海戰(zhàn)傷前沿復(fù)蘇外科臨床事件探討

王莉紅，江 雷，鄧月仙，馬 兵，邢 海，秦 超*

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)教研室,上海 200433;2.上海市長(zhǎng)寧區(qū)北新涇街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200050;3.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院燒創(chuàng)傷中心，上海 200433;4.解放軍92012部隊(duì)海誼醫(yī)院，舟山316000)

前沿外科手術(shù)隊(duì)(forward surgical team，簡(jiǎn)稱FST)是20世紀(jì)90年代末期美軍在海灣戰(zhàn)爭(zhēng)之后最先提出建立并用于實(shí)戰(zhàn)的機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤力量[1-2]。海上作戰(zhàn)環(huán)境復(fù)雜，批量傷員醫(yī)療后送難度大，特別是危重傷員的救治更加困難，因此亟需將優(yōu)良的手術(shù)力量前伸，按照時(shí)效救治要求，建設(shè)具有我海軍特色的前沿手術(shù)力量，提高海上衛(wèi)勤保障能力。邢海等運(yùn)用專家咨詢等方法完成海上前沿外科手術(shù)隊(duì)(Naval Forward Surgical Team，簡(jiǎn)稱NFST)相關(guān)勤務(wù)理論研究，采用ProModel軟件構(gòu)建相應(yīng)仿真模型，但在研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，制定手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間等指標(biāo)依據(jù)不夠充分，專家意見難以統(tǒng)一[3]。

本文針對(duì)主要海戰(zhàn)傷情，細(xì)化分解臨床任務(wù)，明確操作流程，建立主要海戰(zhàn)傷前沿復(fù)蘇外科臨床事件數(shù)據(jù)庫(kù)，為完善海上前沿外科手術(shù)隊(duì)仿真模型，制定相應(yīng)的戰(zhàn)技術(shù)指標(biāo)提供更為詳盡的數(shù)據(jù)支持，研究成果也可以為制定相關(guān)訓(xùn)練考核標(biāo)準(zhǔn)提供參考。

1 臨床事件基本概念

隨著人類從工業(yè)文明跨進(jìn)信息社會(huì)文明，數(shù)據(jù)化管理、數(shù)據(jù)化分析、數(shù)據(jù)化營(yíng)銷、數(shù)據(jù)化人力資源等數(shù)據(jù)化方法手段應(yīng)運(yùn)而生，基于戰(zhàn)傷救治流程數(shù)據(jù)化和標(biāo)準(zhǔn)化的衛(wèi)勤系統(tǒng)仿真研究逐步成為衛(wèi)勤學(xué)術(shù)研究的熱點(diǎn)。臨床事件(clinical events)是美國(guó)海軍醫(yī)學(xué)研究中心在開展FST、前沿復(fù)蘇外科系統(tǒng)(Forward resuscitative surgery system，簡(jiǎn)稱FRSS)等機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤力量研究中，為確定人員、裝備器材需求而提出的一種描述戰(zhàn)傷救治過(guò)程的方法[4-5]。與臨床路徑、標(biāo)準(zhǔn)操作程序、臨床實(shí)踐指南等其他方法相比，臨床事件將戰(zhàn)傷救治過(guò)程按照各個(gè)功能組室，分解為若干臨床任務(wù)(clinical task)；針對(duì)每一項(xiàng)任務(wù)，確定相應(yīng)的人員、物資需求和操作時(shí)間、次數(shù)、傷員百分比(需要實(shí)施該項(xiàng)目的傷員比例)等要素，從而為人員、物資需求預(yù)測(cè)提供充分合理的依據(jù)，因此應(yīng)用于美軍藥材預(yù)測(cè)工具ESP、戰(zhàn)術(shù)衛(wèi)勤指揮工具TML等多個(gè)軟件系統(tǒng)中[6-7]。隨著相關(guān)研究的不斷深入，臨床事件發(fā)展成為各軍種使用的公共數(shù)據(jù)庫(kù)(Common User Database,簡(jiǎn)稱CUB)，供規(guī)劃、制定、預(yù)測(cè)衛(wèi)生物資和衛(wèi)生人員需求時(shí)使用。2008年4月，CUD數(shù)據(jù)庫(kù)被部隊(duì)健康維護(hù)委員會(huì)(Force Health Protection Council，THPC)認(rèn)定為唯一的提供傷情及救治信息的軍隊(duì)衛(wèi)勤系統(tǒng)官方數(shù)據(jù)來(lái)源[8]。

