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    中醫(yī)綜合治療腎虛督寒型強(qiáng)直性脊柱炎的臨床療效

    2018-11-26 03:07:58李曉玲趙恒立宋志超汪海玥齊文蓉張妍研齊麗麗
    大醫(yī)生 2018年9期
    關(guān)鍵詞:脊柱炎活動(dòng)度腰椎

    李曉玲 趙恒立 宋志超 汪海玥 齊文蓉 楊 峰 張妍研 齊麗麗 盧 瑤

    (煙臺(tái)市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕病科,山東煙臺(tái) 264001)

    強(qiáng)直性脊柱炎( ankylosing spondylitis,AS)起病隱匿,骶髂關(guān)節(jié)最先受累,發(fā)病自下而上,最終導(dǎo)致整個(gè)脊柱僵直變形。炎癥可累及滑膜和軟骨以及肌腱、韌帶附著于骨的部位,常引起纖維性和骨性強(qiáng)直[1],為難治性疾病[2]。本病屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”“腎痹”“大僂”“腰痛”等范疇?!蹲C治準(zhǔn)繩·腰痛》云: “有風(fēng)、有濕、有寒、有挫閃、有瘀血、有滯氣、有痰積、皆標(biāo)也、腎虛,其本也?!彼阅I虛是本病發(fā)病的根本,風(fēng)、寒、濕、熱、瘀血等痹阻肢體、經(jīng)絡(luò)是標(biāo)實(shí)的表現(xiàn)[3]。西醫(yī)應(yīng)用非甾體抗炎藥僅在早期可減輕疼痛,但停藥易反復(fù),且胃腸損傷大;而DMARDs藥物的治療效果并不理想,且該類(lèi)藥物用藥時(shí)間長(zhǎng),可能導(dǎo)致的胃腸刺激、造血抑制、肝腎損傷等不良反應(yīng)亦較多見(jiàn);雖然臨床上生物制劑治療活動(dòng)性AS的療效肯定,可明顯改善癥狀,但價(jià)格昂貴。即使能接受,也需排除結(jié)核、肝炎及對(duì)該藥過(guò)敏的患者,且用藥后感染機(jī)率增加,患者需定期排查結(jié)核、肝炎等。中醫(yī)藥內(nèi)服、外治在本病的早期治療中起效快、價(jià)格適中、毒副作用小、療效顯著、患者易于接受等優(yōu)勢(shì)逐漸在臨床上體現(xiàn)。對(duì)于早期腎虛督寒型AS療效尤為顯著。近代醫(yī)學(xué)在診療方面貫穿“早診斷、早治療、注重防護(hù)”的理念,中醫(yī)也提出“上工治未病”,任何疾病的早期治療都最為關(guān)鍵。本研究旨在探索能早期控制AS的有效方法,為患者減輕病痛的折磨。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2014年6月至2016年10月本院收治的61例以典型腰骶部疼痛為主要表現(xiàn)的早期腎虛督寒型AS患者,隨機(jī)分為對(duì)照組(31例)和治療組(30例)。所有患者均符合1984 年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)條件。

    納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),且為早期確診患者;(2)符合腎虛督寒中醫(yī)分型標(biāo)準(zhǔn);(3)年齡 18 ~ 40 歲;(4)自愿參加臨床研究并簽署知情同意書(shū);(5)病情處于活動(dòng)期: 病情活動(dòng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)為AS疾病活動(dòng)性指數(shù)(BASDAI)≥ 4,脊柱痛評(píng)分≥ 4;(6)未曾使用 DMARDs藥物、生物制劑;曾使用非甾體類(lèi)抗炎藥物者,需停藥至少2周后可入選。

    排除標(biāo)準(zhǔn):(1)妊娠哺乳期的女性患者;(2)其他血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病;(3)疾病晚期脊柱僵直畸形患者;(4)合并急性眼炎需用激素治療者;(5)合并心、腦血管病,肝腎及血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者。

