兒童重癥監(jiān)護(hù)病房感染病原菌分布及其耐藥性分析

張男 劉琳 儲(chǔ)毅

作者單位：116012 遼寧 大連，大連市兒童醫(yī)院兒內(nèi)科

目前，盡管臨床感染性疾病在很大程度上得到了有效控制，但仍是兒童重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)患兒致死的主要原因[1]。隨著抗生素在臨床治療上的廣泛應(yīng)用，多重耐藥菌株不斷出現(xiàn)，臨床正面臨著細(xì)菌耐藥形勢(shì)日趨嚴(yán)峻與新研發(fā)抗生素枯竭，以及重癥感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)性治療缺乏重大進(jìn)展等問(wèn)題。因此，對(duì)PICU住院患兒進(jìn)行病原菌分布和耐藥趨勢(shì)監(jiān)測(cè)，對(duì)患兒的早期經(jīng)驗(yàn)性治療具有重要指導(dǎo)意義?，F(xiàn)將2015年1月—2016年12月我院PICU住院患兒感染病原菌的分布及其耐藥情況進(jìn)行回顧分析，以期為臨床治療提供幫助。報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1月—2016年12月在大連市兒童醫(yī)院PICU感染患兒采集送檢的臨床標(biāo)本資料，包括：痰、血液、尿液、咽拭子、腦脊液、肺泡灌洗液、胸水、氣管插管、中心靜脈置管及各種分泌物等，進(jìn)行標(biāo)本培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

1.2 藥物敏感試驗(yàn) 所有病原菌采用美國(guó)VersaTREK血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶培養(yǎng)，法國(guó)梅里埃VITEK2Compact自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn)。藥敏試驗(yàn)結(jié)果判斷根據(jù)2015年美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)分為3級(jí)：敏感、中敏和耐藥。

1.3 標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 222例患兒共培養(yǎng)出病原菌346株，其中男131例、女91例；＜1歲143例、1～3歲39例、4～6歲22例、＞6歲18例。

2.2 病原菌標(biāo)本分布 346株病原菌分別來(lái)源于：痰及咽拭子165株(47.7%)、血液72株(20.8%)、尿液50株(14.5%)、導(dǎo)管30株(8.7%)、腦脊液17株(4.9%)、其他12株(3.5%)。

2.3 培養(yǎng)結(jié)果 346株病原菌中革蘭陰性菌188株(54.3%)、革蘭陽(yáng)性菌121株(35.0%)、真菌37株(10.7%)。188株革蘭陰性菌中肺炎克雷伯菌49株(14.2%)、大腸埃希菌44株(12.7%)、銅綠假單胞菌30株(8.7%)、鮑曼不動(dòng)桿菌28株(8.1%)、嗜麥芽窄食單胞菌10株(2.9%)、陰溝腸桿菌5株(1.4%)、其他22株(6.4%)。121株革蘭陽(yáng)性菌中凝固酶陰性葡萄球菌36株(10.4%)、金黃色葡萄球菌21株(6.1%)、糞腸球菌13株(3.8%)、肺炎鏈球菌12株(3.5%)、屎腸球菌8株(2.3%)、其他31株(9.2%)。37株真菌中白假絲酵母菌33株(9.5%)、其他4株(1.2%)。

2.4 耐藥性分析

2.4.1 革蘭陰性菌耐藥情況 本研究未見(jiàn)肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌中檢出產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株。肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林耐藥率達(dá)90%以上，對(duì)頭孢唑啉、頭孢呋辛及頭孢曲松均有較高的耐藥性，對(duì)阿米卡星及左氧氟沙星敏感性較高；大腸埃希菌對(duì)氨芐西林幾乎全部耐藥，對(duì)美洛西林、頭孢唑啉及復(fù)方新諾明耐藥率也達(dá)60%以上，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦及亞胺培南完全敏感；銅綠假單胞菌對(duì)米諾環(huán)素耐藥率達(dá)90%以上，而對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、環(huán)丙沙星及多黏菌素B有很好的敏感性；鮑曼不動(dòng)桿菌未檢出對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥菌株，但對(duì)其他藥敏試驗(yàn)中的抗生素均保持較高的耐藥性，其中多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(MDR-AB)占65.4%。主要革蘭陰性菌耐藥情況見(jiàn)表1。

2.4.2 革蘭陽(yáng)性菌耐藥情況 本研究未見(jiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌及耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌。革蘭陽(yáng)性菌對(duì)萬(wàn)古霉素均敏感，對(duì)利奈唑胺敏感性也很高，僅檢出1株對(duì)其耐藥的金黃色葡萄球菌。多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌對(duì)青霉素、紅霉素具有較高的耐藥性，其中肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素及克林霉素的耐藥性更是高達(dá)100%。主要革蘭陽(yáng)性菌耐藥情況見(jiàn)表2。

2.4.3 真菌耐藥情況 真菌對(duì)常見(jiàn)抗真菌藥物，包括兩性霉素B、氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑及伏立康唑均敏感。

3 討論

目前，重癥感染仍是PICU患兒死亡的最主要原因，故研究PICU患兒病原菌分布及其耐藥性對(duì)臨床工作具有重要意義。研究顯示，不同地區(qū)PICU患兒分離出的病原菌均以革蘭陰性菌為主，首位菌種包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及鮑曼不動(dòng)桿菌等[2-4]，本研究結(jié)果與其相似(革蘭陰性菌占54.3%)，首位菌種為肺炎克雷伯菌。

有研究顯示，50%以上革蘭陰性菌對(duì)多種抗生素耐藥，其中對(duì)頭孢類(lèi)抗生素耐藥率更是超過(guò)60%[4]。本研究結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢曲松耐藥率均達(dá)50%以上，因此，β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素不宜作為本地區(qū)兒科肺炎克雷伯菌感染的首選經(jīng)驗(yàn)用藥，這一結(jié)果與吳鵬