2 主要適宜前沿復(fù)蘇手術(shù)海戰(zhàn)傷傷情的確定

中國(guó)人民解放軍海軍成立后，先后遂行“一江山島”登陸作戰(zhàn)、封鎖“金馬”海戰(zhàn)、“八·六”海戰(zhàn)、崇武以東海戰(zhàn)、西沙海戰(zhàn)等行動(dòng)，但規(guī)模較小，傷病員數(shù)量不大。前沿外科手術(shù)概念來(lái)源于20世紀(jì)90年代創(chuàng)傷外科學(xué)界提出的損傷控制性手術(shù)[9]。自20世紀(jì)80年代初期的英阿馬島海戰(zhàn)之后，世界范圍內(nèi)沒(méi)有爆發(fā)大規(guī)模海上戰(zhàn)爭(zhēng)及武裝沖突，因此通過(guò)歷史數(shù)據(jù)確定海戰(zhàn)傷前沿復(fù)蘇外科手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)，依據(jù)顯然不夠充分。

美軍在建立前沿外科手術(shù)隊(duì)時(shí)，采用傷情編碼理論(Patient Condition Code，簡(jiǎn)稱PC code)，確定57種適宜傷情[10]，研制海軍陸戰(zhàn)隊(duì)FRSS時(shí)確定68種適宜傷情[4]。美軍傷情編碼的實(shí)質(zhì)是傷類和傷部的組合，依據(jù)是傷(病)情和治療措施相似。從實(shí)際臨床操作角度看，不少傷情救治過(guò)程基本相同。換言之，確定一種傷情編碼的臨床事件后，可以容易地拓展到其他相近的幾種傷情[11]。例如，PC編碼162為膀胱穿透?jìng)?，需要行腹腔探查術(shù)，而任一腹部腹腔傷，如PC編碼175等可能造成膀胱、結(jié)腸穿透的多部位傷，也涉及腹腔探查術(shù)。

2014年9月，按照軍委總部首長(zhǎng)指示和實(shí)戰(zhàn)化軍事訓(xùn)練的要求，原總后衛(wèi)生部和原北京軍區(qū)采取部隊(duì)自主對(duì)抗、傷員隨機(jī)產(chǎn)生、衛(wèi)勤應(yīng)急處置、綜合檢驗(yàn)評(píng)估的方式組織“衛(wèi)勤使命-2014”演練。魏亞?wèn)|等根據(jù)“衛(wèi)勤使命-2014”四次合練數(shù)據(jù)，計(jì)算戰(zhàn)傷減員率、陣亡率，發(fā)現(xiàn)陣亡/傷員比例與我軍既往戰(zhàn)爭(zhēng)數(shù)據(jù)基本接近；傷部、傷類、傷勢(shì)等構(gòu)成比一定程度上反映現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)裝甲集群作戰(zhàn)特點(diǎn)[12]。我軍以往作戰(zhàn)及“衛(wèi)勤使命-2014”演練數(shù)據(jù)表明，戰(zhàn)傷主要集中在普通外科和骨科。根據(jù)我軍軍隊(duì)醫(yī)院分科實(shí)際和實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練需要，主要傷情還應(yīng)該覆蓋胸外科、腦外科。此外，燒傷在海上戰(zhàn)傷傷類中比例較高，因此必須包括吸入性損傷等燒傷科特色傷情。綜合考慮發(fā)生率、覆蓋面、相似程度等因素，經(jīng)本項(xiàng)目總師、中國(guó)工程院院士夏照帆教授審定，確定16種適宜前沿復(fù)蘇外科傷情(表1)。

表1 適宜前沿復(fù)蘇外科主要海戰(zhàn)傷傷情

3 主要海戰(zhàn)傷前沿復(fù)蘇外科臨床事件

本文在全軍范圍內(nèi)選取12名45～50歲中青年骨干參加咨詢，覆蓋神經(jīng)外科、骨科、胸外科、普外科、燒傷科、麻醉科等主要外科科室。專家均來(lái)自軍隊(duì)中心醫(yī)院以上醫(yī)院，具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)，長(zhǎng)期從事臨床一線工作。一名專家曾任聯(lián)合國(guó)駐中東維和部隊(duì)(UNIFIL)醫(yī)療作戰(zhàn)官，負(fù)責(zé)醫(yī)療急救的指揮、醫(yī)療會(huì)診、醫(yī)療轉(zhuǎn)診和后送、醫(yī)務(wù)人員的調(diào)配、醫(yī)療救護(hù)演練，具有一定的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)。研究過(guò)程中，因1名專家赴利比里亞執(zhí)行醫(yī)療援外任務(wù)，實(shí)際完整參加咨詢?yōu)?1人。

