論抗VEGF藥物聯(lián)合激光治療缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞方法在基層醫(yī)院的應(yīng)用價(jià)值

丁海洋 李明新（通訊作者）

（1徐州醫(yī)科大學(xué) 江蘇 徐州 221004）

（2徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科 江蘇 徐州 221004）

在常見(jiàn)的視網(wǎng)膜血管性疾病中視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion, RVO)僅次于糖尿病性視網(wǎng)膜病變。RVO可分為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（branch retinal vein occlusion,BRVO）和視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（central retinal vein occlusion,CRVO）；也可分為缺血型和非缺血型，其中預(yù)后差的是缺血型[1]。病因?yàn)橐暰W(wǎng)膜循環(huán)障礙，靜脈迂曲擴(kuò)張，沿靜脈分布區(qū)域由于缺血缺氧導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管內(nèi)外屏障破壞，微血管滲漏，視網(wǎng)膜組織水腫，累積黃斑時(shí)，即引起黃斑水腫[2]。在血管的通透性增加而引起滲出，VEGF起到重要作用，曾對(duì)RVO患者房水和玻璃體中VEGF進(jìn)行檢測(cè)，明顯高于黃斑裂孔患者。因此，治療RVO引起的黃斑水腫中，抗VEGF成為重點(diǎn)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)∶眼底血管熒光造影檢查顯示眼底大片無(wú)灌注區(qū)(〉10PD)，確診為缺血型CRVO;經(jīng)光學(xué)相干斷層成像掃描技術(shù)(OCT)檢查顯示黃斑水腫;患者簽署知情同意書(shū);觀察期間屈光介質(zhì)無(wú)明顯混濁變化。

1.2 治療方法

1.2.1 雷珠單抗玻璃體腔注射。治療前3～5天用左氧氟沙星滴眼液(4次/日)。術(shù)前給予表面麻醉滿(mǎn)意后眼部消毒注意瞼緣及睫毛根部，結(jié)膜囊聚維酮碘沖洗浸泡90秒，后大量無(wú)菌生理鹽水清洗結(jié)膜囊，于角膜緣后3.5～4mm，針尖垂直，經(jīng)結(jié)膜鞏膜進(jìn)針，注入0.5mg(0.05ml)雷珠單抗注射液于玻璃體腔，拔針后使用無(wú)菌濕棉簽壓迫進(jìn)針點(diǎn)2～3min，術(shù)中關(guān)注視力及眼壓情況，術(shù)畢結(jié)膜囊涂氧氟沙星眼膏包貼無(wú)菌紗布。術(shù)后一周抗生素眼水點(diǎn)眼預(yù)防感染。

1.2.2 視網(wǎng)膜激光光凝治療。應(yīng)用蔡司532眼底激光器激光光凝治療。予以丙美卡因表麻醉滿(mǎn)意后，氧氟沙星眼膏做耦合劑安裝后極鏡或全視網(wǎng)膜鏡，分次完成全視網(wǎng)膜激光凝。激光能量180～220mW，曝光時(shí)間長(zhǎng)為0.2～0.22S,光斑直徑300～500um,Ⅲ級(jí)光斑反應(yīng)，光斑間隔1～2個(gè)光斑直徑。視網(wǎng)膜大量濃厚出血?jiǎng)t視網(wǎng)膜出血吸收過(guò)程中分次完成。

2.結(jié)果

2.1 視力

兩組治療前平均黃斑厚度基本相差無(wú)幾，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后1、5、9wk 時(shí)，兩組間BCVA差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1)。聯(lián)合組治療后1wK,視力有所提高。治療后5、9wk時(shí)，視力改善趨于穩(wěn)定。

表1 兩組治療前后BCVA比較 （±s）

表1 兩組治療前后BCVA比較 （±s）

組別 眼數(shù) 治療前 治療后1wk 治療后5wk 治療后9wk激光組 45 0.26±0.21 0.28±0.18 0.32±0.18 0.33±0.17聯(lián)合組 41 0.27±0.23 0.33±0.23 0.38±0.17 0.46±0.14 P- ＞0.05 0.001 0.014 0.026

2.2 黃斑厚度

兩組治療前平均黃斑厚度相差無(wú)幾，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后1、5、9wk時(shí)，兩組間黃斑中心厚度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組治療前后黃斑中心厚度比較 （±s,μm）

表2 兩組治療前后黃斑中心厚度比較 （±s,μm）

組別 眼數(shù) 治療前 治療后1wk 治療后5wk 治療后9wk激光組 45 492.26±197.59 506.66±136.23 402.99±91.35 336.69±83.62聯(lián)合組 41 486.37±186.84 365.39±106.34 327.57±72.36 258.61±72.45 P - ＞0.05 0.01 0.002 0.014

3.討論

隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程的發(fā)展，RVO的患者數(shù)量與日俱增。對(duì)于RVO伴有視網(wǎng)膜毛細(xì)血管閉塞者，對(duì)于無(wú)灌注區(qū)給予視網(wǎng)膜光凝是治療黃斑水腫及避免復(fù)發(fā)的重要措施，如果不對(duì)這些區(qū)域進(jìn)行光凝，而反復(fù)進(jìn)行玻璃體內(nèi)注射藥物治療，是不能真正解決問(wèn)題的，反而增加了視網(wǎng)膜缺血的風(fēng)險(xiǎn)[3]。CME是RVO導(dǎo)致視力下降最主要的原因也是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為48%～67%。所以治療RVO黃斑水腫是改善視力的重中之重，并且要積極改善視網(wǎng)膜缺血狀態(tài)。本研究抗VEGF藥物聯(lián)合激光治療缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞對(duì)于視力提高及黃斑厚度降低有顯著療效。玻璃體腔注藥術(shù)的技術(shù)對(duì)于基層醫(yī)院不難掌握，做到嚴(yán)格無(wú)菌內(nèi)眼操作，注意進(jìn)針位置及方向，可以極大避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。視網(wǎng)膜激光光凝治療對(duì)基層醫(yī)院實(shí)用性較強(qiáng)，也較容易開(kāi)展。因此該項(xiàng)技術(shù)值得在基層醫(yī)院積極推廣。