    1.2 方法

    根據(jù)患者來(lái)就診的時(shí)間開(kāi)始計(jì)算,以每4周為一個(gè)觀察、測(cè)量時(shí)間。對(duì)照組采用口服氯諾昔康分散片和柳氮磺胺吡啶片控制病情。治療組采用口服氯諾昔康分散片及補(bǔ)腎強(qiáng)督湯內(nèi)治并聯(lián)合督灸外治。(1)觀察兩組治療4、 8 及12周后療效比較。(2)觀察兩組停用氯諾昔康分散片4周后病情變化。

    (1)補(bǔ)腎強(qiáng)督湯組成:熟地30 g,補(bǔ)骨脂 20 g,狗脊30 g,鹿角膠 10 g,骨碎補(bǔ) 20 g,杜仲 20 g,淫羊藿 15 g,千年健 15 g,土鱉蟲(chóng) 15 g,蘇木 15 g,羌活 15 g,獨(dú)活 15 g,蜈蚣 2條,制川烏6 g,白芍 20 g,甘草 6 g。水煎服,1劑/d。(2) 氯諾昔康分散片:8 mg(1 片)/次,2 次 /d。(3)柳氮磺胺吡啶片:1.0 g(4粒)/次,2次/d。(4)督灸操作方法:首先,患者裸背俯臥于床上,醫(yī)生沿大椎穴至腰俞穴處用碘伏自上而下皮膚消毒3 遍;其次,涂抹生姜汁,以局部皮膚濕潤(rùn)為度;然后自上而下均勻撒上督灸粉(麝香、肉桂、斑蝥等藥物研粉按比例調(diào)用),再敷以桑皮紙,將生姜泥鋪于桑皮紙上,在姜泥的上面放置艾柱,讓其自行燃滅,灸3 次后移去姜泥,取下桑皮紙,用濕毛巾擦凈藥泥,待自然起泡。次日在無(wú)菌操作下刺破水泡,使泡液自然流出,再以消毒干棉球按壓干凈,自然結(jié)痂、脫落。1次/周,4次為1療程。

    1.3 觀察指標(biāo)

    主要指標(biāo)7項(xiàng):腫脹,疼痛積分(采用VAS水平視力表測(cè)定),附著點(diǎn)壓痛積分(0分無(wú)痛;1分觸按時(shí)訴痛;2分按壓時(shí)出現(xiàn)痛苦表情、畏懼、咧嘴、皺眉或哭喊;3分按壓時(shí)縮回關(guān)節(jié)、支撐動(dòng)作或拒觸壓),中醫(yī)癥候積分(畏寒肢冷:0分無(wú)畏寒肢冷;1分畏寒時(shí)作,癥狀輕淺,持續(xù)時(shí)間短;2 分癥狀春夏輕,秋冬重,著衣量較常人為多;3分癥狀4 季均見(jiàn),夏日著秋衣;倦怠乏力: 0分無(wú)倦怠乏力;1分癥狀時(shí)作,休息后好轉(zhuǎn);2分癥狀持續(xù)存在,不耐勞作;3分癥狀持續(xù)存在,影響正常工作、生活;四末不溫、夜寐欠安、食欲減退、大便稀溏、小便清頻、汗出共6個(gè)癥狀,有則計(jì)1分,無(wú)則記0分),晨僵時(shí)間(就診前3天晨僵的平均時(shí)間以分鐘為單位),ESR,CRP。次要指標(biāo)6項(xiàng):指地距,Schober試驗(yàn),胸廓活動(dòng)度,腰椎前屈、后伸及側(cè)屈方向的活動(dòng)度。

    表1 兩組治療前后各測(cè)量指標(biāo)比較(±s)

    表1 兩組治療前后各測(cè)量指標(biāo)比較(±s)

