高危軍人產(chǎn)婦門診管理優(yōu)化

楊倩倩,蔡圣蕓,劉玉環(huán)

(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200433)

高危孕產(chǎn)婦門診管理是產(chǎn)科的重要項(xiàng)目，針對(duì)高危孕產(chǎn)婦做好門診管理、產(chǎn)前篩查及相應(yīng)的干預(yù)措施，依據(jù)產(chǎn)婦不同的高危病情及時(shí)給予個(gè)性化的服務(wù)措施，使產(chǎn)婦得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健，可以減少疾病及并發(fā)癥的發(fā)生，避免母嬰出現(xiàn)生命危險(xiǎn)[1-2]。軍人高危產(chǎn)婦作為特殊人群常伴隨高齡、工作環(huán)境等高危因素，而其職業(yè)特點(diǎn)和就醫(yī)習(xí)慣使得軍人高危產(chǎn)婦孕期檢查不規(guī)范且依從性不高，孕期自我保健意識(shí)不強(qiáng)，不能按時(shí)按要求進(jìn)行產(chǎn)前保健。

約束理論(Theory of Constraints，TOC)是以色列物理學(xué)家戈德拉特博士以優(yōu)化生產(chǎn)技術(shù)為基礎(chǔ)而發(fā)展起來的一種管理理念[3]。該理論提出在生產(chǎn)活動(dòng)中定義和消除制約因素的一些規(guī)范化方法，以支持連續(xù)改進(jìn)[4]。其把企業(yè)在實(shí)現(xiàn)其目標(biāo)的過程中現(xiàn)存的或潛伏的制約因素稱為“約束”或瓶頸，通過逐個(gè)識(shí)別和消除這些“約束”，使企業(yè)的改進(jìn)方向與策略明確化，從而更有效地實(shí)現(xiàn)其目標(biāo)[5]。在本院軍人高危產(chǎn)婦門診管理中引入約束理論的管理理念和方法，有助于彌補(bǔ)軍人高危產(chǎn)婦門診管理工作中的瓶頸，改善其就醫(yī)流程和質(zhì)量，提高軍人高危產(chǎn)婦就醫(yī)滿意率，降低不良事件的發(fā)生率，使軍人高危產(chǎn)婦門診管理能更高效、高質(zhì)量地開展相關(guān)工作。

1 材料與方法

1.1研究對(duì)象選取2016年3月至2018年3月于本院產(chǎn)科門診就診的軍人高危產(chǎn)婦164例作為研究對(duì)象，其中對(duì)照組82例就診時(shí)間從2016年3月至2017年6月，研究組孕婦82例就診時(shí)間從2017年7月至2018年3月?；€人口統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，研究組年齡23～40歲，平均年齡(27.9±2.4)歲，初產(chǎn)婦56例，經(jīng)產(chǎn)婦26例，而高危分級(jí)中一級(jí)產(chǎn)婦57例、二級(jí)產(chǎn)婦17例、三級(jí)4例、四級(jí)4例。對(duì)照組孕婦年齡24～39歲，平均年齡(27.3±2.6)歲，初產(chǎn)婦60例，經(jīng)產(chǎn)婦22例，而高危分級(jí)中一級(jí)產(chǎn)婦58例，二級(jí)產(chǎn)婦15例，三級(jí)5例，四級(jí)4例，兩組患者在年齡、產(chǎn)婦高危分級(jí)、是否初產(chǎn)等一般資料上對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有研究對(duì)象均符合高危產(chǎn)婦相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，同時(shí)均自愿參加本次研究并簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1 對(duì)照組 患者采取常規(guī)管理措施，主要包括孕婦的日常管理、監(jiān)測(cè)孕婦門診就診期間的各項(xiàng)指標(biāo)同時(shí)及時(shí)反饋給門診醫(yī)師[7]。

