外陰陰道假絲酵母菌病

齊國(guó)艷 蘭翀

作者單位：110011 沈陽(yáng)，沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院婦科

外陰陰道假絲酵母菌病(VVC)約占微生物所致陰道炎的1/4～1/3，主要癥狀有外陰瘙癢、白帶增多、豆渣樣或凝乳狀白帶等。對(duì)國(guó)內(nèi)14家醫(yī)院VVC患者的流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，婦科門診患者以陰道炎癥為主(占31.3%)，在陰道炎中VVC又居首位(占11.6%)。75%的女性一生中至少患過(guò)1次VVC，40%～45%的女性經(jīng)歷過(guò)≥2次發(fā)作。

1 常見(jiàn)致病菌種

假絲酵母菌包括白色假絲酵母菌和非白色假絲酵母菌兩大類，VVC以白色假絲酵母菌為主，近年來(lái)，非白色假絲酵母菌致病比例有所上升。國(guó)內(nèi)研究顯示，白色假絲酵母菌仍是引起VVC最常見(jiàn)的致病菌，占88.4%。

2 VVC的分類

2004 年，中華婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)感染性疾病協(xié)作組制定的VVC診治規(guī)范(草案)中，將VVC分為單純性和復(fù)雜性兩種。單純性VVC是指發(fā)生于正常非孕宿主、散發(fā)、由白色假絲酵母菌引起的輕度VVC。復(fù)雜性VVC除了包括妊娠期VVC、非白色假絲酵母菌所致VVC，還包括復(fù)發(fā)性VVC(RVVC)、重度VVC或宿主為未控制的糖尿病和免疫功能低下者。重度VVC是指按VVC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)表1)≥7分的患者，患者臨床癥狀嚴(yán)重，多有外陰或陰道皮膚黏膜破損。RVVC是指患VVC經(jīng)過(guò)治療，臨床癥狀和體征消失、真菌學(xué)檢查陰性后，又出現(xiàn)癥狀，且真菌學(xué)檢查陽(yáng)性，1年內(nèi)發(fā)作≥4次者。國(guó)外研究顯示，RVVC約占VVC的5%～8%。

3 VVC的診斷

3.1 臨床表現(xiàn)

3.1.1 癥狀 外陰瘙癢、灼痛，還可伴有尿痛及性交痛等癥狀，白帶增多。

3.1.2 體征 外陰潮紅、水腫，可見(jiàn)抓痕或皸裂，小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道黏膜附著白色膜狀物，陰道內(nèi)可見(jiàn)較多的白色豆渣樣分泌物，可呈凝乳狀。

表1 VVC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

3.2.1 懸滴法 10%氫氧化鉀(KOH)懸滴、鏡檢，菌絲陽(yáng)性率70%～80%。研究顯示，KOH懸滴法對(duì)白色假絲酵母菌感染檢測(cè)的假陰性率約為30%，而對(duì)非白色假絲酵母菌感染檢測(cè)的假陰性率則在57%左右。生理鹽水法陽(yáng)性率低，不予推薦。

3.2.2 涂片法 革蘭染色后鏡檢，菌絲陽(yáng)性率70%～80%，而且涂片標(biāo)本還可以長(zhǎng)期保存，留有循證證據(jù)，也有利于將來(lái)的進(jìn)一步研究。

3.2.3 培養(yǎng)法 常用于RVVC、久治不愈的VVC或有癥狀但多次顯微鏡檢查陰性者，應(yīng)采用培養(yǎng)法診斷，同時(shí)進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，以達(dá)到明確診斷、篩選有效的抗真菌藥物的目的。

4 VVC的治療

4.1 VVC的治療原則 ①積極去除VVC誘因。②規(guī)范化應(yīng)用抗真菌藥物，首次發(fā)作或首次就診是規(guī)范化治療的關(guān)鍵時(shí)期。③性伴侶無(wú)需常規(guī)治療，但RVVC患者的性伴侶應(yīng)同時(shí)檢查，必要時(shí)給予治療。④不主張經(jīng)常陰道沖洗。⑤VVC急性期間避免性生活。⑥同時(shí)治療其他性傳播疾病。⑦強(qiáng)調(diào)治療的個(gè)體化。⑧長(zhǎng)期口服抗真菌藥物應(yīng)注意監(jiān)測(cè)肝、腎功能及其他有關(guān)毒副反應(yīng)。

