軍隊(duì)干休所心肺復(fù)蘇培訓(xùn)實(shí)踐

楊巧玲，張小貞，鄭惠靈，曹軍營(yíng)，張勝利

(解放軍第153醫(yī)院心臟外科，鄭州 450042)

干休所是我軍離退休干部集中休養(yǎng)、生活的場(chǎng)所，老齡化明顯，呼吸心跳驟停(cardiopulmonary arrest,CPA)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于一般人群[1]。院外CPA直接威脅干休所離退休干部生命安全，其復(fù)蘇水平不僅體現(xiàn)國(guó)家、軍隊(duì)的急救醫(yī)療水平，更體現(xiàn)黨對(duì)離退休干部的人文關(guān)懷，彰顯社會(huì)文明[2]。心肺復(fù)蘇(Cardiopulmonary Resuscitation，CPR)是搶救CPA最有效的措施之一[3]，提高干休所離退休干部CPA后心肺復(fù)蘇的成功率，已是迫在眉睫需要解決的問(wèn)題。本部引入“生存鏈”理論[4]，立足構(gòu)建軍隊(duì)干休所 CPR “生存鏈 ”，深入開展CPR培訓(xùn)，全面提高復(fù)蘇水平，實(shí)踐并論證了CPR培訓(xùn)模式。

1 CPR培訓(xùn)模式內(nèi)容

1.1CPR培訓(xùn)的必要性軍隊(duì)干休所離退休干部是特殊群體，隨著年齡的增長(zhǎng)，心血管疾病的發(fā)病率、死亡率明顯提升。CPA中老年人所占比例為24%～34%，院外心臟驟停的治療率和存活出院率在世界不同的區(qū)域存在巨大的差異，院外心臟驟停的治療率在北美洲最高(54.6%),亞洲最低(28.3%),而平均存活出院率亞洲僅為7.8%[5]。提高離退休干部CPA后心肺復(fù)蘇的成功率和存活率,已成為亟待解決的問(wèn)題。呼吸心跳驟停發(fā)生后,由于腦血流突然中斷,10秒左右患者即可出現(xiàn)意識(shí)喪失，4分鐘后將發(fā)生不可挽回的腦死亡,及時(shí)有效的CPR是挽救呼吸心跳驟?；颊呱ㄒ煌緩絒6]。等到專業(yè)人士到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，已錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。引入CPR指南“復(fù)蘇生存鏈”的理論，結(jié)合干休所實(shí)際情況，科學(xué)有效地進(jìn)行CPR整體培訓(xùn)，增強(qiáng)各環(huán)節(jié)人員的專業(yè)技能和團(tuán)隊(duì)意識(shí)、銜接意識(shí)，明確早識(shí)別、早復(fù)蘇的重大意義，提高患者的生存率。

1.2CPR培訓(xùn)內(nèi)涵2010年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南中關(guān)于“復(fù)蘇生存鏈”的5個(gè)環(huán)節(jié)，分別是：①迅速識(shí)別心臟驟停，并啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)；②早期CPR，強(qiáng)調(diào)胸部按壓；③快速除顫；④有效的高級(jí)心血管生命支持；⑤全面的心臟驟停復(fù)蘇后期救治[4]。因此，首先要加強(qiáng)各環(huán)節(jié)人員的團(tuán)隊(duì)意識(shí)、銜接意識(shí)和復(fù)蘇意識(shí)，明確各司其職，共同努力，爭(zhēng)分奪秒才能創(chuàng)造生命的最大價(jià)值。以“生存鏈”理念為指導(dǎo)，科學(xué)有效地進(jìn)行CPR培訓(xùn)，必須克服現(xiàn)存的問(wèn)題。①改變自發(fā)的無(wú)序狀態(tài)。建立專門的培訓(xùn)管理機(jī)構(gòu)，制度化、規(guī)范化、系統(tǒng)性地進(jìn)行培訓(xùn)、考核，并定期模擬演練、再評(píng)估。②培訓(xùn)人員層次化。不可追求“大而全”,人人都是CPR多面手的目標(biāo),根據(jù)各環(huán)節(jié)人員職責(zé)，針對(duì)性地進(jìn)行培訓(xùn)。③整體性。把培訓(xùn)放在構(gòu)建CPR完整性的高度上，建立現(xiàn)場(chǎng)急救、基本生命支持(Basic Life Support，BLS)、高級(jí)生命支持(Advanced Cardiac Life Support，ACLS)完整有效的CPR培訓(xùn)機(jī)制。④建立長(zhǎng)效機(jī)制，培訓(xùn)不可流于形式。集中、統(tǒng)一、系統(tǒng)的培訓(xùn)是必由之路。