3.1專家咨詢表的設(shè)計(jì)阮曉茹等根據(jù)2006年版“戰(zhàn)傷救治規(guī)則”，確定我國(guó)陸軍FST的手術(shù)范圍，包括：①毀損肢體截肢、氣管切開等11種緊急救命手術(shù)和實(shí)質(zhì)臟器損傷填塞止血、四肢嚴(yán)重軟組織損傷清創(chuàng)等15種損傷控制手術(shù)[13]。本研究以此為基礎(chǔ)，參照美國(guó)海軍醫(yī)學(xué)研究中心相關(guān)研究結(jié)果，進(jìn)行初步設(shè)計(jì)；然后小范圍征求部分專家意見，召開專家會(huì)議討論，最終確定專家咨詢表。

咨詢表主要包括四部分：①前言介紹研究的基本情況，包括前沿外科的概念，我軍陸軍FST的救治范圍，本次專家咨詢的目的等；②臨床任務(wù)咨詢表，請(qǐng)各位專家根據(jù)自身的專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，細(xì)化前述26種手術(shù)類型，填寫各種臨床操作相應(yīng)的名稱、描述、實(shí)施組室(NFST分為分類/術(shù)前區(qū)、手術(shù)區(qū)、術(shù)后觀察區(qū))、手術(shù)時(shí)間(根據(jù)建模需要，設(shè)最小值、最大值、最可能值)、執(zhí)行該操作所需人員、本項(xiàng)操作的必要性(分為非常必要、必要、一般、可有可無(wú)、不必要五個(gè)等級(jí)，分別用1～5數(shù)字表示)等數(shù)據(jù)；③不同傷情臨床事件咨詢表。針對(duì)16種具體傷情，根據(jù)救治需要，從臨床任務(wù)表中選擇組合，形成臨床任務(wù)列表，及相應(yīng)的百分比(即需要執(zhí)行該操作的傷員比例，如50%、80%、100%等)，操作的次數(shù)(有些操作可能需要重復(fù))等數(shù)據(jù)；④附件翻譯美海軍陸戰(zhàn)隊(duì)FRSS每個(gè)功能區(qū)域臨床救治任務(wù)(clinical task)所需人員與操作時(shí)間作為背景資料，供各位專家參考。

3.2第一輪專家咨詢結(jié)果分析咨詢表一主要是對(duì)海軍前沿外科手術(shù)隊(duì)3個(gè)救治功能區(qū)域的各項(xiàng)臨床任務(wù)進(jìn)行咨詢，重點(diǎn)包括救治任務(wù)的操作時(shí)間和所需人員。手術(shù)時(shí)間根據(jù)仿真建模的需要，設(shè)置最小值、最大值、最可能值，11位專家依據(jù)既往臨床操作工作中的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)填寫。課題組根據(jù)專家填寫的數(shù)據(jù)，計(jì)算每項(xiàng)任務(wù)最小值、最大值、最可能值的平均數(shù)、中位數(shù)、上下四分位數(shù)等數(shù)值，并反饋給專家做第二輪咨詢。

以分類/術(shù)前區(qū)域，任務(wù)代碼為006，救治任務(wù)為“暢通氣道”的臨床任務(wù)為例，11位專家給出的最小值時(shí)間(分鐘)數(shù)據(jù)分別為1，1，2，2，1，0.5，1，1，1，0.5，0.5，有一定差異，計(jì)算本項(xiàng)臨床任務(wù)的最小值時(shí)間(分鐘)的平均數(shù)為1.05，中位數(shù)為1，上四分位數(shù)為1，下四分百分位為1，在第二輪時(shí)將該結(jié)果反饋給專家。

第一輪專家咨詢過(guò)程中，有部分專家反映16種傷情分屬不同?？疲y以全部填寫，多數(shù)專家只填寫自己熟悉的傷情。因此根據(jù)各位專家專業(yè)所長(zhǎng)，課題組進(jìn)行任務(wù)分工，每種傷情的臨床事件保證2～4名專家組合臨床任務(wù)，并確定相應(yīng)的需要實(shí)施該任務(wù)的傷員百分比。

