數(shù)據(jù)時產(chǎn)生的偏倚，2位作者(茍豪賢、劉圣祿)按照納入與排除標準獨立進行文獻檢索、研究資料提取并進行質(zhì)量評價。如遇分歧，則通過討論或?qū)で蟮谌蛔髡?楊小李)解決。數(shù)據(jù)的錄入由胡啟輝完成，提取的資料包括：第一作者、年份、國家或地區(qū)、手術方式、樣本量、觀察指標、術前診斷。觀察指標包括：手術時間、術中出血量、中轉(zhuǎn)手術率(包括中轉(zhuǎn)開腹或中轉(zhuǎn)多孔手術)、術中并發(fā)癥、術后并發(fā)癥、術后住院時間、術后二次就醫(yī)率。對于無均值與標準差的連續(xù)性變量資料，聯(lián)系作者后若仍無法獲得缺失的信息，則采用基于中位數(shù)、范圍、樣本量的均值和標準差計算方法進行Meta分析[7]。納入研究的回顧性隊列研究(retrospective cohort study，RCS)質(zhì)量評估采用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa scale，NOS)，該量表最高評分為9分，如果分數(shù)≥5分，表明為高質(zhì)量研究；納入的RCT則采用Jadad質(zhì)量評分表。

1.4 統(tǒng)計學處理 對納入文獻采用RevMan 5.3軟件進行統(tǒng)計學分析。對研究中的連續(xù)性變量及二分類變量資料分別采用均數(shù)差(mean difference，MD)、比值比(odds ratio，OR)為效應指標，效應指標均計算95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。并用I2值判斷各研究的異質(zhì)性，若I2≤50.0%，P>0.1表明各研究無明顯異質(zhì)性，采用固定效應模型；若I2>50.0%，P≤0.1表明各研究有明顯異質(zhì)性，采用隨機效應模型[8]；若存在明顯的異質(zhì)性則通過逐個移除單項研究并重復Meta分析尋找異質(zhì)性來源。如單個觀察指標納入研究數(shù)量超過10項，則制作漏斗圖評估發(fā)表偏倚，如果漏斗圖大致對稱，表明無明顯發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻情況 按照中英文關鍵詞初步檢索出文獻324篇，按照納入與排除標準進行篩選后最終納入文獻12篇，均為英文文獻，其中11篇為RCS，1篇為RCT，納入患者1 423例。文獻篩選流程見圖1，納入文獻的基本特征見表1，RCS文獻的NOS質(zhì)量評估見表2；Grochola等[9](RCT研究)的Jadad質(zhì)量評分為5分。

表1 納入文獻的基本特征

表2 納入文獻的質(zhì)量評估

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 手術情況

2.2.1 手術時間 12篇文獻均報道了手術時間，各研究間存在明顯異質(zhì)性(I2=96%，P<0.001)，采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示，與SILC組相比，SIRC組手術時間更長，差異有統(tǒng)計學意義(MD=17.10，95%CI:3.53～30.68，P<0.05)，見圖2。

圖2 兩組手術時間的比較

2.2.2 術中并發(fā)癥 9篇文獻報道了術中并發(fā)癥，各研究間無明顯異質(zhì)性(I2=45%，P>0.1)，采用固定效應模型。Meta分析結(jié)果顯示，與SILC組相比，SIRC組術中并發(fā)癥更少，差異有統(tǒng)計學意義(OR=0.37，95%CI:0.23～0.58，P<0.05)，見圖3。

圖3 兩組并發(fā)癥的比較

2.2.3 術中出血量 5篇文獻報道了術中出血量，各研究未見明顯異質(zhì)性(I2=48%，P=0.1)，采取固定效應模型。Meta分析結(jié)果顯示，SIRC組與SILC組術中出血量差異無統(tǒng)計學意義(SMD=0.03，95%CI：-0.13～0.20，P>0.05)，見圖4。

圖4 兩組術中出血量的比較

2.2.4 中轉(zhuǎn)手術率 11篇文獻報道了中轉(zhuǎn)手術率，各研究未見明顯異質(zhì)性(I2=9%，P>0.1)，采取固定效應模型。Meta分析顯示，SIRC組與SILC組中轉(zhuǎn)手術率差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.51，95%CI:0.25～1.02，P>0.05)，見圖5。