1.2.2 研究組 患者采取約束理論優(yōu)化軍人高危產(chǎn)婦門診管理。①確定管理目標(biāo)：減少軍人高危產(chǎn)婦排隊(duì)時(shí)間、簡(jiǎn)化門診就診流程、提高就診效率和質(zhì)量。②做好人員配備：開設(shè)軍人門診，配備軍人門診專職醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)技人員。③查找當(dāng)前門診流程瓶頸并重新制定門診流程與實(shí)施：針對(duì)就診流程多、串聯(lián)式檢查、部分步驟重疊等情況(圖1)，因此門診流程改造重點(diǎn)是對(duì)就診程序的重新設(shè)計(jì)，減少以往重復(fù)步驟和串聯(lián)式檢查程序，改為層疊式就診流程和潮汐式檢查程序，使門診就診流程銜接盡可能通暢(圖2)。④完善軍人高危產(chǎn)婦門診的為軍服務(wù)內(nèi)容：一是建立軍人高危妊娠檔案并指定專職醫(yī)護(hù)人員預(yù)防和及時(shí)制止不利于孕婦的各項(xiàng)不安全因素[8]，對(duì)孕婦進(jìn)行多種方式的定期隨訪并記錄在冊(cè)[9-10]。二是依據(jù)不同孕婦存在的不同孕期高危因素采取個(gè)性化的干預(yù)措施，定期觀察孕婦及胎兒變化，預(yù)防各類并發(fā)癥和急性事件。三是針對(duì)高危孕產(chǎn)婦實(shí)施個(gè)性化的高危宣教，確保每一位軍人孕婦有充分的認(rèn)識(shí)，定期進(jìn)行心理評(píng)估輔助其緩解孕期壓力[11]，改善焦慮等不良心境，同時(shí)對(duì)孕婦的孕期保健提供正確的指導(dǎo)作用。四是按照《為軍服務(wù)五六七工程》要求開設(shè)獨(dú)立軍人病房、軍人門診，簡(jiǎn)化軍人就診流程和落實(shí)軍人就診五個(gè)零制度。⑤持續(xù)改進(jìn)與完善: 流程改造是長(zhǎng)期過程，需在不斷的實(shí)踐中完善。

圖1 常規(guī)管理模式下軍人高危產(chǎn)婦門診流程

圖2 基于約束理論優(yōu)化下的軍人高危產(chǎn)婦門診流程

1.3研究指標(biāo)

① 兩組孕婦對(duì)以往產(chǎn)科門診狀況的調(diào)查問卷，問卷分為門診流程中的人為因素、環(huán)節(jié)因素和管理因素等三方面。

② 兩組孕婦對(duì)產(chǎn)科門診管理滿意度調(diào)查，具體包括就診便捷性、就診步驟、就診時(shí)間、就診環(huán)境、檢查環(huán)節(jié)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、孕期全程指導(dǎo)、孕期宣教、孕期隨訪等項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目滿分10分，總分100分。滿意度評(píng)價(jià)：滿意(80～100分)、較滿意(60～80分)以及不滿意(60分以下)?？倽M意率=(滿意+較滿意)/總例數(shù)*100%[12]。

③ 兩組孕婦在孕期結(jié)束后的妊娠結(jié)局，包括是否有難產(chǎn)、并發(fā)癥及嬰兒死亡等不良事件的發(fā)生。

2 結(jié) 果

2.1兩組孕婦對(duì)以往產(chǎn)科門診狀況的調(diào)查問卷本研究共發(fā)放調(diào)查問卷164份，回收164份，回收率100%。調(diào)查問卷結(jié)果顯示有101例產(chǎn)婦認(rèn)為在門診流程管理方面存在不足，占61.6%，主要包括門診流程重復(fù)步驟多、流程運(yùn)轉(zhuǎn)不順暢及門診流程管理缺少標(biāo)準(zhǔn)化方案等；有76例產(chǎn)婦認(rèn)為檢查環(huán)節(jié)方面存在不足，占46.3%，包括檢查排隊(duì)較長(zhǎng)，資源利用低下，各科室之間協(xié)調(diào)有待改進(jìn)；僅有17例產(chǎn)婦認(rèn)為存在人為因素問題，占10.4%，包括臨床醫(yī)師的溝通能力、醫(yī)務(wù)人員專業(yè)能力和工作流程熟悉程度。

2.2兩組孕婦對(duì)軍人高危產(chǎn)科門診管理滿意度的對(duì)比針對(duì)兩組孕婦的孕期服務(wù)管理滿意度進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)照組孕婦的滿意度87.8%，顯著低于研究組孕婦的98.8%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組孕婦對(duì)軍人高危產(chǎn)科門診管理滿意度對(duì)比