3.3第二輪專家咨詢結(jié)果分析如前所述，第一輪專家咨詢后，對(duì)于手術(shù)時(shí)間，計(jì)算中位數(shù)、平均數(shù)、上下四分位數(shù)，反饋給11位專家，進(jìn)行第二輪咨詢。仍以“暢通氣道”臨床救治任務(wù)為例，第二輪咨詢結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該救治任務(wù)最小值時(shí)間(分鐘)填寫數(shù)據(jù)分別為1，1，1，1，1，0.5，2，1，2，1，1，較第一輪集中，11名專家中有8名結(jié)果一致，眾數(shù)為1分鐘。該項(xiàng)任務(wù)的必要性結(jié)果：10名選擇非常必要，1名選擇一般。反饋給11名專家，在第二輪咨詢時(shí)11名專家均選擇“非常必要”選項(xiàng)，取得一致。經(jīng)過(guò)2輪專家咨詢，最終確定107項(xiàng)臨床任務(wù)及操作時(shí)間，其中術(shù)前/分類49項(xiàng)，術(shù)中27項(xiàng)，術(shù)后恢復(fù)31項(xiàng)。

每種傷情臨床事件的確定，參與專家人數(shù)相對(duì)偏少。以“PC code 5腦震蕩(閉合)伴顱內(nèi)血腫，有(或無(wú))顱骨非凹陷性骨折，重度，大血腫(包括硬膜外血腫)，迅即昏迷”為例，在第一輪咨詢中有兩位專家給出任務(wù)序列和相應(yīng)百分比。在第二輪咨詢中，課題組以單盲的方式將兩份結(jié)果反饋給2位專家，參照第一輪的結(jié)果，進(jìn)行修正確定臨床任務(wù)順序列表，及相應(yīng)的百分比(即需要該步操作的傷員比例，如50%、80%、100%等)，操作的次數(shù)，組合而成臨床事件。以上述腦外傷為例，在術(shù)前/分類區(qū)執(zhí)行臨床任務(wù)30項(xiàng)，手術(shù)區(qū)臨床任務(wù)24項(xiàng)，術(shù)后恢復(fù)區(qū)臨床任務(wù)19項(xiàng)，共73項(xiàng)(表2)。

表2 PC 005 臨床事件

續(xù)表

4 臨床事件應(yīng)用前景

通常戰(zhàn)時(shí)衛(wèi)勤需求預(yù)測(cè)，如衛(wèi)生人力、手術(shù)臺(tái)數(shù)、床位、運(yùn)力等，包括計(jì)算方法和模擬方法兩種途徑。由于戰(zhàn)傷救治過(guò)程是離散的隨機(jī)的動(dòng)態(tài)過(guò)程，難以建立某種傷情結(jié)構(gòu)與衛(wèi)生資源的動(dòng)力學(xué)函數(shù)關(guān)系，因此建模與仿真在戰(zhàn)時(shí)衛(wèi)勤研究中的地位和作用越來(lái)越顯著。仿真方法的核心是傷員救治過(guò)程的描述和數(shù)據(jù)化。由于各種原因，我軍戰(zhàn)傷救治歷史數(shù)據(jù)的缺如，給戰(zhàn)傷外科和衛(wèi)勤學(xué)術(shù)研究帶來(lái)不少困難。本研究建立的107項(xiàng)臨床任務(wù)，16種前沿復(fù)蘇外科適宜傷情臨床事件，不僅可以直接為前沿外科手術(shù)隊(duì)計(jì)算機(jī)仿真模型的建立提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，也可以作為其他機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤力量研究的參考。NFST臨床事件確定主要臨床任務(wù)，便于以此為基礎(chǔ)，針對(duì)不同的具體傷情，確定匹配的藥材、耗材和裝備需求，可以為前沿外科手術(shù)隊(duì)裝備器材研究提供基礎(chǔ)，也可以為戰(zhàn)時(shí)藥材預(yù)測(cè)從傷員數(shù)量到傷情結(jié)構(gòu)提供研究思路，實(shí)現(xiàn)藥材供應(yīng)管理從基于減員數(shù)量到基于戰(zhàn)傷傷情的轉(zhuǎn)變，進(jìn)一步提高戰(zhàn)時(shí)藥材供應(yīng)管理的科學(xué)性，具有較為廣闊的應(yīng)用前景。