品管圈對糖尿病患者胰島素注射部位皮下脂肪增生相關(guān)知識知曉率的影響研究

趙峰英 黃曉婷 王燕

作者單位：350001 福州，福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，高血糖是因胰島素分泌缺陷或其生物作用受損所致。糖尿病患者由于機(jī)體處于長期高血糖狀態(tài)，易導(dǎo)致全身各器官和組織的慢性損害及功能障礙。目前，國內(nèi)外對糖尿病的治療多遵循“五駕馬車”原則，即飲食治療、運(yùn)動治療、藥物治療、自我血糖監(jiān)測及糖尿病教育[1]。胰島素是控制血糖的一種重要手段，其注射裝置與技術(shù)的使用是控制血糖的一個重要環(huán)節(jié)。胰島素注射位置可能對患者造成影響，有研究顯示，若長期在同一部位注射胰島素，可能引起局部皮膚腫脹、硬結(jié)，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重缺血等癥狀，最終引起脂肪組織萎縮，同時也可造成局部吸收減慢而導(dǎo)致血糖控制不佳[2]。因此，規(guī)范注射胰島素對于血糖的控制具有重要意義。品管圈(QCC)是由工作場所相近或互補(bǔ)的人員為解決問題而組成的小團(tuán)體，目的在于針對性解決問題并進(jìn)行全面質(zhì)量改進(jìn)[3]。我科于2016年2—7月，為提高糖尿病胰島素注射患者對皮下脂肪增生相關(guān)知識的知曉率進(jìn)行了品管圈活動，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科于2016年2—7月對糖尿病胰島素注射患者開展品管圈活動，于住院當(dāng)日和出院時采用問卷調(diào)查方法對患者進(jìn)行皮下脂肪增生相關(guān)知識知曉率調(diào)查，共調(diào)查346例患者，其中收回有效問卷248份。納入標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病行胰島素注射住院患者、自愿參與、意識清楚、能進(jìn)行正常溝通與交流、能正確執(zhí)行護(hù)士健康教育內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在糖尿病急性并發(fā)癥者、有嚴(yán)重心腦血管疾病者、意識不清者、無法配合完成研究者。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組 我科按照自愿參加的原則，品管圈活動于2016年2—7月開展，由7名護(hù)理人員組成，其中主管護(hù)師2名、護(hù)師4名、護(hù)士1名，由護(hù)士長擔(dān)任圈長，護(hù)理部主任擔(dān)任輔導(dǎo)員。圈名為“甜蜜五彩圈”，圈名的意義為鼓勵糖尿病患者掌握自我管理相關(guān)知識和技能，正確應(yīng)對皮下脂肪增生，同樣可以擁有“甜蜜”“五彩”的生活。

1.2.2 選定主題 我科自開展糖尿病健康教育以來，著重對患者進(jìn)行飲食、運(yùn)動、藥物治療、胰島素注射，以及自我檢測血糖方面的相關(guān)健康教育。為了降低皮下脂肪增生的發(fā)生率，品管圈成員通過頭腦風(fēng)暴法，根據(jù)事情的重要性、迫切性、可行性、圈能力，一致通過確認(rèn)本期品管圈活動主題為“提高使用胰島素注射治療的糖尿病患者對注射部位皮下脂肪增生相關(guān)知識知曉率”。

1.2.3 現(xiàn)狀把握 2016年2—7月，從對皮下脂肪增生的根因、皮下脂肪增生的危害、如何預(yù)防皮下脂肪增生三大方面調(diào)查胰島素注射患者皮下脂肪增生相關(guān)知識的知曉情況。品管前共發(fā)放調(diào)查表346份，回收315份；品管后發(fā)放調(diào)查表300份，回收269份；對比分析得到有效問卷(品管前后均有效問卷)248份。對收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，認(rèn)識到輪換部位的重要性及對針頭重復(fù)使用危害認(rèn)識不足者占62.43%，是本期活動重點(diǎn)改善之處。