等[5]的報(bào)道相似。肺炎克雷伯菌對(duì)阿米卡星及左氧氟沙星敏感性最高，但由于其具有較強(qiáng)的腎及耳毒性，可能會(huì)對(duì)小兒遠(yuǎn)期骨骼發(fā)育產(chǎn)生影響，僅在臨床其他藥物抗感染治療無(wú)效時(shí)可以考慮謹(jǐn)慎使用[6-7]。哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦及磷霉素鈉對(duì)肺炎克雷伯菌耐藥性較低，可作為首選用藥。細(xì)菌對(duì)亞胺培南的耐藥率不高，但因其價(jià)格較高，僅在重癥感染時(shí)可考慮首選。本院分離的大腸埃希菌未發(fā)現(xiàn)對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦及亞胺培南耐藥菌株，對(duì)常用藥物磷霉素鈉、頭孢他啶、頭孢吡肟也保持較低的耐藥性；銅綠假單胞菌作為條件致病菌，在本研究中耐藥率不高，僅對(duì)米諾環(huán)素、美洛西林及頭孢曲松耐藥率達(dá)40%以上，對(duì)其他抗生素均有較好的敏感性；鮑曼不動(dòng)桿菌是醫(yī)院感染的重要病原菌，尤其容易在PICU中流行，且耐藥性有逐年上升趨勢(shì)[8]，本研究結(jié)果顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)絕大多數(shù)抗生素耐藥率均達(dá)60%以上，但未發(fā)現(xiàn)對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥菌株。本院分離的主要革蘭陰性菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥性均在20%以下，大腸埃希菌及鮑曼不動(dòng)桿菌均未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，這可能與我院抗生素分級(jí)管理嚴(yán)格，對(duì)該藥保護(hù)度較好有關(guān)。

表1 抗菌藥物在主要革蘭陰性菌中的耐藥情況

表2 抗菌藥物在主要革蘭陽(yáng)性菌中的耐藥情況

本研究結(jié)果顯示，革蘭陽(yáng)性菌中凝固酶陰性葡萄球菌與金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素及紅霉素的耐藥率均高達(dá)80%以上，對(duì)頭孢唑啉、亞胺培南、利福平及苯唑西林等藥物仍保持較高的敏感性，可作為首選用藥，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥菌株，但已培養(yǎng)出耐利奈唑胺的金黃色葡萄球菌，這一點(diǎn)應(yīng)引起我們注意；糞腸球菌對(duì)青霉素、利福平及氨芐西林耐藥率高達(dá)75%以上，而肺炎鏈球菌對(duì)克林霉素及紅霉素耐藥率均為100%，但對(duì)青霉素、阿莫西林/克拉維酸、左氧氟沙星及利福平未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，同樣，這兩種細(xì)菌均未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素及利奈唑胺耐藥菌株。革蘭陽(yáng)性菌中對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物耐藥性較高，考慮與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素作為治療兒童感染的一線藥物有關(guān)。萬(wàn)古霉素對(duì)細(xì)菌的細(xì)胞壁合成、細(xì)胞膜通透性及蛋白質(zhì)合成均有抑制作用，故其抗菌活性較高；利奈唑胺作為新合成的一類(lèi)抗菌藥物，在體內(nèi)外對(duì)革蘭陽(yáng)性菌均有較強(qiáng)的抗菌作用，且與其他抗菌藥物無(wú)交叉耐藥，不易誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性；這是革蘭陽(yáng)性菌對(duì)此兩種藥物普遍敏感的原因，因此，這兩種藥物仍是目前治療耐藥革蘭陽(yáng)性菌感染的首選藥物，但為避免對(duì)這兩種藥物產(chǎn)生耐藥，臨床在使用這兩種藥物時(shí)一定要根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征。

PICU患兒絕大多數(shù)年齡小、病程長(zhǎng)，大量使用廣譜抗生素，加之部分患兒合并有基礎(chǔ)疾病，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差，故容易合并真菌感染。本研究結(jié)果也顯示，PICU患兒存在一定比例的真菌感染(10.7%)，約90%為白假絲酵母菌，對(duì)常用的抗真菌藥物均敏感。近年來(lái)，PICU真菌感染率呈上升趨勢(shì)，尤其是侵襲性真菌感染，對(duì)抗真菌藥物耐藥也是PICU需要重視的問(wèn)題[9]。近年來(lái)有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性或經(jīng)驗(yàn)性使用氟康唑等藥物，導(dǎo)致出現(xiàn)越來(lái)越多的低敏感或耐藥菌株[10]。

PICU住院患兒病原菌的流行病學(xué)特點(diǎn)因地區(qū)、醫(yī)院甚至檢測(cè)方法的不同而各有差異，即使是同一細(xì)菌在各地區(qū)的耐藥情況也不一致，所以，很難制定一個(gè)統(tǒng)一的抗菌藥物使用方案。因此，對(duì)PICU住院患兒感染性疾病病原菌的分布及其耐藥性進(jìn)行監(jiān)測(cè)，了解本地區(qū)病原菌的分布及其耐藥特點(diǎn)，可以有效指導(dǎo)臨床合理選用抗生素，降低耐藥性。同時(shí)應(yīng)制定有效的預(yù)防措施，加強(qiáng)對(duì)PICU環(huán)境衛(wèi)生的管理，嚴(yán)格要求工作人員著裝及個(gè)人衛(wèi)生，做好手衛(wèi)生工作，避免交叉感染的發(fā)生，為患兒制定合理的治療方案，促進(jìn)患兒早日康復(fù)。