基于斯金納教學理論的健康教育對PICC置管患者的影響

武月娥，徐希德，陳小燕

（南通大學附屬醫(yī)院，江蘇南通 226001）

隨著人們生活、工作壓力的加大，以及飲食方式的改變，惡性腫瘤發(fā)生率顯著上升［1］。目前對惡性腫瘤患者主要使用手術或放療，手術主要是切除腫瘤病灶部位，而化療具有全身性治療的效果，因此臨床使用率較高［2］。惡性腫瘤患者使用PICC置管可有效降低重復穿刺靜脈給患者造成痛苦，并且能夠有效避免化療藥物對外周靜脈的刺激，減少機體受到的損傷，促進化療順利進行［3］?；熥鳛橐环N持續(xù)治療措施，大部分患者在化療間歇時期會在家休養(yǎng)，但在家期間因為缺少醫(yī)護人員專業(yè)護理照顧，并且患者自身及其家屬的專業(yè)知識認知度較低，所以發(fā)生并發(fā)癥的概率較高［4］。而有效的健康教育能顯著提升患者對疾病及PICC置管的認知度，使患者降低并發(fā)癥發(fā)生概率［5］。斯金納教學理論作為一種新型教學理論，讓學習者遵循小步子原則、及時反饋原則、自定步調(diào)原則、低錯誤率原則和積極反應原則，進而強化學習者學習積極性，提高學習效果。為探究有效健康教育方法，在本研究中對在我科行維護的患者，給予基于斯金納教學理論的健康教育，對比常規(guī)健康教育效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2015年1月—2016年11月于我院行PICC置管維護的腫瘤患者124例，按隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組各62例。對照組中，男30例，女32例；年齡21～73歲，平均年齡（47.7±3.2）歲。疾病類型：腦膠質(zhì)瘤11例，乳腺癌9例，肺癌8例，結(jié)直腸癌15例，胃癌4例，宮頸癌6例，卵巢癌4例，其他5例。觀察組中，男28例，女34例；年齡22～75歲，平均年齡（47.9±3.3）歲。疾病類型：腦膠質(zhì)瘤12例，乳腺癌10例，肺癌9例，結(jié)直腸癌14例，胃癌6例，宮頸癌4例，卵巢癌5例，其他2例。納入標準：通過病理學確診為惡性腫瘤；均自愿接受PICC置管化療；意識清晰；均簽署知情同意書，配合本研究。排除標準：意識模糊；生活不能自理；臨床資料不全；拒絕配合本研究。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對照組行常規(guī)護理，患者PICC置管前后給予口頭講述置管相關知識，對其疑問進行耐心解答，提高患者對PICC置管相關知識的認知度。觀察組采用基于斯金納教學理論的健康教育，健康教育內(nèi)容分為13個模塊。具體護理措施如下：①小步子原則。咨詢高年資惡性腫瘤治療和護理的臨床醫(yī)師及護士長、具有PICC置管工作經(jīng)驗2年以上的護理人員、健康教育及心理學專家，對所有咨詢內(nèi)容進行總結(jié)和整理，再根據(jù)相互間邏輯關系分為各個模塊，且遵循由易到難的原則安排健康教育學習順序，使患者盡可能提升知識掌握度。護理人員根據(jù)編制好的學習模塊對護理人員進行統(tǒng)一培訓，培訓合格后方可對患者實施干預。②低錯誤率原則。護理人員在患者第1次來院門診做PICC維護時對其進行評估，根據(jù)患者學歷、年齡、疾病認知度以及心理狀況評估其受教育需求和接受能力，選擇合適健康教育模塊，制定個性化健康教育計劃表，并根據(jù)健康教育計劃表對患者進行“一對一”式教育。在患者能夠較好掌握所學習的一個模塊后對其學習和掌握知識水平進行評估。若評估效果較好則進入下一個階段的學習；若患者尚未掌握，需返回學習上一模塊的內(nèi)容，直至完全掌握該模塊的相關知識才能夠?qū)W習下一模塊，從而盡可能提升PICC置管相關知識掌握度。護理人員在對患者進行健康教育時，主要運用PPT、圖片和口頭教育等方式，對較為抽象、操作性較強的知識可給予觀看視頻及演示模型的方式，以提升患者理解度。在每個模塊健康教育后需要設置問題，讓患者一一解答，根據(jù)患者解答情況作為是否進入下一階段的依據(jù)。③積極反應和反饋原則。斯金納教學理論的基礎為強化理論，護理人員通過微笑、點頭示意、口頭夸獎等方式給予患者積極肯定，從而促進患者提升對學習知識的積極態(tài)度，提升學習的信心。通過強化學習的知識和技能，使患者不斷鞏固。護理人員主動與患者溝通，掌握患者學習知識狀況，鼓勵患者說出無法理解的知識點或操作技巧，積極反饋，從而避免對學習知識或操作技巧的遺漏。④自定步調(diào)原則。護理人員通過對患者學習效率、知識接受能力及學歷水平狀況，不斷調(diào)整患者學習進度和知識的難易度。對患者在學習知識問答過程中出現(xiàn)較少錯誤的部分提高難度，對出現(xiàn)較多錯誤的部分，適當降低難度，并運用通俗易懂的語言，使患者盡可能理解，從而增加患者學習的積極性，促進提高學習效率。⑤教育方法和時間。各模塊宣教均以信息化形式展開。護理人員建患者微信群，對患者實施健康教育的頻率為1～2次／d，每次教育時間控制在10～20 min間，教育時間為1～2周。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者導管延遲維護情況；②比較兩組患者靜脈炎、靜脈血栓和導管堵塞等并發(fā)癥發(fā)生情況。③比較兩組患者健康行為狀況。護理人員在出院前采用健康行為量表（reported health behavior checklist，RHBC）進行評價，共分為52個條目，主要包括營養(yǎng)、健康責任感、心理健康、人際關系、軀體活動和壓力管理6個方面，賦分1～4分。評分越高，患者的健康行為能力越高。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行分析，兩組患者護理前后健康行為評分采用±s）表示，組間比較用t檢驗；兩組患者置管并發(fā)癥發(fā)生情況、導管延遲維護情況采用例數(shù)、構(gòu)成比表示，組間比較用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者置管并發(fā)癥發(fā)生情況 見表2。