圖5 兩組中轉(zhuǎn)手術率的比較

2.3 術后恢復情況

2.3.1 術后住院時間 10篇文獻報道了術后住院時間，各研究間無明顯異質(zhì)性(I2=40%，P=0.09)，采用固定效應模型。Meta分析結(jié)果表明，兩組術后住院時間差異無統(tǒng)計學意義(MD=-0.03，95%CI:-0.14～0.08，P>0.05)，見圖6。

圖6 兩組術后住院時間的比較

2.3.2 術后二次就醫(yī)率 5篇文獻報道了術后二次就醫(yī)率，各研究之間無明顯異質(zhì)性(I2=0，P>0.1)，采用固定效應模型。Meta分析結(jié)果顯示，SIRC組與SILC組術后二次就醫(yī)率差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.90，95%CI:0.21～3.91，P>0.05)，見圖7。

圖7 兩組術后二次就醫(yī)率的比較

2.3.3 術后切口疝發(fā)生率 5篇文獻報道了術后切口疝發(fā)生率，各研究間無明顯異質(zhì)性(I2=0，P>0.1)，采用固定效應模型。Meta分析結(jié)果表明，兩組術后切口疝發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.72，95%CI:0.24～2.19，P>0.05)，見圖8。

圖8 兩組術后切口疝發(fā)生率的比較

2.3.4 術后感染發(fā)生率 3篇文獻報道了術后感染率，術后感染包括因手術引起的切口感染與腹腔感染。各研究間無明顯異質(zhì)性(I2=31%，P>0.1)，采用固定效應模型。分析結(jié)果表明，兩組術后感染率差異無統(tǒng)計學意義(OR=1.57，95%CI:0.36～6.78，P>0.05)，見圖9。

圖9 兩組術后感染發(fā)生率的比較

2.3.5 術后膽漏發(fā)生率 2篇文獻報道了術后膽漏發(fā)生率，各研究間無明顯異質(zhì)性(I2=0，P>0.1)，采用固定效應模型。Meta分析結(jié)果表明，兩組術后膽漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.28，95%CI:0.03～2.51，P>0.05)，見圖10。

圖10 兩組術后膽漏發(fā)生率的比較

2.3.6 術后總體并發(fā)癥 11篇文獻報道了術后并發(fā)癥，各研究間無明顯異質(zhì)性(I2=0，P>0.1)，采用固定效應模型。Meta分析結(jié)果表明，兩組術后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.52，95%CI:0.27～1.02，P>0.05)，見圖11。

圖11 兩組術后總體并發(fā)癥的比較

2.4 敏感度分析及發(fā)表偏倚 對有明顯異質(zhì)性的觀察指標(手術時間，I2=96%，P<0.001)進行敏感度分析，采用逐一排除單個文獻的方法，以檢驗觀察指標的穩(wěn)定性。在排除過程中每組異質(zhì)性變化不明顯，未檢測到導致異質(zhì)性的來源，且觀察指標結(jié)局基本一致。根據(jù)手術時間、術后住院時間繪制漏斗圖檢測發(fā)表偏倚，圖像兩側(cè)基本對稱，表明該分析無明顯發(fā)表偏倚(圖12)。

圖12 發(fā)表偏倚分析(A：手術時間漏斗圖；B：術后住院時間漏斗圖)