    注:*表示與治療前比較,P<0.05

    組別 n 測(cè)量項(xiàng) 治療前 治療4周 治療8周 治療12周治療組30 指地距(cm) 30.33±10.91 15.33±9.85* 11.05±7.55* 10.64±5.61*30 Schober試驗(yàn)(cm) 2.02±1.21 3.45±1.77* 4.01±1.15* 5.80±1.03*30 胸廓活動(dòng)度(cm) 2.26±0.26 2.31±0.22 2.57±0.25 2.57±0.27 30 腰椎前屈活動(dòng)度(°) 95.0±13.55 75.0±12.86* 70.0±9.36* 65.0±8.30*30 腰椎后伸活動(dòng)度(°) 10.0±5.55 15.0±6.86* 20.0±6.36* 20.0±7.30*30 腰椎側(cè)屈活動(dòng)度(°) 17.3±13.55 22.0±10.86* 27.0±8.36* 32.0±5.30*對(duì)照組31 指地距(cm) 29.97±11.85 22.33±9.77* 17.12±7.55* 13.64±7.22*31 Schober試驗(yàn)(cm) 2.35±1.31 2.62±1.41* 4.08±1.17* 4.98±1.14*31 胸廓活動(dòng)度(cm) 2.39±0.29 2.26±0.36 2.55±0.22 2.53±0.26 31 腰椎前屈活動(dòng)度(°) 95.0±10.55 85.0±9.86* 75.0±9.25* 70.0±7.30*31 腰椎后伸活動(dòng)度(°) 10.0±5.55 13.34±6.86* 15.0±6.36* 20.0±5.30*31 腰椎側(cè)屈活動(dòng)度(°) 17.0±10.70 20.34±10.06* 25.0±9.51* 30.0±9.62*

    1.4 疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)

    顯效:7項(xiàng)主要指標(biāo)至少4項(xiàng)改善≥70%,或6項(xiàng)次要指標(biāo)至少4項(xiàng)改善≥70%;有效:7項(xiàng)主要指標(biāo)至少4項(xiàng)改善≥30%,或6項(xiàng)次要指標(biāo)至少4項(xiàng)改善≥30%;無(wú)效:未達(dá)到上述指標(biāo)或加重。

    癥候療效判定標(biāo)準(zhǔn):顯效:中醫(yī)癥候積分減少≥70%;有效:中醫(yī)癥候積分減少≥30%;無(wú)效:中醫(yī)癥候積分減少不足30%。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 患者中斷與脫落情況

    本研究過(guò)程中,所有患者均無(wú)中斷及脫落。

    2.2 兩組患者治療前后各測(cè)量指標(biāo)比較

    治療后,治療組指地距、Schober試驗(yàn)等指標(biāo)均較治療前有明顯改善;兩組胸廓活動(dòng)度改變情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療組腰椎在前屈、后伸及側(cè)屈方向活動(dòng)度均顯著 優(yōu)于治療前(P<0.05),見(jiàn)表1。

    氯諾昔康停藥4周后,治療組病情穩(wěn)定,各測(cè)量值無(wú)變化;而對(duì)照組指地距較停藥前略增加,Schober試驗(yàn)較停藥前略下降。中醫(yī)綜合治療組癥狀緩解更持久(P<0.05),見(jiàn)表2。

    表2 兩組患者治療前后各測(cè)量指標(biāo)比較(±s)

    表2 兩組患者治療前后各測(cè)量指標(biāo)比較(±s)

    注:*表示與對(duì)照組比較,P<0.05

    測(cè)量項(xiàng) 治療組 對(duì)照組指地距(cm) 10.64±5.61* 15.40±7.20 Schober試驗(yàn)(cm) 5.80±1.03* 4.80±1.00胸廓活動(dòng)度(cm) 2.57±0.27 2.53±0.26腰椎前屈活動(dòng)度(°) 65.0±9.30 71.0±7.00腰椎后伸活動(dòng)度(°) 20.0±7.30 20.0±5.30腰椎側(cè)屈活動(dòng)度(°) 32.0±5.30 30.0±9.62

    2.3 兩組患者疾病及中醫(yī)癥候療效比較

    治療4周后治療組總有效率為90.00%,顯著高于對(duì)照組(80.65%,P<0.05);治療8周后治療組總有效率為93.33%,顯著高于對(duì)照組(83.87%,P<0.05)。治療12周后治療組總有效率為93.33%,顯著高于對(duì)照組(87.10%,P<0.05)。中醫(yī)綜合治療組起效更快,優(yōu)勢(shì)更突出,停非甾體抗炎藥后療效亦穩(wěn)定,見(jiàn)表3-6。

    表3 兩組患者治療4周后療效比較[例(%)]

    表4 兩組患者治療8周后療效比較[例(%)]

