腹腔鏡與內(nèi)鏡逆行胰膽管造影在二次膽道手術(shù)中的應(yīng)用

石 余，王方平

(新昌縣人民醫(yī)院肝膽外科，浙江 紹興，312500)

膽總管結(jié)石是臨床常見病。據(jù)估計(jì)，20%有癥狀的膽石癥患者合并膽總管結(jié)石[1]。由于膽道結(jié)石復(fù)發(fā)率較高[2]，膽道探查后復(fù)發(fā)膽總管結(jié)石的治療仍在討論中，內(nèi)科醫(yī)生更傾向于通過內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)的方式治療，而外科醫(yī)生則更傾向于腹腔鏡膽總管探查(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)二次膽道手術(shù)[3]。ERCP有時(shí)不能插管或插管成功后無(wú)法取石，這種情況尤其容易發(fā)生在十二指腸乳頭及周圍解剖異?；蚰懣偣芟露蔚那额D結(jié)石[4]。對(duì)于ERCP失敗的患者，有的研究者贊成再次行ERCP治療，即ERCP手術(shù)失敗后延遲再次行ERCP取石；有的研究者則更愿意ERCP失敗后選擇LCBDE[5]。對(duì)于ERCP無(wú)法取石的患者可選擇放置鼻膽管后行LCBDE一期縫合膽管，無(wú)需再放置T管[6]。反復(fù)的內(nèi)鏡下操作會(huì)導(dǎo)致十二指腸乳頭、膽總管局部炎癥與纖維化增加，ERCP失敗后同期行LCBDE，由于局部炎癥變化，手術(shù)可能在技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于ERCP失敗后同期行LCBDE的相關(guān)研究很少。因此，本研究的目的是比較未行ERCP的LCBDE與ERCP失敗后再行LCBDE的安全性及臨床療效?；仡櫡治龇謩e采用LCBDE及ERCP失敗后同期行LCBDE治療的62例二次膽道手術(shù)患者的臨床資料，將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年1月至2020年1月為62例膽總管結(jié)石患者行LCBDE二次膽道手術(shù)的臨床資料，向患者告知LCBDE與ERCP的優(yōu)缺點(diǎn)，由患者自行選擇治療方案。其中ERCP失敗后同期行LCBDE的26例患者為觀察組，直接行LCBDE的36例患者作為對(duì)照組。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前確診為復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石；(2)有膽道探查手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)計(jì)劃性開腹手術(shù)；(2)合并嚴(yán)重心腦肺疾病；(3)合并膽源性胰腺炎；(4)有除膽道探查外的其他上腹部手術(shù)史；(5)合并膽道腫瘤。收集人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists，ASA)分級(jí)與術(shù)前臨床資料。