1.3CPR培訓(xùn)模式的人員構(gòu)成干休所“生存鏈”中的三類人員需各司其職。①陪護(hù)人員，作為“第一目擊者 ”，早識(shí)別、早判斷并啟動(dòng)緊急反應(yīng)系統(tǒng)，實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)急救，掌握CPR技術(shù)及除顫儀的使用；②保健人員，是“生存鏈”中至關(guān)重要的橋梁，要求必須掌握專業(yè)化 BLS技術(shù)，熟悉 ACLS；③急診人員，由保障醫(yī)院建立以重癥醫(yī)學(xué)為中心的重癥快速反應(yīng)小組，全面掌握規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的BLS 和ACLS技術(shù)及CPA后的綜合治療，建立快捷通道，形成急救保障一體化人力結(jié)構(gòu)，成為干休所CPA 復(fù)蘇“生存鏈”的重要人力保障。

2 資料與方法

CPA 急救具有明顯的時(shí)間依賴性,每延遲1分鐘搶救，成功的概率就降低7%～10%。陪護(hù)人員作為“第一目擊者”，是黃金搶救階段最重要的角色，但該類人員缺乏一定的醫(yī)療常識(shí)，又擔(dān)心承擔(dān)法律責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)，往往錯(cuò)過(guò)甚至放棄最佳搶救時(shí)機(jī)；保健人員CPR專業(yè)知識(shí)相對(duì)匱乏。針對(duì)“鏈”上該薄弱環(huán)節(jié)，本部按照“問(wèn)卷調(diào)查-授課-培訓(xùn)-考核”的流程給予重點(diǎn)培訓(xùn)。

2.1資料本部2017年1—11月，共計(jì)對(duì)4家干休所109名照護(hù)人員進(jìn)行CPR培訓(xùn)，其保健人員23名、非醫(yī)療保障人員43名、離退休干部家屬及護(hù)工43名。

2.2問(wèn)卷調(diào)查制作問(wèn)卷調(diào)查表。內(nèi)容包括CPR的相關(guān)理論技術(shù)知識(shí)，區(qū)分“熟悉并掌握、了解不能正確實(shí)施、聽(tīng)說(shuō)不會(huì)實(shí)施、沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)”四個(gè)層次，相關(guān)問(wèn)卷由參訓(xùn)人員完成[7]。

2.3理論授課將CPR理論知識(shí)用淺顯易懂的圖片、3D動(dòng)畫等傳授給參訓(xùn)人員，內(nèi)容包括CPR的重要性、及時(shí)性、理論知識(shí)和操作要點(diǎn)，以及分享CPR搶救的現(xiàn)實(shí)案例等。

2.4操作培訓(xùn)采用現(xiàn)場(chǎng)演示和一對(duì)一指導(dǎo)，模擬人操作的方式進(jìn)行操作培訓(xùn)。把CPR搶救案例(生活中意外、急救并發(fā)癥等小故事)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演示，配有音效，并讓參訓(xùn)人員進(jìn)行患者及操作者的角色模擬；然后，對(duì)參訓(xùn)人員進(jìn)行CPR模擬人一對(duì)一實(shí)踐操作指導(dǎo)，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放急救小冊(cè)子。

2.5實(shí)踐考核培訓(xùn)結(jié)束后由2名指導(dǎo)人員參照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(根據(jù)原衛(wèi)生部CPR 2016年國(guó)際新標(biāo)準(zhǔn)操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行簡(jiǎn)化制定)在同一個(gè)CPR模擬人上進(jìn)行考核評(píng)分[8]，滿分為100分。81～100分為優(yōu)秀，60～80分為合格，60分以下為不合格。理論考核采用單選題，選自CPR培訓(xùn)授課知識(shí)點(diǎn)，共20題，分?jǐn)?shù)及評(píng)價(jià)同操作考核。

3 結(jié) 果

應(yīng)用SPSS 22.0軟件包對(duì)采集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行表示，數(shù)據(jù)分析采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.1培訓(xùn)前干休所照護(hù)人員對(duì)CPR的認(rèn)知現(xiàn)狀(表1)

表1 培訓(xùn)前干休所人員對(duì)CPR認(rèn)知現(xiàn)狀

3.2培訓(xùn)前后干休所照護(hù)人員CPR操作情況評(píng)價(jià)分析統(tǒng)計(jì)分析可知，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的保健人員、非醫(yī)療保障人員、家屬及護(hù)工，其CPR操作考核得分均高于培訓(xùn)前(P<0.01)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。

表2 CPR培訓(xùn)前后操作考核成績(jī)

3.3培訓(xùn)前后干休所照護(hù)人員CPR理論掌握情況評(píng)價(jià)分析配對(duì)樣本t檢驗(yàn)結(jié)果表明，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的保健人員、非醫(yī)療保障人員、家屬以及護(hù)工CPR理論考核得分均高于培訓(xùn)前(P<0.01)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表3)。

表3 CPR培訓(xùn)前后理論考核成績(jī)