2.3兩組孕婦的妊娠結(jié)局及不良事件比較研究調(diào)查兩組孕婦妊娠結(jié)局，以及產(chǎn)后各類不良事件的發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)婦死亡、嬰兒死亡、缺陷嬰兒及新生兒窒息等情況的發(fā)生例數(shù)，對(duì)比不良事件總發(fā)生率，可見研究組顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組孕婦的妊娠結(jié)局及不良事件對(duì)比

3 討 論

隨著約束理論的不斷發(fā)展，約束理論已經(jīng)應(yīng)用于越來越多的組織和領(lǐng)域，從最初的制造企業(yè)生產(chǎn)管理延伸至企業(yè)戰(zhàn)略、企業(yè)人力資源管理和醫(yī)院管理等[13]。產(chǎn)科門診作為一個(gè)部門科室也可以應(yīng)用約束理論，亦具有一般組織系統(tǒng)的共性即面臨外部環(huán)境和內(nèi)部環(huán)境的各種約束。約束理論應(yīng)用于醫(yī)院產(chǎn)科門診管理的目的要提升優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)，而其前提是必須去克服現(xiàn)存的約束，并重點(diǎn)關(guān)注眾多環(huán)節(jié)中最薄弱之處。因此，本院嘗試將約束理論優(yōu)化軍人高危產(chǎn)婦門診管理，旨在探索更多的經(jīng)驗(yàn)去深化本院為軍服務(wù)的內(nèi)涵。

3.1利用約束理論優(yōu)化軍人高危產(chǎn)婦門診管理的“瓶頸” 本研究通過對(duì)164例軍人高危產(chǎn)婦進(jìn)行調(diào)查問卷發(fā)現(xiàn)，影響產(chǎn)科門診管理的因素主要包括流程管理因素、檢查環(huán)節(jié)因素和人為因素等三部分。其中排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)、就診流程重復(fù)、檢查環(huán)節(jié)繁瑣、醫(yī)務(wù)人員因素及就診效率和質(zhì)量不佳等情況，尤其是就診流程步驟多、串聯(lián)式檢查時(shí)間重疊等情況是大多數(shù)產(chǎn)婦認(rèn)為軍人高危產(chǎn)婦門診管理的瓶頸所在。針對(duì)上述“瓶頸”，本院在《為軍服務(wù)五六七工作》經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合約束理論來優(yōu)化軍人高危產(chǎn)婦門診管理：一是建立軍人高危產(chǎn)婦門診管理團(tuán)隊(duì)。軍人高危產(chǎn)婦門診管理優(yōu)化是一個(gè)系統(tǒng)化的再造過程，需要確立一個(gè)有執(zhí)行力的團(tuán)隊(duì)。因此，本院組建由產(chǎn)科、內(nèi)分泌科、營(yíng)養(yǎng)科、檢驗(yàn)科、超聲科和信息科等多科室聯(lián)合團(tuán)隊(duì)，從深化人員為軍服務(wù)理念、明確軍人高危產(chǎn)婦門診流程瓶頸，確定軍人高危產(chǎn)婦門診管理的整體方案及步驟、制定完善的評(píng)價(jià)體系等方面入手加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)內(nèi)涵建設(shè)。二是依據(jù)六大原則，再造軍人高危產(chǎn)婦門診管理體系。具體包括：①以軍人優(yōu)先為導(dǎo)向的原則，即必須圍繞軍人產(chǎn)婦的需求為導(dǎo)向，增加軍人高危產(chǎn)婦的感知利得，降低感知利失[14]。②以效率和質(zhì)量為目標(biāo)的原則，即軍人高危產(chǎn)婦門診管理體系要著眼于提高服務(wù)效能和質(zhì)量這個(gè)目標(biāo)進(jìn)行再造設(shè)計(jì)。要分析軍人高危產(chǎn)婦從來院就診、檢查、治療到走出醫(yī)院的流程服務(wù)環(huán)節(jié)中影響效率與質(zhì)量的“瓶頸”，對(duì)那些流程重疊、信息延緩、效率不高的環(huán)節(jié)從根本上加以根除，如將既往串聯(lián)式檢查模式改為潮汐式檢查方式；將以往單次循環(huán)就診流程改為多次層疊式就診流程，大幅度改善軍人高危產(chǎn)婦的就診步驟，從一定程度上提高產(chǎn)婦的依從性和體驗(yàn)感，減少相關(guān)不良事件的發(fā)生。③以人為本的產(chǎn)婦管理原則，即對(duì)于軍人高危產(chǎn)婦采用個(gè)體化干預(yù)措施，從產(chǎn)婦個(gè)體實(shí)際情況出發(fā)建立高危妊娠檔案、指定專職醫(yī)護(hù)人員教育宣教、孕期指導(dǎo)、心理評(píng)估和全程隨訪。④資源集約的使用原則，即最大限度調(diào)動(dòng)和發(fā)揮醫(yī)院現(xiàn)有優(yōu)勢(shì)資源，合理醫(yī)療設(shè)備配置，達(dá)到醫(yī)療資源利用的最佳程度。⑤系統(tǒng)性思維原則，即以軍人高危產(chǎn)婦的需要和滿足作為終端，從終端到終端的角度來考察整個(gè)門診管理體系。⑥改與評(píng)一體化的原則，即改造和評(píng)價(jià)同步進(jìn)行，評(píng)價(jià)指導(dǎo)改造，并在軍人高危產(chǎn)婦門診管理體系實(shí)施中不斷完善。