1.2 手術(shù)方法 觀察組：行ERCP治療，術(shù)前患者禁食6 h，禁飲2 h，麻醉成功后取左側(cè)臥位。十二指腸鏡經(jīng)口腔、食管、胃送至十二指腸降部，通過橫行皺褶與縱行皺褶標(biāo)志找到十二指腸乳頭，觀察十二指腸乳頭周圍是否存在解剖變異、十二指腸乳頭旁憩室病變，應(yīng)用拉式切開刀在導(dǎo)絲配合下選擇性插管，若插入胰管，可選擇“預(yù)切開法”或“雙導(dǎo)絲法”進(jìn)行膽道插管。若插管失敗，同期行LCBDE。插管成功后，排氣造影，確定膽總管結(jié)石的位置與大小，再次確認(rèn)是否合并膽道腫瘤，明確后行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石術(shù)：應(yīng)用拉式切開刀沿膽道方向切開乳頭，根據(jù)結(jié)石大小，必要時(shí)應(yīng)用擴(kuò)張球囊擴(kuò)張膽道下段后，取出膽道結(jié)石，若結(jié)石較大，可用碎石網(wǎng)籃碎石后取出，若結(jié)石較多、較大、較硬，無(wú)法取出、需多次取出或取石風(fēng)險(xiǎn)較大，則僅放置鼻膽管，結(jié)束ERCP后同期行LCBDE取石后一期縫合。對(duì)照組：直接行LCBDE，術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h，不常規(guī)放置胃管、尿管，采用靜吸復(fù)合插管全麻，麻醉成功后，患者取頭高腳低位，左傾15°。采用標(biāo)準(zhǔn)四孔法施術(shù)。臍周距原手術(shù)切口至少3 cm穿刺10 mm Trocar，或Hasson法直視下切開腹膜后置入Trocar與腹腔鏡作為觀察孔，觀察腹腔內(nèi)粘連情況。沿外周向肝下方向通過銳性、鈍性分離法分離腹腔內(nèi)粘連，沿原T管竇道向膽道方向找尋膽總管，也可通過原膽總管縫線、膽囊管縫線、Hem-o-lok夾在十二指腸球部上方尋找膽總管，最終穿刺證實(shí)為膽總管。根據(jù)結(jié)石大小縱向切開膽總管，用膽道鏡取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，若結(jié)石嵌頓，應(yīng)用液電碎石儀碎石后取出，再次探查無(wú)結(jié)石殘留后，如果患者有鼻膽管引流，在此階段應(yīng)用“4-0”PDS縫線連續(xù)或間斷縫合膽總管切開處，一期關(guān)閉膽管。如果存在組織水腫、纖維化、十二指腸乳頭水腫等可能增加術(shù)后膽漏的情況，可使用緩慢吸收的可吸收縫線間斷縫合修復(fù)膽總管切口，并在膽總管內(nèi)插入T形引流管。最后取出結(jié)石，檢查創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血及膽漏后，放置網(wǎng)膜孔引流管，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo) 主要結(jié)果：膽總管結(jié)石清除率、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后通氣時(shí)間、住院時(shí)間，其中術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥被考慮在內(nèi)。次要結(jié)果為手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料的比較 觀察組患者ERCP失敗后同期行LCBDE。ERCP失敗的原因主要為結(jié)石嵌頓8例，多發(fā)、巨大膽總管結(jié)石9例，膽道下端狹窄3例，Mirizzi綜合征1例，膽總管囊性擴(kuò)張癥1例，十二指腸乳頭旁(內(nèi))憩室4例。兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)、ASA分級(jí)、結(jié)石直徑、血清堿性磷酸酶、總膽紅素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組結(jié)石數(shù)量明顯多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 兩組術(shù)中及術(shù)后結(jié)果的比較 兩組手術(shù)均順利完成，無(wú)術(shù)中、術(shù)后30 d內(nèi)死亡病例。觀察組手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組膽總管結(jié)石清除率、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后通氣時(shí)間、住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。觀察組ERCP插管失敗，同期行LCBDE+T管引流10例;ERCP插管成功，取石失敗，同期行LCBDE一期縫合16例。對(duì)照組均行LCBDE+T管引流術(shù)。對(duì)照組殘余結(jié)石患者均通過ERCP取石治愈。觀察組術(shù)后發(fā)生切口感染1例，換藥后治愈；發(fā)生胰腺炎1例，按胰腺炎治療指南治愈；膽漏1例，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流后治愈。對(duì)照組發(fā)生切口感染1例，換藥后治愈；肺部感染2例，痰培養(yǎng)應(yīng)用敏感抗生素治愈；膽漏2例，經(jīng)ERCP放置膽道支架治愈。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后結(jié)果的比較