    表5 兩組患者治療12周后療效比較[例(%)]

    表6 兩組患者停用氯諾昔康分散片4周后療效比較[例(%)]

    2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

    治療期間,兩組患者均未出現(xiàn)生命體征異常。治療組未出現(xiàn)胃腸道及肝腎功、血常規(guī)異常;對(duì)照組出現(xiàn)肝損2 例,胃部不適2例,對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

    3 討論與結(jié)論

    AS發(fā)病隱匿,病程纏綿,致殘率高,西藥治療副作用大、價(jià)格昂貴,療效不佳或難以維持。為提高患者生活、生存質(zhì)量,經(jīng)過(guò)多年臨床研究及實(shí)踐,發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎強(qiáng)督治療大法,在臨床中有較好療效。李晚桂等研究提出督脈治療早期強(qiáng)直性脊柱炎,對(duì)改善患者的臨床癥狀有很大幫助且與口服柳氮磺吡啶相比,可以更有效地降低血清炎性細(xì)胞因子水平[4]。彭征程等研究指出用蠲痹湯聯(lián)合督灸改善強(qiáng)直性脊柱炎的癥狀,總有效率為93.3%[5]。張海軍等采用益腎通督湯并督灸治療強(qiáng)直性脊柱炎40例,顯著好轉(zhuǎn)13 例,好轉(zhuǎn)20例[6]。本研究采用臟腑經(jīng)絡(luò)辨證相結(jié)合的學(xué)術(shù)觀點(diǎn),通過(guò)內(nèi)服補(bǔ)腎強(qiáng)督湯、外用督灸的綜合療法,根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)的聯(lián)屬關(guān)系,以?xún)?nèi)服中藥調(diào)節(jié)臟腑功能,外以循經(jīng)論治的方法散寒除濕[7]。補(bǔ)腎強(qiáng)督湯以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨為主,佐以祛風(fēng)散寒除濕,溫經(jīng)活血通絡(luò)。督脈總司人身諸陽(yáng),溝通周身經(jīng)絡(luò),在督脈上施灸,可以將藥物通過(guò)熱量的布散,沿經(jīng)絡(luò)、腧穴直達(dá)病所,不僅可以振奮陽(yáng)氣,鼓動(dòng)氣血運(yùn)行,還可以祛除寒濕,活血通絡(luò),恢復(fù)督脈抗病祛邪功能,使經(jīng)絡(luò)通、正氣盛、邪去而病解。崇桂琴等[8]研究證明督灸能升高腦內(nèi)神經(jīng)免疫肽,起到中樞性鎮(zhèn)痛作用;王昊等[9]研究發(fā)現(xiàn)可以下調(diào)病理升高的HLA-B27基因的異常表達(dá),降低骨破壞,控制炎癥,平衡紊亂的免疫機(jī)能,修復(fù)畸形脊柱,調(diào)節(jié)NK細(xì)胞的活性,改善患者的生活質(zhì)量。高巧霞[10]研究提出督灸聯(lián)合補(bǔ)腎祛寒化濕中藥有助于緩解強(qiáng)直性脊柱炎患者全身癥狀、體征,降低疾病活動(dòng)度及提高肢體運(yùn)動(dòng)能力,明顯下調(diào)ESR、CRP和TNF-α、IL-6等炎性因子。

    AS主要病機(jī)是腎督陽(yáng)虛,風(fēng)寒濕邪趁虛而入,導(dǎo)致氣滯血瘀、筋脈痹阻,脊柱關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng),最終骨質(zhì)受損。所以?xún)?nèi)服補(bǔ)腎強(qiáng)督湯以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨、散寒除濕、活血通絡(luò),外用督脈灸療法通一身陽(yáng)氣,化濕通絡(luò)、振奮元陽(yáng),內(nèi)外合治,消補(bǔ)兼施,相得益彰。研究表明補(bǔ)腎強(qiáng)督湯聯(lián)合督灸較西藥治療AS起效快、療效好、癥狀改善持久,不良反應(yīng)少,尤其對(duì)于早期患者優(yōu)勢(shì)顯著,臨床上值得更加深入探索、研究。

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