4 討 論

軍隊(duì)離退休干部是一個(gè)特殊群體，老齡化明顯，CPA發(fā)生率隨著年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，復(fù)蘇成功率隨著年齡的增長(zhǎng)而降低。因此，提高干休所離退休干部的復(fù)蘇成功率和存活出院率成為亟待解決的問(wèn)題。有研究指出，對(duì)CPA患者施行有效且及時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)CPR，能使生存率提高4倍[9]。能提供及時(shí)且有效的現(xiàn)場(chǎng)CPR者理論上應(yīng)為第一目擊人，根據(jù)本實(shí)驗(yàn)對(duì)4個(gè)干休所的109名照護(hù)人員的研究表明，僅有22.2%的人員熟悉并掌握CPR技術(shù)，不熟悉或者未掌握者達(dá)到77.8%，且主要為與患者接觸最多的非醫(yī)療人員、家屬和護(hù)工，因此，選擇一種合適的CPR培訓(xùn)方法勢(shì)在必行。根據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)針對(duì)循環(huán)驟停提出的 “復(fù)蘇生存鏈” 理念，結(jié)合實(shí)際情況開展CPR整體培訓(xùn)，本文強(qiáng)調(diào)早期現(xiàn)場(chǎng)CPR的重要性，特別是有效的CPR與患者預(yù)后有很強(qiáng)的相關(guān)性。“鏈”中的相關(guān)人員能否掌握適當(dāng)?shù)腃PR技術(shù)，在最佳的時(shí)間內(nèi)給予正確的復(fù)蘇，并環(huán)環(huán)相扣，無(wú)縫隙連接，使CPR成為一個(gè)整體，決定“生存鏈”的有效性[10-11]。對(duì)“鏈”上的各層級(jí)人員進(jìn)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)性的培訓(xùn)，增強(qiáng)時(shí)間觀念，提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)和能力。本研究培訓(xùn)結(jié)果顯示，109名照護(hù)人員經(jīng)過(guò)指定的方案培訓(xùn)后，所有人員的理論知識(shí)和操作水平都顯著提高且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),與患者接觸最多的非醫(yī)療人員、家屬及護(hù)工得分提高最明顯，但相對(duì)于專業(yè)要求還有一定的差距。軍隊(duì)干休所開展健康知識(shí)授課及座談的內(nèi)容多是醫(yī)療保健知識(shí)，涉及急救方面的內(nèi)容較少，針對(duì)的人群僅限于離退休干部，對(duì)照護(hù)人員極少開展院前急救知識(shí)技術(shù)的培訓(xùn)授課[12]。調(diào)查顯示，有41.56%的離退休干部認(rèn)為干休所配有專職的醫(yī)務(wù)人員[13]，CPR技術(shù)應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員掌握，其他人無(wú)需掌握。有數(shù)據(jù)顯示心臟驟?；颊咴呵八劳雎矢哌_(dá)79.53%，主要原因之一是缺少CPR救護(hù)[14]。而對(duì)于前4分鐘的黃金救援期，作為“第一目擊者”的陪護(hù)人員起著至關(guān)重要的作用。根據(jù)干休所人員的文化層次、人員類別和實(shí)際需求，本部采用“問(wèn)卷調(diào)查-授課-培訓(xùn)-考核”的模式對(duì)該環(huán)節(jié)人員進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，理論授課時(shí)采用實(shí)際案例講解，讓參訓(xùn)人員充分認(rèn)識(shí)到CPR作為基本院前急救技能的可行性、必要性和有效性，提高大家學(xué)習(xí)和操作的興趣和信心，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情；操作培訓(xùn)時(shí)采用情景再現(xiàn)和角色互換等模式進(jìn)行，突出CPR的流程化和操作性,讓缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)的非醫(yī)務(wù)人員能快速識(shí)別心臟驟停，并正確實(shí)施CPR操作[15]。結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后照顧人員CPR相關(guān)知識(shí)的理論和操作成績(jī)得到提高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)干休所日常照護(hù)人員進(jìn)行CPR培訓(xùn)，為離退休干部“生存鏈”三級(jí)急救體系中現(xiàn)場(chǎng)急救這一環(huán)節(jié)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[16]。

干休所CPR培訓(xùn)勢(shì)在必行，但在實(shí)踐過(guò)程中出現(xiàn)諸多問(wèn)題：①制度不夠完善。培訓(xùn)制度、管理制度在實(shí)踐中不斷出現(xiàn)漏洞，需結(jié)合實(shí)際情況不斷完善。②思想認(rèn)識(shí)問(wèn)題。CPR“復(fù)蘇生存鏈”涉及各層級(jí)人員較多，必須統(tǒng)一思想，充分認(rèn)識(shí)CPR培訓(xùn)的重要意義。③責(zé)任問(wèn)題。多數(shù)“第一目擊者”擔(dān)心CPR對(duì)患者造成創(chuàng)傷，為躲避風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任而延誤和放棄急救，應(yīng)明確責(zé)任的劃分。④經(jīng)費(fèi)問(wèn)題。CPR培訓(xùn)需要專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)用于日常消耗、設(shè)備更新等，但培訓(xùn)具有明顯的公益性質(zhì)，無(wú)法創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益，很難爭(zhēng)取長(zhǎng)期支持。