2.2 兩組患者導管延遲維護情況 見表3。

表3 兩組患者導管延遲維護情況

2.3 兩組患者護理前后健康行為評分情況 見表4。

3 討論

3.1 斯金納教學理論在腫瘤PICC置管患者健康教育中的意義 化療是惡性腫瘤患者常用的治療方式，而PICC置管是由外周靜脈置入的中心靜脈導管，其輸液方便，避免了反復穿刺的缺點，因此被廣泛運用于化療中［6］。但使用PICC置管的時間較長，且患者對置管相關知識認知度較低，易發(fā)生導管堵塞、感染等并發(fā)癥，因此需給予患者健康教育，以降低并發(fā)癥發(fā)生率［7］。斯金納教學理論能夠讓學習者明確學習目標，且根據(jù)自身學習能力制定合理的學習計劃，從而提升學習者學習的主動性，提高自學能力［8］。斯金納教學理論內(nèi)需要學習者遵循5個原則，即小步子原則、及時反饋原則、自定步調(diào)原則、低錯誤率原則和積極反應原則，使學習者轉(zhuǎn)變過往被動接受知識的模式，改為主動學習，提升學習興趣，強化學習知識［9］。

3.2 斯金納教學理論對腫瘤PICC置管患者導管維護效果的影響 在本研究中，對在我科行維護的患者給予基于斯金納教學理論的健康教育，結(jié)果顯示，觀察組導管維護情況顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明實施基于斯金納教學理論的健康教育可有效促使患者維護導管。原因主要在于通過實施此健康教育，患者能夠較好地掌握PICC置管相關知識，了解有效維護導管對于病情改善的重要意義，使其居家期間能夠按照醫(yī)護人員的囑咐有效維護導管，提升護理的依從性［10］。

表1 PICC置管患者健康教育模塊表

表2 兩組患者置管并發(fā)癥發(fā)生情況

3.3 斯金納教學理論對腫瘤PICC置管患者并發(fā)癥及健康行為的影響 本研究中，觀察組PICC置管并發(fā)癥發(fā)生情況相比于對照組低，且觀察組健康行為能力顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明基于斯金納教學理論的健康教育可顯著降低惡性腫瘤PICC置管患者并發(fā)癥發(fā)生情況，改善健康行為能力。產(chǎn)生上述結(jié)果的原因可能主要在于，惡性腫瘤患者在家期間正確帶管運動、日常生活以及對導管異常狀況的判斷和處理等是有效預防PICC置管并發(fā)癥發(fā)生率、維持健康行為的關鍵［11-12］。而傳統(tǒng)健康教育中，但大部分腫瘤患者在住院期間雖然已接受醫(yī)護人員對于PICC置管的相關教育，有了一定認知，但所學內(nèi)容并不系統(tǒng)，且患者多為中老年，自身學習能力及接受能力較差，因此對所學知識易遺忘；且常規(guī)教育缺乏針對性和執(zhí)行率，患者在回家后獲得相關知識的意識較弱，所以發(fā)生導管并發(fā)癥的概率較高，維持健康行為的意識較差。而斯金納教學理論可根據(jù)患者自身對知識的掌握能力和需求等，給予患者有目標性、計劃性和系統(tǒng)性的健康教育，注重對患者所學健康知識的考核和強化，為患者實施針對性補償教育［13-14］。在健康教育過程中可有效避免傳統(tǒng)常規(guī)教育中“注重內(nèi)容，輕視形式；注重過程，輕視結(jié)果；注重在院教育，輕視家庭教育”的缺點，對患者實施健康教育時可樹立其規(guī)范化、科學化的健康觀念，促進其建立健康行為，最終有效降低并發(fā)癥發(fā)生情況，改善健康行為［15］。對腫瘤PICC置管患者實施基于斯金納教學理論的健康教育可有效改善導管維護情況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進養(yǎng)成健康行為，值得臨床推廣。

表4 兩組患者護理前后健康行為評分情況 （分，±s）

表4 兩組患者護理前后健康行為評分情況 （分，±s）

人際關系 營養(yǎng) 健康責任感 軀體活動組別 n護理前 護理后觀察組 62 15.18±9.24 29.46±5.09 14.17±4.89 20.25±2.47 13.81±2.54 19.22±7.16 13.84±8.89 24.75±護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后3.11對照組 62 15.25±9.35 19.02±9.45 14.22±5.13 16.26±4.55 13.78±2.46 15.47±4.38 13.81±9.04 15.36±7.75 t值 0.042 7.659 0.056 6.068 0.067 3.518 0.019 8.854 P值 0.967 ＜0.001 0.956 ＜0.001 0.947 0.001 0.985 ＜0.001壓力管理 心理健康 健康行為總分組別 n護理前 護理后觀察組 62 14.62±2.79 29.38±9.25 11.45±2.98 22.76±2護理前 護理后 護理前 護理后.35 73.87±8.27 132.47±3.04對照組 62 14.27±2.84 18.98±6.36 11.02±3.04 14.15±2.62 74.25±8.56 91.46±10.46 t值0.692 7.295 0.795 19.263 0.251 29.645 P值0.490 ＜0.001 0.428 ＜0.001 0.802 ＜0.001