4.2 單純性VVC 治療首選陰道用藥，其次是口服用藥，用藥均為單療程，常見(jiàn)用藥方案如下。①克霉唑栓：?jiǎn)未斡盟?00 mg，或克霉唑栓100 mg，每晚1次，共7 d。②咪康唑栓400 mg，每晚1次，共3 d；或咪康唑栓200 mg，每晚1次，共7 d。③制霉菌素栓10萬(wàn)U或制霉菌素片50萬(wàn)U，每晚1次，共14 d。④口服用藥可以選擇伊曲康唑200 mg，2次/d，共1 d；或氟康唑150 mg頓服1次。

4.3 重度VVC 首選口服用藥，其次是陰道用藥，癥狀嚴(yán)重者局部可以應(yīng)用低濃度糖皮質(zhì)激素軟膏或唑類霜?jiǎng)??？诜盟幵谥委焼渭冃訴VC方案基礎(chǔ)上，加倍延長(zhǎng)療程；陰道用藥在治療單純性VVC方案基礎(chǔ)上，也加倍延長(zhǎng)療程。

4.4 RVVC 治療原則包括強(qiáng)化治療和鞏固治療，在強(qiáng)化治療達(dá)到真菌學(xué)治愈后，給予鞏固治療半年。強(qiáng)化治療應(yīng)達(dá)到真菌和孢子檢查均陰性；可以在口服或局部用藥方案中任選一種。鞏固治療至今仍無(wú)十分成熟的治療方案，但治療周期是選擇月療還是周療應(yīng)根據(jù)患者有無(wú)發(fā)病規(guī)律而定。所以，對(duì)于每一例RVVC患者都應(yīng)該做真菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以了解其致病原的特殊性，采取針對(duì)性治療。

4.5 妊娠期VVC 可以選擇對(duì)胎兒無(wú)害的唑類藥物(如克霉唑栓)，且以陰道用藥為宜。

4.6 非白色假絲酵母菌引起的VVC 約50%的患者僅有輕微癥狀或無(wú)癥狀，由于治愈該病較為困難，所以，臨床醫(yī)生應(yīng)排除其他導(dǎo)致陰道癥狀的原因。目前，本病尚無(wú)最佳治療方法，一線治療方案為延長(zhǎng)非氟康唑的唑類藥物(口服或局部用藥)治療時(shí)間(7～14 d)。如果復(fù)發(fā)，推薦用600 mg硼酸膠囊陰道用藥，1次/d，共2周。

免疫受損的患者，如伴有病情未控制的糖尿病或接受糖皮質(zhì)激素治療的患者，對(duì)短期治療反應(yīng)較差，應(yīng)積極治療原發(fā)病，且需要延長(zhǎng)(7～14 d)常規(guī)的抗真菌治療時(shí)間。

對(duì)于VVC，在積極治療的同時(shí)，要重視治療后的隨訪。VVC治療結(jié)束后7～14 d和下次月經(jīng)后進(jìn)行隨訪，兩次陰道分泌物真菌學(xué)檢查陰性為治愈。對(duì)RVVC，在治療結(jié)束后7～14 d、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月各隨訪1次。

近年來(lái)，隨著陰道微生態(tài)學(xué)的發(fā)展，對(duì)陰道炎的治療更加規(guī)范和系統(tǒng)，如何提高治療效果，降低VVC的復(fù)發(fā)率，是值得我們探討和努力的方向。VVC的發(fā)病與機(jī)體免疫機(jī)制有關(guān)，因此，免疫療法也越來(lái)越受到關(guān)注。研究顯示，甘露糖結(jié)合凝集素可以增強(qiáng)陰道局部免疫功能，預(yù)防VVC的復(fù)發(fā)；乳酸桿菌在VVC防治中的作用仍存在爭(zhēng)議。

總之，陰道炎的治療目的是有效改善患者臨床癥狀，降低復(fù)發(fā)率。VVC類型繁多，其治療方案應(yīng)遵循個(gè)體化原則，重視疾病的分類診斷，并進(jìn)行分類和個(gè)體化規(guī)范治療，重建陰道微生態(tài)系統(tǒng)，恢復(fù)陰道防御功能。