3 討 論

傳統(tǒng)多孔膽囊切除術被認為是治療膽囊良性疾病的金標準，且被證明安全、有效[21-22]。SILC是腹腔鏡微創(chuàng)化發(fā)展的產(chǎn)物，由于術后手術瘢痕更小，因此較多孔膽囊切除術更受患者青睞，SILC已在臨床得到廣泛應用。2011年自單孔機器人輔助手術系統(tǒng)被研發(fā)應用以來，其被認為可提高膽囊微創(chuàng)手術的優(yōu)勢[23-24]。許多研究表明，SILC與SIRC在中轉(zhuǎn)手術率、術后疼痛、住院時間方面差異無統(tǒng)計學意義[16,18]；然而其他研究認為，SIRC延長了手術時間，增加了手術費用，且對于外科醫(yī)師而言學習曲線更長[13,15]。也有許多臨床醫(yī)師認為，由于SIRC操作套管可彎曲、旋轉(zhuǎn)，且提供了3D視覺，可達到類似四孔機器人輔助膽囊切除術的效果，使術者更加安全地進行膽囊三角的解剖、膽囊管與膽囊動脈的結(jié)扎離斷[10,25]，且有許多臨床研究發(fā)現(xiàn)，SIRC組術中膽漏例數(shù)、出血量均少于SILC[13-14,17-18]。此外，SIRC技術仍處于發(fā)展階段，臨床應用較少，由于缺乏大樣本的循證醫(yī)學證據(jù)，SIRC與SILC的優(yōu)劣仍存在爭議，本Meta分析的目的是系統(tǒng)回顧已發(fā)表的文獻，評估SILC與SIRC在膽囊良性疾病中的有效性與安全性。

本次Meta分析結(jié)果顯示，SIRC組術中并發(fā)癥少于SILC組(OR=0.37，95%CI：0.23-0.58，P<0.001)，可能的解釋有單孔機器人輔助手術系統(tǒng)的器械末端在鉗夾時不必依賴于器械臂的支撐，即可將外科醫(yī)師的手與器械末端相連，增加了器械末端的可用力，從而在結(jié)扎膽囊管與膽囊動脈時更加安全、可靠；達芬奇機器人手術操作系統(tǒng)提供了最高為10倍的放大圖像、高清晰度的三維圖像及防震顫的處理，同時可彎曲的手術器械間接增加了術中可運動范圍，減少了器械碰撞，視野的穩(wěn)定性得到改善[12,26-27]。本次Meta分析結(jié)果顯示，SIRC組手術時間較SILC組更長(MD=17.10，95%CI:3.53-30.68，P<0.05)，可能的原因是機器人操作系統(tǒng)在準備階段的操作更復雜，需要更多的時間進行器械的安裝與啟動[15]，兩組術中出血量、中轉(zhuǎn)手術率、術后二次就醫(yī)率、術后住院時間、術后切口疝發(fā)生率、術后感染發(fā)生率、術后膽漏發(fā)生率及術后總體并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計學意義。

本文采取移除單項研究并重復Meta分析的方法對具有明顯異質(zhì)性的觀察指標(手術時間I2=96%，P<0.001)進行敏感性分析，但未檢測到異質(zhì)性的來源，原因可能是不同術者對機器人輔助手術系統(tǒng)的操作熟練程度不一；隨著外科醫(yī)師手術經(jīng)驗的增加，會將病情更復雜、手術難度更大的患者由原來的多孔膽囊切除術納入單孔手術組，從而導致納入研究的術前疾病不統(tǒng)一[11]；此外部分納入研究的數(shù)據(jù)來自多中心[15]；或兩組數(shù)據(jù)來自非同時期患者[12,20]。

此外，本次Meta分析具有一定的局限性。首先，納入的部分研究中兩組研究對象為非同時期接受手術或非同一醫(yī)師團隊施術，存在選擇性偏倚或混雜因素的影響；其次，納入的研究多為RCS，缺乏足夠的RCT研究，這在一定程度上影響了結(jié)論的可靠性。

綜上所述，SIRC可減少術中并發(fā)癥，但手術時間可能更長。由于SIRC有著更加穩(wěn)定可靠的器械末端可用力，因此對于急性嚴重水腫的膽囊炎患者,術中可更輕松地對膽囊進行鉗夾與分離，更清晰的3D圖像、可彎曲旋轉(zhuǎn)的操作套管可使術者更加方便地辨別解剖結(jié)構(gòu)，因此更適用于膽囊三角解剖變異的患者。SIRC為微創(chuàng)膽囊切除術提供了新途徑，可能成為現(xiàn)有醫(yī)療條件下單孔膽囊切除術的更佳選擇，但未來仍需大樣本RCT驗證。