3 討 論

膽總管結(jié)石是臨床常見病，具有較高的復(fù)發(fā)率，目前對(duì)于復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石，多數(shù)醫(yī)生傾向于行ERCP治療，ERCP應(yīng)用廣泛，患者創(chuàng)傷小，耐受性好，膽總管結(jié)石清除率高[7]，但ERCP也存在取石失敗，并發(fā)十二指腸乳頭切開處出血、穿孔，急性胰腺炎，膽道感染等風(fēng)險(xiǎn)。Andriulli等的回顧報(bào)道顯示，ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率為3.5%(重癥占11.4%)，膽道感染發(fā)生率為1.4%(重癥占19.8%)，出血為1.3%(重癥占29.2%)，十二指腸穿孔為0.6%(重癥占47.3%)，死亡率為0.3%[8]。對(duì)于有膽道探查手術(shù)史的患者，腹腔內(nèi)粘連牽拉，造成十二指腸解剖扭曲，膽道方向異常扭曲，使ERCP成功率降至62%～71%[9]。ERCP取石失敗的其他原因還包括十二指腸乳頭旁憩室、結(jié)石嵌頓、結(jié)石較多較大。十二指腸憩室主要發(fā)生在80歲以上的人群，在這種情況下，ERCP的成功率為78%[9]。此外，如果十二指腸乳頭位于憩室內(nèi)，則成功率僅為38%[10]。其他解剖因素還包括膽道下端狹窄、Mirizzi綜合征、膽總管囊性擴(kuò)張癥(其潛在誘因是膽胰合流異常)等，都是ERCP失敗的潛在原因，膽總管插管率甚至可低至8.3%[11]。

困難插管、多次插管失敗均增加ERCP術(shù)后胰腺炎或十二指腸穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[12]。ERCP失敗后，提倡直接行LCBDE，關(guān)于時(shí)機(jī)問題，我們認(rèn)為ERCP反復(fù)插管失敗后，乳頭炎癥、水腫更加嚴(yán)重，膽道內(nèi)壓力進(jìn)一步增加，同期行LCBDE治療可降低膽道壓力，將感染的膽汁排出體外，降低ERCP術(shù)后膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí)因?yàn)橥谛蠰CBDE，并不增加膽管炎及膽道內(nèi)鼻膽管或支架引起的膽道炎癥粘連，因此得到了兩組中轉(zhuǎn)開腹率相當(dāng)?shù)慕Y(jié)果。此技術(shù)的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是可縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用。但從另一個(gè)方面而言，ERCP失敗后再選擇LCBDE治療必然增加了總的手術(shù)時(shí)間與住院費(fèi)用，因此如果預(yù)期ERCP失敗或ERCP術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，LCBDE二次膽道手術(shù)應(yīng)被視為復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石的一線治療。

文獻(xiàn)中，ERCP失敗后的LCBDE與直接行LCBDE二次膽道探查在技術(shù)上均更具挑戰(zhàn)性。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Karaliotas等的研究也證明了同樣的結(jié)果[13]。當(dāng)然，LCBDE二次膽道手術(shù)需要特殊的手術(shù)設(shè)備及具備豐富腹腔鏡膽道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生。不具備以上兩個(gè)因素的外科醫(yī)生在ERCP失敗后并不一定會(huì)同期LCBDE手術(shù)中獲益。眾所周知，ERCP取石失敗，但放置了鼻膽管的患者，可在LCBDE后一期縫合膽管，并降低術(shù)后膽漏的風(fēng)險(xiǎn)，也并不增加住院時(shí)間。

研究結(jié)果表明，ERCP失敗后同期行LCBDE是安全、有效的。然而，與從未接受過ERCP的患者相比，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，住院費(fèi)用更高。盡管采用ERCP失敗后同期行LCBDE或直接選擇LCBDE的方法取決于可用的設(shè)備與技能，但必須仔細(xì)選擇患者以進(jìn)行最適當(dāng)?shù)闹委?。?dāng)預(yù)測(cè)到ERCP失敗風(fēng)險(xiǎn)性較高或術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)，LCBDE二次膽道手術(shù)應(yīng)被視為復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石的一線治療方法。這是一項(xiàng)回顧性研究，并且樣本量較小，限制了本研究的結(jié)論，因此需要大樣本、多中心的前瞻性研究得出更明確的結(jié)論。