1.2.4 設(shè)定目標(biāo)值 改善前胰島素注射患者皮下脂肪增生知曉率為26.32%，根據(jù)目標(biāo)值的計算公式，目標(biāo)值=現(xiàn)狀值+改善值=現(xiàn)狀值+(現(xiàn)狀值×圈能力×改善重點(diǎn))=26.32+(26.32×0.85×0.75)=43.10%，而開展品管圈活動后胰島素注射患者皮下脂肪增生知曉率由26.32%提高至70.28%。

1.2.5 根因分析 根據(jù)QC-STORY判定表，選定該主題為問題解決型。應(yīng)用胰島素注射患者皮下脂肪增生的原因調(diào)查表，在品管前后以問卷的形式對患者進(jìn)行調(diào)查，主要內(nèi)容包括針頭使用次數(shù)、注射方法、注射部位的輪換及患者對胰島素注射的自身感受等。全體圈員針對改善重點(diǎn)，從醫(yī)務(wù)人員、患者、環(huán)境、流程等方面進(jìn)行分析并繪制魚骨圖(圖1)，得出患者擔(dān)心費(fèi)用(針頭無醫(yī)保報銷)以及對注射部位輪換和針頭重復(fù)使用危害性認(rèn)識不足為主要原因，以及健康教育不到位、監(jiān)督力度不夠、教育方式單一、無標(biāo)準(zhǔn)化流程、原教育流程存在不足等為次要原因。因此，針對上述環(huán)節(jié)制定目標(biāo)。

圖1 糖尿病患者應(yīng)用胰島素注射皮下脂肪增生魚骨圖

1.2.6 對策擬定及實施措施 針對現(xiàn)狀，應(yīng)用品管圈質(zhì)量改進(jìn)工具進(jìn)行管理。圈員采用五分制評分法根據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性三方面進(jìn)行對策評估，總分在81分以上采納，遵照PDCA即計劃(plan)、執(zhí)行(do)、檢查(check)、處理(act)工作步驟，擬定相應(yīng)的對策及實施措施，具體對策如下。

1.2.6.1 患者對胰島素注射部位輪換及針頭重復(fù)使用的危害性認(rèn)識不足 成立胰島素注射管理小組，專人負(fù)責(zé)；建立患者檔案，制定圖文并茂的胰島素注射部位輪換方法，最大化的使年齡大或文化水平低的患者也能理解，加強(qiáng)健康教育效果，并制定胰島素注射觀察隨訪表，滿足糖尿病患者胰島素延續(xù)護(hù)理需求。

1.2.6.2 患者認(rèn)為針頭價格貴、每月費(fèi)用增加、無鼓勵措施 采用鼓勵措施，如使用過的胰島素針劑空殼4個可以換一盒針頭；建議將注射針頭(各種胰島素筆通用)費(fèi)用列入醫(yī)保范圍。

1.2.6.3 原流程存在的不足 改進(jìn)患者注射胰島素操作流程，增加反饋機(jī)制，及時反饋患者注射后的效果，提高患者對胰島素注射部位輪換的認(rèn)知度。

1.2.6.4 護(hù)士健康教育不到位 ①采用健康教育執(zhí)行單，每位責(zé)任護(hù)士對分管的患者進(jìn)行預(yù)防胰島素注射部位皮下脂肪增生的宣教，由宣教護(hù)士、患者或其家屬共同簽字確認(rèn)教育效果，避免皮下脂肪增生的發(fā)生；②品管圈成員每周組織胰島素注射相關(guān)內(nèi)容的大課堂教育；③完善科室制度，設(shè)專人負(fù)責(zé)，定期檢查健康宣教落實情況；④做好患者心理護(hù)理，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。

1.2.6.5 護(hù)士知識儲備不足 以授課的方式讓臨床一線醫(yī)護(hù)人員熟練掌握胰島素注射的處置流程和健康宣教內(nèi)容，提高對皮下脂肪增生高發(fā)患者的預(yù)見性和判斷性；加強(qiáng)護(hù)士業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高護(hù)士對病情的觀察能力，避免皮下脂肪增生的發(fā)生。