3.2利用約束理論提高軍人高危產(chǎn)婦的孕期服務(wù)管理滿意度Ashrafi[15]等研究表明，開展孕產(chǎn)婦專項(xiàng)管理模式可以顯著提升患者的滿意度。本研究發(fā)現(xiàn)通過基于約束理論優(yōu)化軍人高危產(chǎn)婦門診管理，軍人高危產(chǎn)婦的孕期服務(wù)管理滿意度達(dá)到98.9%，明顯高于對(duì)照組患者滿意度87.8%(P<0.05)?；诩s束理論優(yōu)化后，軍人高危產(chǎn)婦門診管理對(duì)軍人高危產(chǎn)婦采取個(gè)性化管理措施，突出精細(xì)化、規(guī)范化，以及人性化，嚴(yán)格落實(shí)“為軍服務(wù)”的理念，讓軍人高危產(chǎn)婦門診管理期間有更好的體驗(yàn)感和親近感[16]。此外，軍人門診和專職醫(yī)護(hù)人員的個(gè)性化干預(yù)措施有利于全程掌握軍人高危產(chǎn)婦的孕期變化，使得孕婦深刻感受到人性化、和諧的醫(yī)患關(guān)系及護(hù)患關(guān)系，這對(duì)于提升滿意度具有重要意義[17]。

3.3利用約束理論減少軍人高危產(chǎn)婦的不良事件發(fā)生高危妊娠導(dǎo)致孕產(chǎn)婦以及嬰兒出現(xiàn)生命危險(xiǎn)的例數(shù)不在少數(shù)，胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)延滯甚至是宮內(nèi)死亡、早產(chǎn)以及先天畸形等危險(xiǎn)因素均可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和胎兒出現(xiàn)生命危險(xiǎn)[18]。部分危險(xiǎn)因素可以通過孕早期的適當(dāng)醫(yī)療干預(yù)措施進(jìn)行排除以及緩解，以保證孕產(chǎn)婦以及胎兒的健康[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，通過研究組的軍人高危產(chǎn)婦其難產(chǎn)、新生兒窒息等不良事件的發(fā)生率顯著低于采取一般服務(wù)管理的產(chǎn)婦。由此可見，采用約束理論優(yōu)化后的軍人高危產(chǎn)婦門診管理可以顯著改善軍人高危產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局，很大程度上降低各類妊娠不良事件發(fā)生率。Ronald[20]等同樣研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)高危孕產(chǎn)婦開展專項(xiàng)管理措施，可以顯著降低妊娠不良事件發(fā)生率，改善妊娠結(jié)局，與本研究結(jié)果較為一致。

綜上所述，約束理論可發(fā)現(xiàn)并改善軍人高危產(chǎn)婦門診管理過程中存在的瓶頸，通過不斷優(yōu)化和再造軍人高危產(chǎn)婦門診管理體系，建立科學(xué)的管理機(jī)制，將更好地促進(jìn)軍人高危產(chǎn)婦門診管理工作健康、穩(wěn)定和可持續(xù)發(fā)展，顯著提升軍人高危產(chǎn)婦滿意度并降低妊娠不良事件的發(fā)生率，不斷提升本院為軍服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)力和內(nèi)涵。