1.2.6.6 無評價反饋機(jī)制 建立評價反饋機(jī)制：初次教育時，登記錄入信息化管理系統(tǒng)，并為患者制定隨訪計劃，定期將收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計和分析，根據(jù)回訪結(jié)果，將需要再次跟進(jìn)的患者，再次回訪。

1.2.6.7 將糖尿病健康宣教服務(wù)延伸至社區(qū) 建立信息化社區(qū)糖尿病管理檔案，每周三下派?？漆t(yī)生、?？谱o(hù)士到社區(qū)開設(shè)?？崎T診、承擔(dān)社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)、指導(dǎo)社區(qū)護(hù)士對患者進(jìn)行健康管理、協(xié)助雙向轉(zhuǎn)診、參與社區(qū)服務(wù)流程的改進(jìn)；社區(qū)護(hù)士在?？谱o(hù)士指導(dǎo)下對本社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行長期的病情監(jiān)測、電話隨訪、信息登記等，并定期向?qū)？谱o(hù)士匯報。

2 結(jié)果

2.1 有形結(jié)果 活動結(jié)束后，計算目標(biāo)達(dá)成率=(改善后數(shù)據(jù)－改善前數(shù)據(jù))/(改善后數(shù)據(jù)－目標(biāo)設(shè)定值)×100%=(70.28－26.32)/(70.28－43.37)×100%=163.36%，進(jìn)步率=(改善后數(shù)據(jù)－改善前數(shù)據(jù))/改善前數(shù)據(jù)×100%=(70.28－26.32)/26.32×100%=6%，說明此次品管圈采取的措施有效。

2.2 無形結(jié)果 品管活動后，以問卷形式對圈員進(jìn)行調(diào)查，每項每最高10分、最低1分，結(jié)果顯示，圈員的各項能力均有明顯提高，其中策劃與組織能力和溝通協(xié)調(diào)能力提高最多，運(yùn)用QCC手法的熟練度及積極性提高較少，見圖2。

圖2 圈員各項能力改善情況

3 討論

《中國胰島素治療的糖尿病患者皮下脂肪增生患病率研究》表明，中國糖尿病患者皮下脂肪增生發(fā)病率為53.1%，高于2010年全球發(fā)病率(48%)，是胰島素治療過程中不容小覷的問題。此次品管圈活動利用多種方法與工具，發(fā)現(xiàn)皮下脂肪增生對糖尿病患者的危害，針對要因擬定對策和實施措施，使患者對皮下脂肪增生危害性的認(rèn)知率得到明顯提高，達(dá)到了研究既定目標(biāo)。本研究結(jié)果表明，反復(fù)使用注射針頭、沒有或不正確輪換注射部位、胰島素使用時間是引發(fā)皮下脂肪增生的主要相關(guān)危險因素，而前兩個因素可以通過教育干預(yù)降低脂肪增生發(fā)生率[4-6]。

本研究結(jié)果顯示，正確運(yùn)用品管圈質(zhì)量改進(jìn)工具，提高糖尿病注射胰島素治療患者皮下脂肪增生的知曉率，可減少注射局部相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，提高糖尿病患者對胰島素注射的依從性。正確運(yùn)用品管圈質(zhì)量改進(jìn)工具，在實踐中發(fā)現(xiàn)胰島素注射存在的不符合規(guī)范之處，可采取針對性措施改進(jìn)，規(guī)范糖尿病患者胰島素注射方法。正確運(yùn)用品管圈質(zhì)量改進(jìn)工具，加強(qiáng)健康教育，可使注射胰島素治療的糖尿病患者對皮下脂肪增生有更全面地認(rèn)識，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。

綜上所述，應(yīng)用品管圈活動可提高使用胰島素注射治療糖尿病患者對皮下脂肪增生相關(guān)知識的知曉率，對提高護(hù)理工作質(zhì)量具有積極意義。